中東呼吸綜合征病例診療方案（2013年第1版）

中東呼吸綜合征病例診療方案一、前言

2012年9月首次報告了2例臨床表現類似于SARS的新型冠狀病毒感染病例，此后中東、歐洲相繼報告了多例該病病例。2013年5月23日，世界衛生組織將這種新型冠狀病毒感染疾病命名為“中東呼吸綜合征”(MiddleEastRespiratorySyndrome，MERS)。截至2013年8月23日，全球共有8個國家累計報告中東呼吸綜合征實驗室確診病例94例，死亡46例，病死率高。尤其是2013年4月以來，疫情發展較快，新報告病例77例，部分國家出現聚集性疫情和醫務人員感染。根據目前已知的病毒學、臨床和流行病學資料，中東呼吸綜合征冠狀病毒已具備有限的人傳人能力，但無證據表明該病毒具有持續傳播的能力。中東呼吸綜合征病例診療方案一、前言根據WHO通報的MERS病例定義，結合已知的流行病學特征，對2012年第1版診療方案進行了修訂。中東呼吸綜合征病例診療方案二、病原學

中東呼吸綜合征冠狀病毒屬于冠狀病毒科,β類冠狀病毒的2c亞群，是一種具有包膜、基因組為線性非節段單股正鏈的RNA病毒。病毒粒子呈球形，直徑為120-160nm。基因組全長約30kb。從基因組序列分析，該病毒bat-CoV-HKU4和bat-CoV-HKU5的親緣關系比較接近，基因組相似性均為70.1%。中東呼吸綜合征病例診療方案二、病原學MERS-CoV與SARS基因組相似性為54.9%。中東呼吸綜合征冠狀病毒受體同SARS完全不同，SARS冠狀病毒受體為血管緊張素轉換酶2（angiotensin-convertingenzyme2，ACE2）,表達該受體的細胞主要位于人的肺部組織，而人的上呼吸道組織很少分布。中東呼吸綜合征冠狀病毒受體為二肽基肽酶4（Dipeptidylpeptidase4，DPP4,也稱為CD26），該受體與ACE2類似，主要分布于人深部呼吸道組織，可以部分解釋中東呼吸綜合征冠狀病毒臨床癥狀嚴重性。中東呼吸綜合征病例診療方案二、病原學該受體分布的宿主范圍很廣，而且中東呼吸綜合征冠狀病毒可以在多種不同宿主細胞中有效復制，包括蝙蝠、豬和人源細胞，提示該病毒的宿主范圍可能比較復雜。蝙蝠是多種冠狀病毒的自然宿主，不排除蝙蝠是中東呼吸綜合征冠狀病毒的自然宿主，但尚沒有直接證據。中東呼吸綜合征病例診療方案二、病原學由于該病毒被發現時間較短，其病原學特征尚不完全清楚，病毒結構、性狀、生物學和分子生物學特征還有待于進一步的研究。中東呼吸綜合征病例診療方案三、流行病學

根據目前已知的流行病學資料，傳染源仍然不明。已經報告的94例病例中，存在家庭聚集現象和醫院感染病例報告，表明已出現有限的人間傳播。中東呼吸綜合征病例診療方案三、流行病學截至目前，沙特、英國、意大利、約旦、法國、卡塔爾、突尼斯和阿聯酋8個國家已有病例報告，主要集中在中東地區，且近期病例不斷增加。由于我國與中東地區存在商務、宗教交流、旅游等一定規模人員往來，存在疫情輸入風險。盡管輸入性疫情引發我國境內大范圍播散的風險較低，但仍應當密切監測來自疫情發生地的輸入性病例。中東呼吸綜合征病例診療方案四、發病機制和病理

MERS的發病機制可能與SARS有相似之處，可發生急性呼吸窘迫綜合征和急性腎功能衰竭等多器官功能衰竭。冠狀病毒入侵首先通過表面的S蛋白和（或）HE蛋白與宿主細胞的表面受體相結合。第一群冠狀病毒（HCoV-229E）能特異地與人類氨肽酶N(aminopeptidase)結合。第二群冠狀病毒（如HCoV-NL63和SARS-CoV）與ACE2結合，還可同時與9-O-乙酰神經氨酸分子結合。中東呼吸綜合征病例診療方案四、發病機制和病理

中東呼吸綜合征冠狀病毒的受體則為DPP4。SARS冠狀病毒感染后，在多種細胞因子和化學趨化因子介導下的一系列級聯反應觸發了“細胞因子風暴”。從目前中東呼吸綜合征病例的發展進程來看，也可能存在類似的級聯反應。其詳細機制仍有待于在臨床實踐和基礎研究中進一步闡明。中東呼吸綜合征病例診療方案五、臨床表現和實驗室檢查

（一）臨床表現。1.潛伏期：據WHO報道，該病的潛伏期為7-14天。2.臨床表現：以急性呼吸道感染為主要表現。起病急，高熱，體溫可達39-40℃，可伴有畏寒、寒戰，咳嗽、胸痛、頭痛、全身肌肉關節酸痛、乏力、食欲減退等癥狀。在肺炎基礎上，臨床病變進展迅速，很快發展為呼吸衰竭、ARDS或多器官功能衰竭（MODS）,特別是腎功能衰竭，甚至危及生命。少數病例病情相對較輕。個別病例（如免疫缺陷病例）可能有腹瀉等非典型臨床表現。中東呼吸綜合征病例診療方案五、臨床表現和實驗室檢查（二）影像學表現。發生肺炎者影像學檢查可見肺內片狀影像，合并ARDS者片狀影像廣泛，進展迅速。中東呼吸綜合征病例診療方案五、臨床表現和實驗室檢查（三）實驗室檢查。1.一般實驗室檢查。（1）外周血常規：白細胞總數一般不高。（2）血生化檢查：部分患者肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶、乳酸脫氫酶、肌酐等升高。中東呼吸綜合征病例診療方案五、臨床表現和實驗室檢查2.病原學相關檢查。主要包括病毒分離、病毒核酸檢測。病毒分離為實驗室檢測的“金標準”；病毒核酸檢測可以用于早期診斷。建議在新冠狀病毒發病早期，留取多種標本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰或肺組織，以及血液和糞便）進行檢測，其中以下呼吸道標本陽性檢出率更高。中東呼吸綜合征病例診療方案五、臨床表現和實驗室檢查（1）病毒核酸檢測：以RT-PCR（最好采用real-timeRT-PCR）法檢測呼吸道標本中的新冠狀病毒核酸。病毒核酸檢測的特異性和敏感性最好，且能快速區分病毒類型和亞型，一般能在4-6小時內獲得結果。（2）病毒分離培養：可從呼吸道標本中分離出中東呼吸綜合征冠狀病毒,但一般呼吸道冠狀病毒在細胞中分離培養較為困難，而且需要在指定級別（三級）的生物安全實驗室進行。中東呼吸綜合征病例診療方案六、臨床診斷

（一）疑似病例?；颊叻吓R床表現和流行病學史，但尚無實驗室確認依據。1.臨床表現：難以用其他病原感染解釋的急性呼吸道感染：體溫≥38°C、咳嗽，有胸部影像學改變等。2.流行病學史：發病前14天內在中東呼吸綜合征病例報告或流行地區旅游或居??；或與疑似/臨床診斷/確診病例有密切接觸史。中東呼吸綜合征病例診療方案六、臨床診斷（二）臨床診斷病例。1．滿足疑似病例標準，僅有實驗室陽性篩查結果（如僅呈單靶標PCR或單份血清抗體陽性）的患者。2．滿足疑似病例標準，因僅有單份采集或處理不當的標本而導致實驗室檢測結果陰性或無法判斷結果的患者。中東呼吸綜合征病例診療方案六、臨床診斷（三）確診病例。目前，具備下述4項之一者可確診為中東呼吸綜合征實驗室確診病例：

1.至少雙靶標PCR檢測陽性。2.單個靶標PCR陽性產物，經基因測序確認。3.從呼吸道標本中分離出中東呼吸綜合征冠狀病毒。4.恢復期血清中東呼吸綜合征冠狀病毒抗體較急性期血清抗體水平呈4倍以上升高。中東呼吸綜合征病例診療方案七、鑒別診斷

主要與流感病毒、SARS冠狀病毒等其他病毒和細菌等所致的肺炎進行鑒別。中東呼吸綜合征病例診療方案八、治療

（一）基本原則。1.根據病情嚴重程度評估確定治療場所：疑似和確診病例應住院治療；如果病情進展迅速，則應盡早入ICU治療。同時，實施有效的隔離和防護措施，有條件者應收入負壓隔離病房救治。中東呼吸綜合征病例診療方案八、治療2.一般治療與密切監測。（1）臥床休息，維持水、電解質平衡，密切監測病情變化。（2）定期復查血常規、尿常規、血生化及胸部影像。（3）根據血氧飽和度的變化，及時給予有效氧療措施，包括鼻導管、面罩給氧，必要時應進行無創或有創通氣等措施。中東呼吸綜合征病例診療方案八、治療3.抗病毒治療：目前尚無明確有效的抗中東呼吸綜合征冠狀病毒藥物。體外試驗表明，干擾素-α具有一定抗病毒作用。

4.抗菌藥物治療：避免盲目或不恰當使用抗菌藥物。僅在繼發細菌感染時應用。中東呼吸綜合征病例診療方案八、治療5.中醫中藥治療：依據中醫學“外感熱病、風溫肺熱病”等病證辨證論治規律進行：（1）外邪閉肺證。主癥：突然高熱，惡寒或寒戰，頭身疼痛，咳嗽，喘促，痰白等。治法：解表宣肺，止咳平喘。推薦方劑：柴葛解肌湯合麻杏石甘湯。常用藥物柴胡、葛根、赤芍、炙麻黃、杏仁、生石膏、生甘草等。中東呼吸綜合征病例診療方案八、治療（2）痰熱壅肺證。主癥：高熱，咳嗽，喘悶，黃痰，腹脹便秘等。治法：清熱化痰，宣肺通腑。推薦方劑：麻杏甘石湯合桃仁承氣湯。常用藥物麻黃、生石膏、杏仁、桃仁、桂枝、全瓜蔞、生大黃、桑白皮等。（3）正虛邪陷。主癥：高熱或突然汗出伴喘促加重，或咳吐血痰，或伴見神昏，四末不溫，少尿或尿閉等。治法：扶正固脫，解毒開竅。推薦方劑：生脈散合參附湯加服安宮牛黃丸。常用藥物：人參、制附片、麥冬、五味子、山萸肉、安宮牛黃丸等。中東呼吸綜合征病例診療方案八、治療（4）正傷邪戀證。主癥：恢復期低熱，咳嗽，乏力倦怠等。治法：扶正祛邪。推薦方劑：補中益氣湯加減。常用藥物黨參、黃芪、當歸、陳皮、麥冬、五味子等。中東呼吸綜合征病例診療方案八、治療