根尖囊腫手術協議書?甲方（患者或其法定代理人）：姓名：__________________性別：______年齡：______身份證號碼：______________________地址：______________________聯系電話：______________________乙方（醫療機構）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：______________________聯系電話：______________________鑒于甲方患有根尖囊腫，需要進行手術治療，乙方具備提供該手術的醫療資質和專業能力，雙方經友好協商，依據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定，就甲方接受乙方的根尖囊腫手術事宜達成如下協議：一、手術名稱及內容1.手術名稱：根尖囊腫摘除術2.手術內容：乙方通過專業的醫療技術和設備，對甲方根尖部位的囊腫進行切除，以達到治療疾病、緩解癥狀、恢復口腔正常生理功能的目的。手術過程中，乙方將采取必要的措施確保手術的安全和順利進行，包括但不限于對手術區域進行消毒、麻醉，準確切除囊腫組織，并對創口進行妥善處理等。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權了解手術的詳細情況，包括手術的必要性、風險、預期效果、替代治療方案等，乙方應向甲方提供充分的信息并進行必要的解釋說明。有權選擇是否接受手術以及決定手術的時間、方式等，但需在充分了解相關信息的基礎上做出理性決策。在手術過程中，若因乙方的過錯導致甲方人身受到損害，甲方有權依法要求乙方承擔相應的賠償責任。2.義務向乙方如實告知自己的健康狀況、過敏史、家族病史等與手術相關的重要信息，如因故意隱瞞或不實告知導致手術出現不良后果，甲方應自行承擔相應責任。按照乙方的要求進行術前檢查，包括但不限于血液檢查、影像學檢查等，確保身體狀況符合手術條件。若甲方拒絕進行必要的檢查或檢查結果顯示不適合手術，乙方有權拒絕為甲方實施手術。按照約定支付手術費用及相關醫療費用。積極配合乙方的治療和護理工作，遵守醫院的規章制度，如按時服藥、定期復查等。在手術同意書上簽字，表明已充分了解手術的相關情況并自愿接受手術。（二）乙方權利與義務1.權利有權要求甲方如實提供與手術相關的信息，并對甲方的病情進行診斷和評估，以確定是否適合進行手術以及制定合理的手術方案。有權按照國家規定的收費標準收取手術費用及相關醫療費用。在手術過程中，若因甲方的原因導致手術出現意外情況或不良后果，乙方有權根據實際情況采取必要的救治措施，并要求甲方承擔相應的責任。2.義務具備實施根尖囊腫手術所需的合法資質和專業技術人員，確保手術在安全、有效的前提下進行。向甲方詳細說明手術的相關情況，包括手術的必要性、風險、預期效果、替代治療方案等，確保甲方在充分知情的情況下做出決策。制定詳細的手術方案，并在手術前告知甲方，征求甲方的意見。手術方案應根據甲方的具體病情和身體狀況進行個性化設計，以提高手術的成功率和安全性。安排經驗豐富、技術熟練的醫護人員組成手術團隊，嚴格遵守醫療規范和操作規程，確保手術的質量和安全。在手術過程中，密切關注甲方的生命體征和病情變化，及時采取有效的治療措施。對手術所需的醫療器械、設備等進行嚴格的消毒和質量檢測，確保其安全可靠。術后為甲方提供必要的護理和康復指導，告知甲方注意事項，如飲食、口腔衛生等，促進甲方的術后恢復。妥善保管甲方的病歷資料等醫療信息，不得泄露甲方的隱私。三、手術費用及支付方式1.手術費用：本次根尖囊腫手術的總費用為人民幣______元（大寫：______元整）。該費用包括手術費、麻醉費、藥品費、檢查費、治療費、護理費、住院費等與手術相關的一切費用，但不包括可能出現的特殊情況或并發癥的額外費用。2.支付方式：甲方應在簽署本協議后的______個工作日內，向乙方支付手術費用的______%作為預付款，即人民幣______元（大寫：______元整）；在手術前______個工作日內，支付剩余的手術費用，即人民幣______元（大寫：______元整）。乙方在收到甲方支付的費用后，應向甲方出具合法有效的收費憑證。四、手術風險及并發癥1.手術風險任何手術都存在一定的風險，根尖囊腫手術也不例外。盡管乙方將盡最大努力確保手術的安全和成功，但仍可能出現以下風險：麻醉風險：包括麻醉藥物過敏、呼吸抑制、心跳驟停等，嚴重時可能危及生命。出血風險：手術過程中可能出現出血情況，若出血較多，可能需要進行輸血或再次手術止血。感染風險：術后創口可能發生感染，導致局部紅腫、疼痛、發熱等癥狀，嚴重時可能引發全身感染。損傷周圍組織風險：手術可能會損傷周圍的神經、血管、牙齒等組織，導致相應的功能障礙，如面部麻木、牙齒松動等。囊腫復發風險：盡管手術切除了囊腫，但仍有一定的復發可能性。2.并發癥：除上述手術風險外，還可能出現以下并發癥：干槽癥：表現為拔牙創口疼痛、口臭、牙槽窩空虛等，需要進行相應的治療。下唇麻木：因手術損傷下牙槽神經導致，可能為暫時性或永久性麻木。上頜竇穿孔：若囊腫與上頜竇關系密切，手術中可能導致上頜竇穿孔，引起上頜竇炎等并發癥。乙方在手術前已向甲方詳細說明上述手術風險及并發癥，甲方對此表示充分理解，并愿意承擔相應的風險。五、違約責任1.若甲方未按照本協議約定支付手術費用，每逾期一日，應按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過______日的，乙方有權暫停手術，并要求甲方支付已發生的費用及違約金。若甲方在乙方暫停手術______日后仍未支付相關費用，乙方有權解除本協議，并要求甲方賠償因此給乙方造成的損失。2.若乙方未按照本協議約定履行義務，如未按照醫療規范進行手術、未妥善保管甲方的病歷資料等，導致甲方人身受到損害或其他損失的，乙方應承擔相應的賠償責任。賠償范圍包括但不限于醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、殘疾賠償金（若造成殘疾）、死亡賠償金（若導致死亡）等。乙方應按照法律法規的規定和本協議的約定，及時、足額地向甲方支付賠償金。3.若因不可抗力等不可預見、不可避免、不可克服的原因導致一方無法履行本協議的，該方不承擔違約責任，但應及時通知對方，并提供相關證明文件。在不可抗力事件影響消除后，雙方應協商決定是否繼續履行本協議或采取其他補救措施。六、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協議過程中若發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜，雙方可另行協商并簽訂補充協議，補充協議與本協議具有同等法律效力。補充協議內容與本協議不一致