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文檔簡介
煤礦受傷出院協議書?甲方(煤礦方):名稱:[煤礦全稱]法定代表人:[法人姓名]地址:[煤礦地址]聯系方式:[聯系電話]乙方(受傷職工):姓名:[職工姓名]性別:[職工性別]身份證號:[身份證號碼]地址:[職工住址]聯系方式:[聯系電話]鑒于乙方在甲方煤礦工作期間受傷,現乙方已治療出院,雙方就乙方受傷后的相關事宜,經友好協商,依據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定,達成如下協議:一、受傷情況及治療經過乙方于[受傷日期]在甲方煤礦[具體工作地點]因[具體受傷原因]受傷,受傷后被立即送往[醫院名稱]進行救治,經診斷為[具體傷情診斷]。乙方在醫院接受了[具體治療方式及過程]等治療,于[出院日期]出院。二、雙方權利與義務(一)甲方權利與義務1.權利有權了解乙方的治療情況及恢復狀況。對乙方提供的與受傷及賠償相關的資料進行核實。2.義務承擔乙方因本次受傷在合理范圍內的醫療費用,包括但不限于掛號費、檢查費、治療費、藥費、住院費等。具體醫療費用以醫院出具的正規票據為準,經雙方共同核實確認后,甲方應按照本協議約定及時支付。按照國家法律法規及相關政策規定,給予乙方相應的工傷待遇。協助乙方辦理工傷認定、勞動能力鑒定等相關手續,提供必要的證明材料和信息支持。(二)乙方權利與義務1.權利有權要求甲方按照法律法規及本協議約定支付相關費用和給予工傷待遇。有權要求甲方協助辦理工傷認定、勞動能力鑒定等手續。2.義務向甲方如實陳述受傷經過及治療情況,提供真實有效的相關資料,如病歷、診斷證明、費用清單、檢查報告等。積極配合甲方辦理工傷認定、勞動能力鑒定等手續,按照要求提供相關信息和參加鑒定。在治療期間及康復階段,遵循醫生的建議,積極配合治療和康復訓練,爭取早日康復。三、賠償項目及金額(一)醫療費用甲方已支付乙方在[醫院名稱]治療期間的醫療費用共計人民幣[X]元(大寫:[大寫金額])。經雙方核對醫院票據及費用清單,確認該費用為乙方本次受傷治療的合理支出。(二)停工留薪期工資根據乙方的傷情及相關規定,乙方的停工留薪期為自受傷之日起[X]個月。甲方按照乙方受傷前月平均工資[X]元/月的標準,支付乙方停工留薪期工資共計人民幣[X]元(大寫:[大寫金額])。此款項甲方應在本協議簽訂后的[X]個工作日內一次性支付給乙方。(三)一次性傷殘補助金經勞動能力鑒定,乙方的傷殘等級為[X]級。按照國家工傷保險待遇標準,甲方應支付乙方一次性傷殘補助金,計算方式為乙方受傷前月平均工資[X]元/月×[X]個月=人民幣[X]元(大寫:[大寫金額])。甲方應在收到勞動能力鑒定結論后的[X]個工作日內將該款項支付給乙方。(四)一次性工傷醫療補助金和一次性傷殘就業補助金鑒于乙方與甲方解除勞動關系,根據當地工傷保險政策及相關規定,甲方應支付乙方一次性工傷醫療補助金人民幣[X]元(大寫:[大寫金額])和一次性傷殘就業補助金人民幣[X]元(大寫:[大寫金額])。上述款項甲方應在雙方勞動關系解除后的[X]個工作日內一次性支付給乙方。(五)其他費用1.住院伙食補助費:按照乙方住院天數[X]天,每天[X]元的標準計算,共計人民幣[X]元(大寫:[大寫金額]),甲方已支付完畢。2.護理費:乙方住院期間,甲方安排專人護理,護理費共計人民幣[X]元(大寫:[大寫金額]),甲方已支付完畢。3.交通費:乙方因就醫及辦理工傷相關手續產生的交通費用,經雙方核實票據后,共計人民幣[X]元(大寫:[大寫金額]),甲方已支付完畢。綜上所述,甲方應向乙方支付的各項賠償費用總計人民幣[X]元(大寫:[大寫金額])。扣除甲方已支付的醫療費用[X]元、停工留薪期工資[X]元、住院伙食補助費[X]元、護理費[X]元、交通費[X]元后,甲方還需向乙方支付人民幣[X]元(大寫:[大寫金額])。四、支付方式甲方應將上述需支付的款項通過銀行轉賬方式支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定的銀行賬戶信息如下:開戶銀行:[開戶銀行名稱]賬戶名稱:[賬戶所有人姓名]賬號:[銀行賬號]五、違約責任(一)甲方違約責任1.若甲方未按照本協議約定的時間和金額支付乙方賠償款項,每逾期一日,應按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的,乙方有權解除本協議,并要求甲方一次性支付全部賠償款項及違約金,同時甲方還應承擔乙方因主張權利而產生的合理費用,如律師費、訴訟費等。2.若甲方違反本協議約定的其他義務,導致乙方權益受損的,甲方應承擔相應的賠償責任。(二)乙方違約責任1.若乙方提供虛假資料或隱瞞真實情況,導致甲方無法正常辦理工傷認定、勞動能力鑒定等手續或影響甲方按照法律法規及本協議約定支付相關費用的,乙方應返還甲方已支付的全部款項,并承擔由此給甲方造成的一切損失。2.若乙方違反本協議約定的其他義務,導致甲方權益受損的,乙方應承擔相應的賠償責任。六、協議的變更與解除1.本協議的任何變更或補充需經雙方協商一致,并簽訂書面協議。變更或補充協議作為本協議的組成部分,與本協議具有同等法律效力。2.在履行本協議過程中,若出現法律法規規定的不可抗力或其他不可預見、不可避免的情形,導致本協議無法繼續履行或部分無法履行的,雙方應協商解決。協商不成的,可根據相關法律法規的規定解除本協議,雙方互不承擔違約責任。3.若乙方在領取甲方支付的全部賠償款項后,發現存在本協議約定之外的與本次受傷相關的后續治療費用或其他損失,乙方應在發現后的[X]日內向甲方書面通知。甲方應根據實際情況,在合理范圍內給予乙方適當補償,但乙方不得再就本協議已約定的賠償項目及金額向甲方主張權利。七、爭議解決本協議履行過程中如發生爭議,雙方應首先友好協商解決;協商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效。本協議一式兩份,甲乙雙方各
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