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文檔簡介
輕度工傷賠付協議書范本?甲方(用人單位):名稱:______________________法定代表人:________________地址:____________________聯系電話:________________乙方(勞動者):姓名:____________________性別:____________________身份證號:________________地址:____________________聯系電話:________________鑒于乙方在為甲方工作期間發生輕度工傷事故,根據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定,甲乙雙方在平等、自愿、公平的基礎上,就乙方工傷賠付事宜達成如下協議:一、工傷事故概述乙方于____年__月__日在甲方______(工作地點)從事______(工作內容)時,因______(具體事故原因)導致身體受到輕度傷害。經______(醫療機構名稱)診斷,乙方的傷情為______(詳細傷情描述)。二、賠付項目及金額1.醫療費用甲方已承擔乙方因本次工傷事故產生的全部醫療費用,共計人民幣______元。該費用包括但不限于掛號費、檢查費、治療費、藥費、住院費等。乙方確認其已收到上述全部醫療費用,且對醫療費用的支出及金額無任何異議。2.停工留薪期工資根據乙方的傷情及相關規定,乙方的停工留薪期為自工傷事故發生之日起______個月。甲方同意按照乙方受傷前月平均工資人民幣______元的標準,向乙方支付停工留薪期工資,共計人民幣______元。該款項甲方應于本協議簽訂之日起______個工作日內一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。3.一次性傷殘補助金經勞動能力鑒定委員會鑒定,乙方的工傷傷殘等級為______級。根據《工傷保險條例》的規定,甲方應向乙方支付一次性傷殘補助金,標準為乙方受傷前月平均工資的______個月工資,即人民幣______元。該款項甲方應于本協議簽訂之日起______個工作日內一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。4.一次性工傷醫療補助金根據乙方所在地區的工傷保險政策及乙方的傷殘等級,甲方應向乙方支付一次性工傷醫療補助金。具體金額為人民幣______元。該款項甲方應于本協議簽訂之日起______個工作日內一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。5.一次性傷殘就業補助金由于乙方工傷后可能對其今后的就業產生一定影響,甲方同意向乙方支付一次性傷殘就業補助金,以彌補乙方可能遭受的損失。具體金額為人民幣______元。該款項甲方應于本協議簽訂之日起______個工作日內一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。綜上所述,甲方應向乙方支付的各項工傷賠付費用共計人民幣______元(大寫:______元整)。三、雙方權利義務1.甲方權利義務權利有權要求乙方提供與工傷事故相關的證明材料,如病歷、診斷證明、勞動能力鑒定結論等,以便甲方核實乙方的傷情及賠付金額。在支付各項工傷賠付費用后,有權要求乙方出具收款憑證及相關書面聲明,證明乙方已收到全部賠付款項,并承諾不再就本次工傷事故向甲方主張任何其他權利。義務按照本協議約定的時間和金額,向乙方支付各項工傷賠付費用。協助乙方辦理工傷保險理賠手續,提供必要的證明文件和資料。承擔因本次工傷事故產生的法律責任和經濟賠償責任,但本協議另有約定的除外。2.乙方權利義務權利有權按照本協議約定獲得甲方支付的各項工傷賠付費用。有權要求甲方協助辦理工傷保險理賠手續,以獲取工傷保險基金支付的相應待遇。義務如實向甲方陳述工傷事故的經過及傷情,提供真實有效的證明材料。積極配合甲方辦理工傷保險理賠手續,按照要求提供相關文件和資料。在收到甲方支付的各項工傷賠付費用后,向甲方出具收款憑證及相關書面聲明,承諾不再就本次工傷事故向甲方主張任何其他權利,但本協議另有約定的除外。四、違約責任1.若甲方未按照本協議約定的時間和金額向乙方支付各項工傷賠付費用,每逾期一日,應按照未支付金額的____%向乙方支付違約金。逾期超過______日的,乙方有權解除本協議,并要求甲方一次性支付全部未支付的款項及違約金,同時甲方還應承擔乙方因主張權利而產生的全部費用,包括但不限于律師費、訴訟費、差旅費等。2.若乙方違反本協議約定,未如實陳述工傷事故經過或提供虛假證明材料,導致甲方遭受損失的,乙方應全額賠償甲方因此而遭受的損失。同時,甲方有權要求乙方返還已支付的全部工傷賠付費用,并承擔相應的法律責任。3.若乙方在收到甲方支付的各項工傷賠付費用后,違反本協議約定,再次就本次工傷事故向甲方主張任何其他權利的,乙方應向甲方全額返還已收取的工傷賠付費用,并按照已收取費用的______%向甲方支付違約金。同時,乙方還應承擔甲方因應對乙方主張而產生的全部費用,包括但不限于律師費、訴訟費、差旅費等。五、爭議解決如雙方在本協議履行過程中發生爭議,應首先通過友好協商解決;協商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜,可由雙方另行簽訂補充協議。補充協議與本協議具有同等法律效力。補充協議與本協議不一致的,以補充協議為準。3.本協議履行期間,如國家法律法規或政策發生變化,導致本協議相關條款與法律法規或政策不符的,雙方應按照法律法規或政策的要求及時協商修訂本協議,以確保雙方的權益不受影響。甲方(蓋章):______________________法定代表人(簽字):________________簽訂日期:____年__月__日
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