既往病史協議書?甲方（患者或其法定代理人）：姓名：__________________性別：__________________年齡：__________________身份證號碼：__________________聯系地址：__________________聯系電話：__________________乙方（醫療機構）：名稱：__________________地址：__________________聯系電話：__________________法定代表人：__________________鑒于甲方因自身健康原因，需要在乙方處接受相關醫療服務，且甲方已知曉自身存在既往病史，為了明確雙方在醫療服務過程中的權利義務，保障醫療服務的順利進行，根據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定，甲乙雙方經友好協商，達成如下協議：一、協議背景與目的甲方因[簡要說明自身病情或就醫需求]，前來乙方尋求醫療服務。乙方具備相應的醫療資質和專業能力，愿意為甲方提供醫療服務。雙方在此就甲方既往病史相關事項進行明確約定，以確保醫療服務的安全性、有效性和合理性。二、標的物或服務具體描述1.醫療服務內容乙方將根據甲方的病情和需求，為甲方提供包括但不限于以下醫療服務：[詳細列舉各項醫療服務項目，如診斷、檢查、治療方案制定、手術、藥物治療等]。2.既往病史詳情甲方確認并向乙方如實告知以下既往病史：[逐一詳細描述既往病史，包括疾病名稱、首次發病時間、治療情況、目前病情現狀等，確保信息準確、完整]。三、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權了解乙方的醫療服務流程、收費標準以及醫生資質等信息。有權根據自身意愿選擇是否接受乙方提供的各項醫療服務。在醫療服務過程中，如對乙方的醫療行為存在疑問或不滿意，有權提出咨詢和異議。2.義務向乙方如實告知自身的既往病史、過敏史、家族病史等與醫療服務相關的重要信息。甲方應保證所提供信息的真實性、準確性和完整性，若因甲方故意隱瞞或提供虛假信息導致乙方在醫療服務過程中出現誤診、誤治等不良后果，甲方應承擔全部法律責任。按照乙方的要求積極配合各項醫療檢查、診斷和治療工作，遵守乙方的醫院規章制度。按照約定及時支付醫療費用。（二）乙方權利與義務1.權利有權要求甲方如實告知既往病史及其他相關信息，以便準確評估病情和制定合理的治療方案。根據甲方的病情和醫療需求，合理安排醫療服務資源，包括安排合適的醫生、進行必要的檢查和治療等。按照國家法律法規和醫療行業規范收取醫療費用。2.義務乙方應具備相應的醫療資質和執業許可，為甲方提供符合醫療行業標準的專業醫療服務。對甲方的病情嚴格保密，保護甲方的隱私信息。未經甲方書面同意，不得向任何第三方披露甲方的病情及相關醫療信息，但法律法規另有規定的除外。在為甲方提供醫療服務過程中，應盡到合理的注意義務，謹慎診斷、規范治療，確保醫療服務的質量和安全。如因乙方過錯導致甲方人身損害或其他不良后果，乙方應承擔相應的賠償責任。四、醫療費用及支付方式1.醫療費用明細乙方將根據實際提供的醫療服務項目和收費標準，向甲方收取相應的醫療費用。具體費用明細如下：[詳細列舉各項醫療服務的收費項目、單價及總價]。2.支付方式甲方應在[具體支付時間節點]前，將醫療費用支付至乙方指定的賬戶。支付方式可選擇以下其中一種：現金支付：甲方直接到乙方財務部門繳納現金。銀行轉賬：甲方通過銀行轉賬方式將款項匯至乙方指定的銀行賬戶，賬戶信息如下：開戶銀行：__________________賬戶名稱：__________________賬號：__________________其他支付方式（如有）：__________________五、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照本協議約定如實告知既往病史，導致乙方在醫療服務過程中出現誤診、誤治等不良后果，甲方應承擔乙方因此遭受的全部損失，包括但不限于醫療費用損失、賠償第三方的費用、乙方的名譽損失等。2.若甲方未按照約定時間支付醫療費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[x%]向乙方支付違約金。逾期超過[x]日的，乙方有權暫停為甲方提供后續醫療服務，由此造成的一切后果由甲方自行承擔。（二）乙方違約責任1.若乙方未按照本協議約定為甲方提供符合醫療行業標準的專業醫療服務，導致甲方人身損害或其他不良后果，乙方應承擔全部賠償責任，包括但不限于醫療費、誤工費、護理費、殘疾賠償金、死亡賠償金等。2.若乙方違反保密義務，未經甲方書面同意向第三方披露甲方的病情及相關醫療信息，乙方應向甲方支付違約金[具體金額]，并賠償甲方因此遭受的全部損失。如因乙方披露信息導致甲方社會評價降低等精神損害，乙方還應承擔相應的精神損害賠償責任。六、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協議過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至本次醫療服務結束且雙方權利義務履行完畢之日止。2.本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。甲方（簽字或蓋章）：____