淄博門診統(tǒng)籌協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（參保人員）：姓名：____________________性別：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方為淄博市基本醫(yī)療保險參保人員，根據(jù)淄博市門診統(tǒng)籌相關(guān)政策規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，就乙方在甲方門診就醫(yī)享受門診統(tǒng)籌待遇事宜達成如下協(xié)議：一、合同雙方身份1.甲方：作為具有合法資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)，具備提供門診醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)能力和條件，能夠按照國家及地方相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)療規(guī)范和醫(yī)保政策為乙方提供門診診療服務(wù)。2.乙方：系淄博市基本醫(yī)療保險參保人員，依法享有門診統(tǒng)籌待遇，按照規(guī)定繳納了醫(yī)療保險費用，有權(quán)在符合條件的醫(yī)療機構(gòu)享受相應(yīng)的門診醫(yī)療服務(wù)。二、標的物或服務(wù)具體描述1.服務(wù)內(nèi)容甲方為乙方提供符合國家醫(yī)療規(guī)范和醫(yī)保政策要求的門診診療服務(wù)，包括但不限于疾病診斷、治療、檢查、檢驗、藥品配備等。甲方應(yīng)根據(jù)乙方的病情，合理安排診療項目，遵循因病施治、合理檢查、合理用藥的原則，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。2.門診統(tǒng)籌范圍乙方在甲方門診就醫(yī)時，其符合淄博市門診統(tǒng)籌支付范圍的醫(yī)療費用，按照規(guī)定由門診統(tǒng)籌基金按比例支付。門診統(tǒng)籌支付范圍包括基本醫(yī)療保險藥品目錄中的甲類藥品、乙類藥品（個人先自付一定比例后再按規(guī)定報銷）、診療項目目錄中的部分項目以及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍中的部分設(shè)施費用等。具體支付范圍以淄博市醫(yī)保部門規(guī)定為準。三、權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利按照國家及地方相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)療規(guī)范和醫(yī)保政策，向乙方收取合理的門診醫(yī)療費用。對乙方的就醫(yī)情況進行記錄和管理，有權(quán)要求乙方如實提供個人基本信息及病情等相關(guān)資料。在乙方就醫(yī)過程中，根據(jù)病情需要，合理安排檢查、檢驗、治療等醫(yī)療服務(wù)項目。有權(quán)拒絕乙方提出的不合理醫(yī)療服務(wù)要求。2.義務(wù)嚴格遵守國家及地方關(guān)于基本醫(yī)療保險的法律法規(guī)、政策規(guī)定以及醫(yī)療服務(wù)規(guī)范，為乙方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的門診醫(yī)療服務(wù)。設(shè)立專門的醫(yī)保管理部門或配備專人負責醫(yī)保工作，及時準確地向醫(yī)保部門傳送乙方的就醫(yī)信息及費用結(jié)算數(shù)據(jù)。對乙方的門診醫(yī)療費用進行單獨核算，確保醫(yī)保報銷費用計算準確，并按照規(guī)定為乙方辦理醫(yī)保報銷手續(xù)。向乙方宣傳醫(yī)保政策，告知乙方門診統(tǒng)籌的相關(guān)規(guī)定、報銷流程及注意事項。配合醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查工作，提供必要的資料和信息，接受醫(yī)保部門的管理和指導(dǎo)。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利在甲方門診就醫(yī)時，按照規(guī)定享受門診統(tǒng)籌待遇，要求甲方提供符合醫(yī)保政策的醫(yī)療服務(wù)。對甲方的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進行監(jiān)督，有權(quán)對不合理的醫(yī)療行為提出異議。了解自己的門診就醫(yī)費用明細及醫(yī)保報銷情況。2.義務(wù)持本人有效身份證件及醫(yī)保卡就醫(yī)，如實向甲方告知個人基本信息、病情及既往病史等相關(guān)情況。遵守甲方的就醫(yī)秩序和規(guī)章制度，按照醫(yī)囑接受治療和檢查，按時足額支付應(yīng)由個人承擔的醫(yī)療費用。不得將本人醫(yī)保卡轉(zhuǎn)借他人使用，不得利用醫(yī)保欺詐手段騙取醫(yī)保基金。配合甲方做好醫(yī)保報銷相關(guān)工作，提供必要的資料和信息。四、費用結(jié)算與支付1.費用結(jié)算方式甲方應(yīng)按照醫(yī)保部門規(guī)定的結(jié)算周期，定期與醫(yī)保部門進行門診統(tǒng)籌費用結(jié)算。乙方在甲方門診就醫(yī)發(fā)生的符合門診統(tǒng)籌支付范圍的醫(yī)療費用，由甲方先行墊付，再與醫(yī)保部門結(jié)算。2.支付比例與限額門診統(tǒng)籌基金支付比例按照淄博市醫(yī)保部門規(guī)定執(zhí)行。在一個自然年度內(nèi)，門診統(tǒng)籌基金累計支付限額為[具體金額]元。乙方個人應(yīng)承擔的醫(yī)療費用，由乙方在就醫(yī)時直接向甲方支付。乙方個人承擔的比例按照醫(yī)保政策規(guī)定執(zhí)行，包括乙類藥品及診療項目個人先自付部分等。3.費用報銷流程乙方就醫(yī)時，甲方應(yīng)在收費處或醫(yī)保結(jié)算窗口為乙方辦理醫(yī)保報銷手續(xù)。甲方應(yīng)認真審核乙方的就醫(yī)信息及費用明細，確保醫(yī)保報銷費用計算準確。甲方將乙方的門診醫(yī)療費用明細及醫(yī)保報銷情況告知乙方，并為乙方提供費用結(jié)算清單。醫(yī)保部門按照規(guī)定將門診統(tǒng)籌報銷費用撥付至甲方賬戶后，甲方應(yīng)及時與乙方結(jié)算醫(yī)保報銷費用與個人自付費用的差額。五、違約責任1.甲方違約責任若甲方違反國家及地方醫(yī)保政策規(guī)定，導(dǎo)致乙方無法正常享受門診統(tǒng)籌待遇或醫(yī)保報銷費用計算錯誤的，甲方應(yīng)承擔相應(yīng)責任，負責糾正錯誤，并按照醫(yī)保政策規(guī)定重新計算乙方的醫(yī)保報銷費用。如甲方因故意或重大過失，造成乙方醫(yī)保信息泄露或其他損害乙方權(quán)益的行為，甲方應(yīng)依法承擔賠償責任。若甲方不配合醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查工作，或提供虛假資料、信息的，醫(yī)保部門有權(quán)按照相關(guān)規(guī)定對甲方進行處罰，由此給乙方及醫(yī)保基金造成損失的，甲方應(yīng)承擔賠償責任。2.乙方違約責任乙方若將本人醫(yī)保卡轉(zhuǎn)借他人使用，或利用醫(yī)保欺詐手段騙取醫(yī)保基金的，甲方應(yīng)及時向醫(yī)保部門報告。醫(yī)保部門將按照相關(guān)法律法規(guī)對乙方進行處罰，追回騙取的醫(yī)保基金，并視情節(jié)輕重暫停乙方的醫(yī)保待遇。乙方應(yīng)承擔由此給甲方及醫(yī)保基金造成的全部損失。乙方若未如實告知個人基本信息、病情及既往病史等相關(guān)情況，導(dǎo)致甲方誤診誤治或醫(yī)保報銷出現(xiàn)問題的，乙方應(yīng)承擔相應(yīng)的責任，自行承擔由此產(chǎn)生的醫(yī)療費用及其他損失。六、爭議解決1.本協(xié)議履行過程中如發(fā)生爭議，甲乙雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。2.在爭議解決期間，除涉及爭議的部分外，雙方應(yīng)繼續(xù)履行本協(xié)議其他無爭議的條款。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至[具體日期]。協(xié)議期滿后，雙方如無異議，則自動延續(xù)[延續(xù)期限]。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，按照國家及地方相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)保政策規(guī)定執(zhí)行。