人工胃腸支持人工胃腸支持一.相關(guān)名詞及概念全胃腸外營養(yǎng)（TPNtotalparenteralnutrition）由美國Dudrick和Wilmore在1967年提出，也稱全靜脈營養(yǎng)（TEN）其他：要素飲食、化學(xué)精確飲食、人工胃腸等。通過消化道以外的途徑為病人提供全面、充足的熱量及各種營養(yǎng)物質(zhì)，以達(dá)到預(yù)防或糾正熱量—蛋白質(zhì)缺乏所致營養(yǎng)不良的目的，同時增強(qiáng)病人對嚴(yán)重創(chuàng)傷的耐受力，促進(jìn)康復(fù)。人工胃腸支持二.適應(yīng)癥

凡需要維持或加強(qiáng)營養(yǎng)支持而不能從胃腸道攝入或攝入不足的病人都視為人工胃腸支持的適應(yīng)癥。人工胃腸支持1.療效顯著的適應(yīng)癥胃腸道功能障礙：短腸綜合癥、小腸疾患、放射性腸炎、嚴(yán)重腹瀉等。大劑量放、化療或接受骨髓移植病人（嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)）。中重度急性胰腺炎。嚴(yán)重營養(yǎng)不良伴胃腸功能障礙。人工胃腸支持2.可能有效大的手術(shù)創(chuàng)傷及復(fù)合性外傷中度應(yīng)急腸瘺腸道炎性疾病妊娠劇吐或神經(jīng)性厭食人工胃腸支持3.無肯定效果短期應(yīng)急不可治愈疾病狀態(tài)人工胃腸支持4.不適用消化道功能正常且可充分利用短期（＜5天）胃腸功能恢復(fù)并發(fā)癥危險性大于益處人工胃腸支持三.每日所需熱量的計算一種方法是根據(jù)較經(jīng)典的Harris-Benedict公式計算基礎(chǔ)能量消耗（basalenergyexpenditure，BEE）值，又稱基礎(chǔ)代謝率（basalmetabolicrate，BMR），所得為千卡，乘以4.18，可換算為千焦耳（kJ）。

男：BEE=66+5H+13.8W-6.8A女：BEE=655+1.9H+9.6W-4.7A

式中H為身高（cm），W為體重（kg），A為年齡（歲）

人工胃腸支持按HB公式計算所得BEE是指人體處于安靜狀態(tài)，不受活動、環(huán)境溫度、食物及精神等因素影響時的能量代謝率，與臨床不同狀態(tài)下病人的能量代謝消耗值相差極大。如：在長期禁食狀態(tài)下能量消耗將減少10%~15%，而當(dāng)存在發(fā)熱、應(yīng)激、活動等因素時，能量消耗將增加，稱之為實際能量消耗（actualenergyexpenditure，AEE）。

人工胃腸支持實際能量消耗的計算：AEE=BMR×AF×IF×TF

AF（activityfactor）為活動因素：完全臥床時為1.1，臥床+活動為1.2，正常活動為1.3。IF（injuryfactor）為手術(shù)創(chuàng)傷、感染因素：根據(jù)手術(shù)創(chuàng)傷和感染程度不同，系數(shù)各異，如中等手術(shù)為1.1，敗血癥為1.3，腹膜炎為1.4等。TF（thermalfactor）為發(fā)熱因素：在以正常體溫系數(shù)為1.0的基礎(chǔ)上，體溫每升高1℃，系數(shù)增加0.1。

人工胃腸支持每日所需能量的粗略估算：基礎(chǔ)代謝：20kcal/kg（84kJ/kg）安靜基礎(chǔ)值：25～30kcal/kg（105～126kJ/kg）輕活動：30～40kcal/kg（126～168kJ/kg）發(fā)熱或中等活動：35～45kcal/kg（146～188kJ/kg）人工胃腸支持四.營養(yǎng)液的組成及配制葡萄糖：占總熱量的50%±氨基酸：氮源（合成蛋白質(zhì)）1～1.5g/Kg脂肪：①熱量②必需脂肪酸0.5～1g/Kg（＜3g/Kg）電解質(zhì)：Na40～120mM，K60～100mM，Ca4～5mM，Mg2～4mM，P10～22mM維生素和微量元素水：尿≥800ml，不顯失水600ml，糞100ml人工胃腸支持五.幾種特殊情況1.重癥急性胰腺炎時糖和脂肪乳劑的應(yīng)用問題：部分重癥胰腺炎病人因胰腺組織的大量壞死和嚴(yán)重應(yīng)激，出現(xiàn)高糖血癥而難以耐受以葡萄糖為主的糖類；相反，若給予木糖醇等替代，則可能因大量木糖醇自尿中排出，而尿糖檢測為陰性時，往往忽略因此導(dǎo)致的滲透性利尿，并發(fā)水電解質(zhì)代謝紊亂。

人工胃腸支持因此對大多數(shù)急性胰腺炎病人而言，葡萄糖仍是最安全、可靠、首選的糖類，僅是個體供給量的差別。

葡萄糖的每天供給量以控制在4~5g/kg為宜。胰島功能或肺功能受損嚴(yán)重者，應(yīng)適當(dāng)減少葡萄糖供給量，不足部分的非蛋白質(zhì)能量可由脂肪補(bǔ)充。

人工胃腸支持胰腺炎并不是脂肪乳的禁忌癥，但當(dāng)高脂血癥成為急性胰腺炎的發(fā)病原因時，則須慎用脂肪乳劑，必須用時最好先少量應(yīng)用，并監(jiān)測血三酰甘油水平，若無影響，方可常規(guī)應(yīng)用。一般在輸注脂肪乳劑期間，若能維持血三酰甘油水平<4g/L或兩次輸注間歇期<2g/L時較為安全。合并嚴(yán)重感染或肝臟受損時宜選用由中長鏈脂肪酸各50%組成的脂肪乳劑。血脂偏高或廓清較慢者，可隔日應(yīng)用脂肪乳劑。

人工胃腸支持2.嚴(yán)重肝損害和黃疸時營養(yǎng)液的配制：一系列研究證明含有中/長鏈脂肪酸的較長期TPN對肝臟并不造成明顯損害，合理糖脂比和熱氮比的TPN不加重阻黃動物的肝臟損害。應(yīng)用中/長鏈脂肪酸混和的脂肪乳劑既可加速脂肪氧化、有利于維護(hù)肝臟功能，同時又可獲得較高的能量和必需脂肪酸。

人工胃腸支持嚴(yán)重肝損時，血漿氨基酸譜發(fā)生變化，主要表現(xiàn)為支鏈氨基酸/芳香族氨基酸比例下降，可增加支鏈氨基酸量，提高熱氮比，以適應(yīng)阻塞性黃疸時機(jī)體對營養(yǎng)物質(zhì)的特殊需求：①含平衡型氨基酸溶液的TPN可以更有效地維持血漿白蛋白水平和腸道粘膜絨毛高度；②添加谷氨酰胺時，有助于預(yù)防由標(biāo)準(zhǔn)配方的TPN引起的腸道粘膜萎縮；③含中/長鏈脂肪酸的脂肪乳劑加谷氨酰胺或高含量支鏈氨基酸的TPN配方，更有利于白蛋白基因的轉(zhuǎn)錄，提高阻黃動物的白蛋白mRNA水平人工胃腸支持3.腫瘤病人的營養(yǎng)支持：營養(yǎng)支持是否促進(jìn)腫瘤生長，是對腫瘤病人應(yīng)用營養(yǎng)支持所涉及的頗多爭議的核心問題之一。BozzettiF等通過提供營養(yǎng)不良的胃癌病人腸外營養(yǎng)，利用3H-胸腺嘧啶標(biāo)記法判斷營養(yǎng)與腫瘤生長的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)50%病人的腫瘤細(xì)胞有增殖現(xiàn)象，但術(shù)時并未發(fā)現(xiàn)與對照組病人有大的差別。國內(nèi)研究不支持營養(yǎng)支持促進(jìn)腫瘤生長的結(jié)論。人工胃腸支持術(shù)前或術(shù)后一周左右的TPN能增強(qiáng)自然殺傷細(xì)胞活性、提高Th和Th/Ts細(xì)胞比例；雖然未能使其達(dá)到正常值范圍，部分細(xì)胞免疫功能已得到改善；但術(shù)后Ts細(xì)胞比例并未表現(xiàn)出下降趨勢，說明TPN雖能提高Th細(xì)胞比例，卻不能在短期內(nèi)消除腫瘤或手術(shù)所致的免疫抑制作用。人工胃腸支持六.TPN的并發(fā)癥靜脈置管的并發(fā)癥：空氣栓塞、大靜脈血栓、胸水、氣胸、心壓塞。感染并發(fā)癥：敗血癥。代謝并發(fā)癥：高血糖昏迷、酮癥、低血糖、高血氨、高氯酸中毒、必需脂肪酸缺乏（皮炎、脂肪肝、高脂血