第四章外科休克病人的護理外科護理教研室鄧海艷P44頁健康評估基礎重點

第一節概述休克(shock)

致病因素→機體→有效循環血量↓→組織灌流↓→微循環障礙→代謝紊亂、細胞受損為特點的病理生理改變的危急綜合征，是嚴重的全身應激性反應。

健康評估基礎重點

【分類】

低血容量性（創傷性、失血性）

感染性心源性神經性過敏性注：各類休克的共同病理生理基礎是有效循環血量驟減和組織灌注不足，以及由此導致的微循環、代謝的改變及內臟器官的繼發性損害。健康評估基礎重點

【病理生理】一、微循環障礙：正常微循環構成（三條通路）

微循環正常調節休克時微循環變化

健康評估基礎重點正常微循環構成（三條通路）營養通路直捷通路AV短路O2O2O2CO2CO2健康評估基礎重點微循環正常調節①全身調節:交感N興奮→兒茶酚胺↑→血管收縮②局部調節:血管活性物質(組織胺激肽5-羥色胺)→舒血管

健康評估基礎重點

痙攣期（收縮期）

休克因素→有效循環血量↓→血壓↓→組織灌注↓→交感、腎上腺髓質興奮→兒茶酚胺↑↑、腎素-血管緊張素↑↑→微血管痙攣、收縮→外阻力↑→AV短路開放、直捷通路開放→↑回心血量→保證重要器官血運→微循環缺血→組織細胞缺血缺氧→代謝產物↑→酸積蓄（又稱缺血缺氧期）Cap內血量↓靜水壓↓組織液回吸收，一定程度補充循環血量。（休克代償期）

休克時微循環變化健康評估基礎重點收縮期健康評估基礎重點擴張期:

由于微循環缺血→組織細胞缺血缺氧→局部酸性產物堆積↑→組胺等舒血管物質↑→cap前括約肌舒張、V端仍關閉→微循環內瘀血→瘀血性缺氧→cap內靜水壓↑、cap通透性↑→血漿外滲→血液濃縮→回心血量↓↓、血容量↓↓→血壓↓→重要器官灌注不足→休克進入抑制期。（此期又稱休克期、淤血缺氧期）休克時微循環變化健康評估基礎重點擴張期健康評估基礎重點衰竭期:

血濃縮→血液粘滯度↑、血流緩慢、血液高凝狀態（酸）→紅細胞、血小板凝集→微血栓形成→

DIC→消耗大量凝血因子→激活纖維蛋白溶解系統→廣泛性出血→組織細胞缺血壞死→組織損害、多器官功能受損。（此期又稱為休克失代償期、彌散性血管內凝血期）休克時微循環變化健康評估基礎重點衰竭期健康評估基礎重點兒茶酚胺↑→高血糖素↑、胰島素↓→血糖↑蛋白質分解加速→BUN↑肌酐↑尿酸↑。血容量↓→ADH↑、醛固酮↑→水鈉潴留→血容量↑葡萄糖無氧酵解→產酸↑、ATP↓→K+－Na+泵功能↓→細胞外液隨Na+進入細胞→細胞外液↓、細胞過度腫脹、變性死亡。代謝性酸中毒代謝變化、炎癥介質釋放和細胞損傷健康評估基礎重點

微循環障礙＞10ｈ，缺血、缺O2嚴重，細胞壞死變性，重要器官受損衰竭，甚至出現MSOF。肺→肺水腫、肺不張、呼吸窘迫綜合征（ARDS）腎→腎衰（ARF）表現為少尿或無尿心→心肌壞死、心功能衰竭腦→腦水腫、顱內高壓肝→黃疸、轉氨酶↑、肝衰、肝昏迷胃腸道→急性胃粘膜糜爛、應激性潰瘍、腸源性感染和毒血癥

內臟器官的繼發性損害健康評估基礎重點

1、休克代償期P47表4-1CNS興奮性↑，神志清醒、精神緊張、煩燥不安、面色蒼白、手足濕冷、脈速100次/分以下、R↑、BP正常或稍低、脈壓差↓＜30mmHg、尿少或正常。可糾正2、休克抑制期表情淡漠、反應遲鈍、甚至神志不清、昏迷，皮膚粘膜紫紺、四肢冰冷、脈弱＞100次/分、呼吸淺促不規則、BP↓甚至測不到，尿少或無尿。若皮膚粘膜紫斑、出血點→DIC進行性呼吸困難、煩躁、發紺，給氧不能改善→ARDS【臨床表現】健康評估基礎重點（一）實驗室檢查1、周圍血檢查（WBC、N、RBC、Hb）2、血生化檢查：肝腎功能、動脈血乳酸鹽測定、血電解質測定、血糖等。3、DIC的監測（Pt＜80×109/L、纖維蛋白原<1.5g/L凝血酶原時間延長3秒以上)4、動脈血氣分析（PH、Pao2、PaCo2）若PaO2＜60mmHg，吸純氧無改善——急性呼吸窘迫綜合征【輔助檢查】健康評估基礎重點（二）影像學檢查：排除骨骼、內臟、顱腦損傷（三）血流動力學監測1、中心靜脈壓（CVP:5~12cmH2O）代表右心房或者胸腔段靜脈內的壓力，其變化，反映血容量和右心功能。

CVP＜5cmH2O血容量不足

CVP＞15cmH2O心功能不全

CVP＞20cmH2O充血性心力衰竭健康評估基礎重點2、肺毛細血管楔壓（PCWP6~15mmHg）反映肺靜脈、左心房和右心室壓力。

PCWP＜6mmHg血容量不足PCWP＞15mmHg肺循環阻力增加PCWP＞30mmHg提示肺水腫健康評估基礎重點3、心排血量（CO）和心臟指數（CI）：CO：4~6L/minCI:2.5~3.5L/(min.m2)（四）后穹窿穿刺：育齡婦女有月經過期史，抽到不凝固血→異位妊娠破裂出血。健康評估基礎重點盡早除去病因迅速恢復有效循環血量糾正微循環障礙增強心肌功能恢復人體正常代謝【處理原則】健康評估基礎重點以失血性休克為例：一般措施（急救）：①處理原發病及創傷:止血、抗休克褲

②體位─平臥或“Ｖ”型位（休克體位）

頭軀干15~200

、下肢20~300③保持呼吸道通暢、吸氧

④保持正常體溫、保暖【處理原則】健康評估基礎重點補充血容量：（最基本措施）

原則：及時、快速、足量失什么補什么，失多少補多少

先晶體后膠體，先快后慢建立良好靜脈通路，根據CVP、BP、尿量等指標來評估輸液是否充足。

【處理原則】健康評估基礎重點積極處理原發病（最根本措施）低血容量性─補液、輸血、止血、手術

感染性─抗生素、激素、切除病灶及引流病灶

創傷性─鎮靜、止痛、止血、包扎、固定

過敏性─停藥、注射腎上腺素及抗過敏藥

心源性─治療和處理心臟疾病、抗心衰

【處理原則】健康評估基礎重點糾正酸中毒措施：補充血容量、改善灌注，適度補堿首選蘇打水緊急下先用5％蘇打水150~250ml補給（以后根據CO2CP計算補給(先補一半))

（休克早期過度換氣——短暫呼吸性堿中毒）【處理原則】健康評估基礎重點應用血管活性藥物收縮劑─能升壓，但影響微灌量，僅用于經擴容后BP仍<60mmHg者。間羥胺、去甲腎上腺素或多巴胺(大劑量)擴張劑─解除小血管痙攣、疏通微循環、增加組織灌流量，但須在擴容血容量基本補足的基礎上應用。多巴胺(小劑量)、酚妥拉明、硝普鈉等。

【處理原則】健康評估基礎重點

強心藥─增強心肌收縮和增加心搏量、p↓。多巴胺(中劑量)、西地蘭等治療DIC改善微循環①DIC階段應用肝素（1mg/Kg）6h一次②晚期纖溶時用止血劑：氨基己酸、氨甲苯酸、阿司匹林、潘生丁、低分子右旋糖酐等【處理原則】健康評估基礎重點皮質激素和其他藥物的應用

皮質激素的作用：①擴張血管改善微循環；②保護溶酶體；③增強心肌收縮力，增加心排力；④增進線粒體功能；防止白細胞疑集

⑤促進糖原異生，減輕酸中毒。短期大量應用，大劑量靜脈滴注一次滴完【處理原則】健康評估基礎重點（一）健康史：（二）身體狀況：

1、意識和表情

2、生命體征：血壓與脈壓、脈搏（休克指數0.5）呼吸（30/8）、體溫（40/36）3、外周循環情況（皮膚色澤及溫度）4、尿量及尿比重（﹤25ml血容量不足﹥30ml有改善）

5、局部情況6、輔助檢查（三）心理—社會狀況【護理評估】脈率/收縮壓1~1.5有休克，＞2.0嚴重休克健康評估基礎重點（一）體液不足體液維持平衡（二）氣體交換受損循環改善．呼吸道通暢，呼吸平穩（三）體溫異常體溫維持正常（四）有感染的危險未發生感染或及時發現處理（五）有受傷的危險病人未發生意外損傷。【護理診斷】【護理目標】健康評估基礎重點（一）迅速補充血容量，維持體液平衡

1、專人護理：

2、建立良好靜脈通路（2~3條或深V插管）

3、合理補液（晶體+膠體，速度以監測BP、CVP來調整，見表4-2）

4、嚴密觀察病情變化5、記錄出入量（種類、數量、時間、速度）

6、動態監測尿量與尿比重

＞30ml/h休克好轉

【護理措施】

健康評估基礎重點（二）改善組織灌注，促進氣體正常交換1、取休克體位（頭軀干抬高15-20O，下肢抬高20-30O）

2、使用抗休克褲（原理是下半身加壓，保證

回心血量、控制出血）

3、應用血管活性藥（切忌漏在血管外）

低濃度慢速度、監測、調整、防外滲、逐漸停藥

【護理措施】

健康評估基礎重點4、維持有效氣體交換①給氧（鼻導管、40-50%氧、6-8L/分鐘）②觀察呼吸型態，監測動脈血氣③通暢呼吸道，防窒息（氣管插管/切開、昏迷者頭偏一側防舌后墜/誤吸，及時清除分泌物）

④鼓勵深慢呼吸及有效咳嗽、叩背、雙上肢運動，促進肺擴張。

【護理措施】

健康評估基礎重點（三）調節體溫

1、監測體溫

4h/次

2、保暖（調節室溫20O

）避免局部加熱

3、高熱時宜物理降溫（冰帽、冰袋）

4、輸庫血時要復溫（35O左右）

【護理措施】

健康評估基礎重點（四）預防感染

1、應用嚴格無菌操作

2、應用有效抗生素

3、協助咳嗽排痰及霧化，防肺部感染

4、保持床單干燥、清潔，勤翻身，防壓瘡

5、加強尿管護理

6、保持傷口敷料清潔干燥

【護理措施】

健康評估基礎重點（五）預防皮膚受損和意外損傷

1、適當約束：神志不清者專人守護、加床欄，必要時四肢上約束帶。

2、預防壓瘡：翻身、叩背、按摩

【護理措施】

健康評估基礎重點（一）加強自我保護，避免損傷和意外傷害。（二）了解和掌握意外傷害傷的初步處理和自救知識。（三）發生高熱或感染時應及時到醫院就診。

【健康教育】健康評估基礎重點（一）血容量是否補足，體液是否得以平衡（二）微循環是否改善，呼吸平穩（三）體溫是否維持正常（四）是否發生感染，或感染發生后是否被及時發現和控制。（五）有無發生壓瘡或意外受傷【護理評價】

健康評估基礎重點【概念】各種原因→機體短時間內大量出血及體液丟失→有效循環血量↓→休克。

失血性休克：大血管破裂或腹腔臟器破裂出血

創傷性休克：損傷和大手術→血液、血漿同時丟失

第二節低血容量性休克健康評估基礎重點

【病因】大血管破裂、外傷性肝脾破裂、消化性潰瘍出血食道靜脈曲張破裂、宮外孕出血、手術創面廣泛滲血等。

一、失血性休克

健康評估基礎重點【處理原則】（一）補充血容量（等滲鹽水或平衡鹽溶液）（二）除去病因：止血、包扎、固定、治療腸梗阻等【護理措施】

快速補液（出血未控制時，平均動脈壓維持50-60mmHg）健康評估基礎重點【病因】

嚴重外傷（大面積撕脫傷、燒傷、擠壓傷、全身多發性骨折、大手術）。【病理生理】

喪失大量血液或血漿炎性腫脹和體液滲出→→有效循環↓↓微血管擴張、通透性↑二、創傷性休克健康評估基礎重點【處理原則】

補充血容量、止痛、急救處理、手術、預防感染。【護理措施】1、心理支持

2、妥善固定、緩解疼痛

3、鎮痛護理

4、監測血糖健康評估基礎重點【病因病理】繼發于G－桿菌為主的感染，如嚴重膽道感染、腹膜炎、敗血癥、絞窄性腸梗阻、氣性壞疽、大面積燒傷并感染等，又稱內毒素性休克。全身炎癥反應綜合癥：①T＞38℃或＜36℃②心率＞90次/分③R＞20次/分或過度通氣④WBC＞12×109或＜4×109或未成熟白細胞＞10%第三節感染性休克健康評估基礎重點1、低排高阻型休克：（低動力型、冷型休克）重癥Ｇ－感染，外周血管收縮、阻力↑、微循環瘀滯、通透性↑、滲出↑、血容量和心排出量↓2、高排低阻型休克：（高動力型、暖型休克）

Ｇ＋感染，外周血管擴張、阻力↓、心排出量正常或↑。【病理生理與分類】健康評估基礎重點（一）低排高阻型（低動力型）躁動、淡漠、面色蒼白、發紺、花斑樣、皮膚濕冷T↓、脈速弱，CVP↓、BP↓、脈壓差↓（30mmHg)尿少（25ml）（二）高排低阻型（高動力型）神志清晰、疲乏、皮膚潮紅，干燥，溫暖、呼吸急促，CVP↑BP↓脈壓差↑

【臨床表現】健康評估基礎重點

【處理原則】

（一）補充血容量

（二）控制感染（清除病灶、支持、抗生素）

（三）糾正酸中毒

（四）應用血管活性藥

（五）應用皮質激素

（六）保護重要臟器【護理措施】1、采集標本做細菌培養：寒戰、高熱2、給氧健康評估基礎重點【小結】

休克是指有害因素作用于機體，導致有效循環血量↓，微循環障礙、組織灌流↓，細胞代謝紊亂功能損害為共同特點的病理生理改變的危急綜合征。外科最常見有低血容量性、感染性。根據休克的病理變化，臨床可分為休克早期、休克期休克晚期。其主要表現為BP↓、P↑R↑U↓皮膚濕冷、意識障礙等。處理原則：最基本措施是補充血容量、控制原發病、糾正酸中毒、應用血管活性藥物、應用皮質激素、維護重要器官功能防治感染。同時注意護理：安置合適體位、觀察生命體征、吸氧、