膽石癥的CT診斷歡迎參加《膽石癥的CT診斷》專業課程。本課程將系統介紹膽石癥的影像學特點，重點分析CT檢查在膽石癥診斷中的應用價值及技術要點。我們將通過大量臨床實例，幫助您掌握膽石癥CT診斷的關鍵技能。本課程由放射科影像診斷中心張教授主講，張教授擁有20年膽道系統疾病診斷經驗，現任省醫學影像研究所所長，發表相關論文30余篇，參與編寫《腹部影像學》等專著。目錄基礎知識膽石癥概述、流行病學現狀、分型、形成機制、臨床表現及并發癥CT診斷技術設備與技術要點、掃描參數選擇、膽道系統解剖CT表現影像表現分析膽石密度特征、膽囊結石表現、膽管結石表現、并發癥影像表現臨床應用典型病例分析、鑒別診斷、治療決策與隨訪、最新指南解讀膽石癥概述定義膽石癥是指膽道系統（包括膽囊和膽管）內發生結石形成的疾病，是消化系統最常見的疾病之一。結石可能形成于膽道系統的任何部位，造成不同程度的臨床癥狀和并發癥。分類根據結石位置可分為膽囊結石、膽總管結石和肝內膽管結石；根據成分可分為膽固醇結石、膽色素結石和混合型結石，不同類型結石在CT上呈現不同的密度特征。臨床意義膽石癥是全球范圍內常見病，可引起膽絞痛、膽囊炎、膽管炎等多種并發癥，準確診斷對治療決策至關重要。CT作為重要的影像學檢查方法，對膽石癥的診斷具有重要價值。流行病學現狀10-15%全球發病率成人膽石癥平均發病率，發達國家高于發展中國家10%中國發病率中國成人膽石癥平均發病率，南方低于北方地區2-3倍女性風險女性患病風險高于男性，尤其是育齡期女性25%老年人群60歲以上人群的膽石癥發病率顯著增高高危人群包括肥胖者、快速減肥者、妊娠女性、長期接受雌激素治療者、糖尿病患者以及長期接受腸外營養者。家族史也是重要的危險因素，提示膽石形成可能與遺傳因素有關。膽石癥的分型膽囊結石最常見類型，約占85%多為膽固醇結石可單發或多發CT檢出率70-80%膽總管結石約占10-15%原發性或繼發性常引起梗阻性黃疸CT檢出率85-90%肝內膽管結石約占5-10%多為色素結石東亞地區多見CT檢出率65-75%膽石形成機制膽汁成分異常膽固醇、膽色素或膽酸鹽比例失衡膽汁淤滯膽囊排空障礙導致結晶形成膽道感染細菌入侵促進結晶核形成膽固醇結石（約75%）形成主要與膽汁中膽固醇過飽和有關，常見于女性和肥胖患者。黑色素結石（約20%）多與慢性溶血性疾病相關，其中膽紅素沉積是主要成因。混合型結石（約5%）含有多種成分，往往與長期膽道感染有關，在東亞地區較為常見。臨床表現典型癥狀右上腹部疼痛，尤其在進食油膩食物后疼痛可放射至右肩或背部伴有惡心嘔吐持續時間30分鐘至數小時典型體征右上腹壓痛墨菲氏征陽性可能出現黃疸重癥病例可有發熱無癥狀膽石約60-80%的膽石癥患者無明顯癥狀，多在常規體檢或其他疾病檢查時被偶然發現。每年約有1-4%的無癥狀患者發展為有癥狀膽石癥，且約20%的患者在10年內會出現癥狀。并發癥簡介急性膽囊炎膽囊結石嵌頓于膽囊頸部，導致膽囊管阻塞，繼而引起膽囊急性炎癥反應。CT表現為膽囊腫大、壁增厚、周圍脂肪間隙模糊，嚴重者可出現膽囊壁壞死、穿孔。膽管炎膽管結石阻塞膽管導致膽汁淤積，細菌感染引起急性炎癥反應。CT表現為膽管擴張、膽管壁增厚、周圍炎性滲出，嚴重者可出現肝內小膿腫形成。急性胰腺炎膽總管結石梗阻胰管開口，導致胰液反流和胰腺自身消化。CT表現為胰腺腫大、周圍脂肪間隙模糊，嚴重者可出現胰腺壞死和胰周液體積聚。膽石癥的診斷流程臨床評估包括病史采集、體格檢查、實驗室檢查（肝功能、膽紅素、淀粉酶等）。臨床懷疑膽石癥時，需進一步影像學檢查確診。初步影像學檢查腹部超聲作為首選篩查方法，膽囊結石檢出率高達95%以上，但對于膽管結石和肥胖患者受限。若超聲不能明確診斷，或懷疑并發癥，需進一步行CT或MRI檢查。進階影像學檢查CT檢查對于膽囊結石和膽管結石的診斷及并發癥評估具有重要價值。MRCP對于膽管結石診斷敏感性高。ERCP既可診斷又可治療，但為侵入性檢查，主要用于治療。CT在膽石癥診斷的作用檢查方法膽囊結石檢出率膽管結石檢出率優勢劣勢超聲95%50-75%無輻射，簡便操作依賴性強，受腸氣影響CT75-85%85-90%并發癥評估全面輻射劑量高MRI/MRCP90%95%膽管顯示清晰費用高，檢查時間長ERCP-95%可同時治療侵入性，并發癥風險CT設備與技術要點螺旋CT技術單排螺旋CT通過連續旋轉采集數據，掃描速度快，減少呼吸偽影。但在膽石診斷中，單排螺旋CT的空間分辨率有限，對小于3mm的結石檢出率不高。多排CT技術64排及以上多排CT具有更高的空間分辨率，可進行薄層掃描（0.625-1.25mm），顯著提高對小結石的檢出率。多排CT還可進行多平面重建和三維重建，有助于明確結石的精確位置。雙能量CT技術雙能量CT通過兩種不同能量的X射線獲取圖像，能更好地區分不同材料的衰減差異，對于鑒別膽固醇結石和色素結石有一定價值，還可減少偽影影響。CT掃描參數選擇掃描層厚建議采用薄層掃描，層厚1-3mm，以提高小結石的檢出率。重建層厚0.625-1.25mm，重疊重建可提高結石邊緣顯示清晰度。窗寬窗位腹窗：窗寬350-400HU，窗位40-50HU，適合顯示軟組織對比；骨窗：窗寬1500-2000HU，窗位200-300HU，有利于發現高密度結石。對比劑應用非離子型碘對比劑，劑量1.5-2.0ml/kg，流率3.0-3.5ml/s。動脈期、門脈期和延遲期掃描有助于評估并發癥和排除其他疾病。膽道系統解剖CT表現正常膽囊CT表現膽囊位于肝下緣，呈梨形，長約7-10cm，寬約3-5cm。壁厚度小于3mm，內腔充滿膽汁，CT值約0-20HU。膽囊分為底部、體部、頸部和膽囊管。膽囊壁在平掃時呈細線狀高密度，增強后可見明顯強化。正常膽囊無明顯分層現象，無壁內低密度帶。正常膽管CT表現膽總管由肝總管和膽囊管匯合而成，正常直徑小于7mm，老年人和曾行膽囊切除者可稍增寬，但一般不超過10mm。膽總管在胰頭部與胰管匯合后開口于十二指腸乳頭。左右肝管及其肝內分支常不易在CT平掃上清晰顯示，增強掃描可見其與門靜脈分支伴行，呈"門-管"征。肝內膽管正常直徑應小于3mm。膽石的CT密度特征膽石的CT密度特征與其化學成分密切相關。膽固醇結石CT值較低，約20-120HU；黑色素結石CT值較高，約120-220HU；混合型結石密度不均勻，可呈分層狀；鈣化結石CT值最高，可超過300HU。膽石在CT上通常表現為膽囊或膽管內的高密度影，但也有少數"等密度石"，與膽汁密度接近，難以直接識別，需結合壁下低密度環、結石與膽汁界面形態等間接征象輔助診斷。膽囊結石的CT表現密度特點膽囊結石在CT上通常表現為膽囊腔內圓形或類圓形高密度影，密度通常高于膽汁。部分膽固醇結石密度較低，可接近膽汁密度，甚至呈低密度，需在多窗位下仔細觀察。位置特點膽囊結石常受重力影響，多位于膽囊底部或體部低位，患者體位改變時結石可移動。較大結石可嵌頓于膽囊頸部，引起急性膽囊炎。形態特點單發或多發，多發結石常大小不等。部分結石可見同心圓層狀結構或"靶環征"。大結石可呈分層狀，密度不均勻。表面可光滑或有棱角，部分可見鈣化。隱匿性膽石與低密度結石等密度結石約5-10%的膽囊結石為"等密度石"，其CT值與膽汁接近，難以直接識別。主要包括純膽固醇結石和部分混合型結石。識別要點：邊緣可見壁下低密度環（脂肪層）膽囊腔內充盈缺損改變窗寬窗位觀察氣體結石膽囊內氣體結石較為罕見，通常繼發于膽道系統與消化道瘺管形成，或ERCP術后。氣體結石在CT上呈極低密度，接近空氣密度。識別要點：CT值約-1000HU常伴有膽囊壁增厚可能見到膽囊與周圍臟器瘺管膽泥與結石區分膽泥是膽汁中膽固醇微晶、膽色素和鈣鹽等成分沉積形成的半流體物質，可為結石形成的前期階段。區分要點：膽泥呈液-液平面體位改變形態易變密度較結石低且均勻CT診斷膽石的敏感性與特異性膽囊結石敏感性(%)膽管結石敏感性(%)根據多中心研究數據，常規CT診斷膽囊結石的敏感性約為75%，特異性約為95%；診斷膽管結石的敏感性約為85%，特異性約為97%。多排螺旋CT由于其更高的空間分辨率，敏感性有所提高，對膽囊結石可達85%，膽管結石可達90%。CT膽管造影（CTcholangiography）是一種特殊檢查技術，通過口服膽道造影劑，使膽道系統顯影，可進一步提高對膽石的檢出率，尤其對于膽管結石，敏感性可達95%，但在臨床中應用受限。影響膽石檢出率的因素結石成分膽固醇含量高的結石CT密度低，檢出率降低；鈣化成分高的結石檢出率高結石大小小于3mm的微小結石易被漏診；大型結石檢出率高膽汁充盈狀況膽囊擴張充盈膽汁有利于結石顯示；膽囊萎縮時結石檢出率降低掃描參數層厚過大、層間距過大會降低對小結石的檢出率對比劑與膽石識別平掃優勢直接顯示結石與膽汁密度差異對高密度結石檢出率高不受對比劑干擾，可避免誤診可直接測量結石密度值增強掃描優勢更好顯示膽囊壁和膽管壁炎癥改變有助于評估并發癥，如膿腫、穿孔可區分血管與膽管有利于鑒別腫瘤性病變最佳檢查方案膽石癥診斷的最佳CT掃描方案應包括平掃和增強掃描。先進行平掃以直接顯示結石，再行增強掃描評估并發癥和排除其他疾病。延遲期掃描（3-5分鐘）有助于評估膽管擴張和梗阻平面，部分碘對比劑可經肝細胞排泄入膽道，增強膽管顯示。膽囊息肉與膽石CT鑒別特點膽囊結石膽囊息肉形態多呈圓形或橢圓形多呈廣基底或蒂狀附著密度常高于膽汁，均勻或分層軟組織密度，均勻位置變化體位改變時可移動固定于膽囊壁，不隨體位改變增強表現無明顯強化可見不同程度強化膽囊壁關系與膽囊壁無連續性與膽囊壁連續膽囊壁改變的CT表現膽囊壁增厚急性膽囊炎時膽囊壁厚度>3mm，伴周圍脂肪間隙模糊膽囊壁分層增強掃描可見明顯的雙層或三層結構，暗示水腫或炎癥膽囊壁穿孔壁結構中斷，周圍見液體積聚或膿腫形成膽囊壁增厚不僅見于膽囊炎，還可見于肝硬化、心力衰竭、低蛋白血癥和腎病綜合征等狀態。鑒別要點是：膽囊炎時壁增厚常不均勻，伴有局部或彌漫性強化增強，周圍常見炎性滲出；非炎癥性增厚常呈均勻性，無明顯周圍炎癥表現。膽囊結石并發膽囊炎典型CT表現膽囊腫大急性膽囊炎時膽囊體積增大，橫徑>4cm，縱徑>10cm。結石常嵌頓于膽囊頸部或膽囊管，導致膽囊無法排空，內容物積聚引起膽囊擴張。壁增厚與強化膽囊壁厚度>3mm，增強掃描可見明顯強化，常呈"靶征"或"雙環征"，內環為黏膜增強，外環為漿膜增強，中間為水腫低密度帶。周圍滲出膽囊周圍脂肪間隙模糊，密度增高，顯示炎癥滲出。嚴重時可見膽囊周圍液體積聚或膿腫形成。肝臟與膽囊接觸面可見楔形低密度區，提示炎癥波及肝實質。膽囊萎縮與瓷性膽囊膽囊萎縮長期膽囊結石可導致膽囊功能減退和纖維化，進而引起膽囊萎縮。CT表現為膽囊體積減小，壁增厚，內腔狹窄，甚至幾乎消失。內含結石多呈致密堆積狀態，密度增高。需注意與膽囊癌鑒別，膽囊癌也可表現為膽囊腔萎縮，但常伴有不規則軟組織腫塊及侵犯性生長。瓷性膽囊瓷性膽囊是膽囊壁鈣化的一種特殊類型，與長期慢性膽囊炎有關。CT表現為膽囊壁部分或完全鈣化，呈高密度環狀或弧形，鈣化可累及膽囊壁全層或僅累及黏膜層。瓷性膽囊與膽囊癌發生風險增加相關，約5-10%的瓷性膽囊患者并發膽囊癌，故發現瓷性膽囊通常建議行膽囊切除術。膽管結石CT表現肝外膽管結石特點膽總管或肝總管內見類圓形高密度影結石近端膽管常見擴張，直徑>7mm結石遠端膽管可見突然變窄增強掃描可見膽管壁強化增強肝內膽管結石特點肝內膽管內見高密度結節影結石遠端膽管擴張，呈"樹枝狀"常伴肝內膽管周圍炎性改變反復感染可導致肝實質萎縮二者的識別難點小結石易被膽管壁遮擋膽管擴張可掩蓋結石存在部分結石密度接近膽汁層厚過大可漏診細小結石肝內膽管結石成因與流行病學10%全球膽石患者中占比肝內膽管結石在全球膽石患者中比例較低30-50%東亞地區占比東亞地區肝內膽管結石發病率明顯高于西方國家20%中國南方高發率中國南方省份如廣東、廣西、福建等地區發病率高肝內膽管結石的主要成因包括：膽道寄生蟲感染（尤其是華支睪吸蟲）、膽管先天性狹窄、飲食因素（如精制米食為主、低蛋白飲食）、慢性細菌感染及膽汁郁滯。在東亞地區，膽道寄生蟲感染和膽管先天性異常是主要病因，而在西方國家，則多繼發于膽道手術、肝硬化或膽道系統疾病。門脈氣體與結石并存肝內門靜脈氣體CT表現為肝內門靜脈分支內可見管狀低密度影，多位于肝周邊部，呈分支狀分布。這是膽道系統嚴重感染的重要征象，常提示腸道缺血或壞死性膽囊炎。氣腫性膽囊炎膽囊腔內及壁內可見氣體密度影，CT值約-1000HU。這種情況通常由產氣細菌感染引起，如大腸桿菌、梭狀芽胞桿菌等，常見于糖尿病患者，病死率高達15-25%。膽道腸瘺長期結石嵌頓可導致膽囊與周圍臟器形成瘺管，最常見為膽囊十二指腸瘺。CT可見膽道系統與腸道相通，膽道系統內可見氣體，同時可伴有結石。膽管擴張與梗阻平面判斷上段結石肝門部及肝總管結石，累及左右肝管匯合處中段結石膽總管上中段結石，位于胰腺上緣以上下段結石膽總管下段結石，位于胰頭部或壺腹部膽管擴張是判斷膽道梗阻的重要征象，正常膽總管直徑應小于7mm（膽囊切除術后可達10mm）。膽管擴張程度與梗阻時間長短和程度有關。緩慢進展的梗阻可導致膽管明顯擴張而無明顯臨床癥狀。CT確定梗阻平面的關鍵是找到擴張膽管與正常膽管的交界處。上段結石常導致雙側肝內膽管擴張；中段結石導致肝內膽管和肝總管擴張；下段結石則導致整個膽道系統擴張。準確定位梗阻平面對手術路徑選擇至關重要。結石導致的繼發性改變膽管結石長期存在可導致一系列繼發性改變。肝臟方面表現為：早期出現肝臟腫大、門靜脈周圍水腫（表現為門靜脈分支周圍低密度帶）；長期梗阻可導致膽管上游擴張，反復感染可引起肝內多發膿腫；慢性梗阻最終導致局部肝實質萎縮和纖維化。膽道周圍滲出主要表現為膽管周圍脂肪密度增高、模糊，提示炎癥浸潤。嚴重感染可引起膽管壁壞死、膽汁外溢形成膽汁性腹膜炎。膽總管下端結石常累及胰腺，引起胰管梗阻和胰腺炎，表現為胰腺腫大、密度減低及胰周液體積聚。膽總管結石與胰腺炎膽石性胰腺炎發病機制膽總管末端結石梗阻胰管開口，導致胰液排出受阻，胰酶在胰腺內被激活，引起胰腺自身消化和炎癥。膽汁反流入胰管也是重要的發病機制。膽石性胰腺炎占急性胰腺炎原因的35-40%。典型CT表現早期表現為胰腺腫大、邊緣模糊、密度不均勻減低，胰周脂肪間隙模糊。重癥胰腺炎可見胰腺實質不均勻強化，提示胰腺壞死。胰周液體積聚、胰腺假性囊腫、胰腺膿腫是常見并發癥。同時可見膽道系統擴張和膽總管內結石。嚴重程度評估CT對急性胰腺炎的嚴重程度評估具有重要價值，最常用的CT嚴重指數（CTSI）包括胰腺炎癥程度和胰腺壞死范圍兩方面評分。CTSI評分≥7分提示重癥胰腺炎，病死率明顯增加。早期發現膽總管結石，及時行ERCP取石，可減輕胰腺炎癥程度。膽石并發Mirizzi綜合征CT征象定義與分型Mirizzi綜合征是指膽囊頸部或膽囊管結石嵌頓，壓迫肝總管導致梗阻性黃疸的一種臨床綜合征。根據是否形成膽囊-膽管瘺，分為I型（僅有外部壓迫）和II-IV型（伴有瘺管形成，瘺口大小不同）。典型CT表現膽囊頸部或膽囊管內可見結石肝總管在結石水平突然狹窄狹窄近端膽管明顯擴張膽囊常萎縮或呈慢性炎癥改變II-IV型可見膽囊-膽管之間瘺管診斷難點Mirizzi綜合征易被誤診為膽管腫瘤或膽囊癌。鑒別要點包括：膽管狹窄為光滑管壁外壓迫，而非腫瘤性不規則狹窄；明確膽囊頸部或膽囊管結石存在；膽管壁未見腫塊樣增厚；增強掃描膽管壁無異常強化模式。特殊類型：氣體結石與寄生蟲性結石氣體結石氣體結石（氣鈣結石）多見于膽道與腸道瘺形成后，腸道氣體進入膽道系統。CT表現為膽道系統內見含氣體的結石，結石中可見氣泡狀低密度影，周圍可見高密度鈣化邊緣。常伴有膽道系統感染，預后較差。寄生蟲性結石寄生蟲性結石多見于華支睪吸蟲等寄生蟲感染地區，寄生蟲殘體和蟲卵可成為結石形成核心。CT表現為膽管內線性或管狀充盈缺損，密度不均，部分可見寄生蟲體形態。多伴有膽管擴張和肝內膽管炎癥改變。識別難點特殊類型結石的CT識別難度較大。氣體結石可能與單純膽道氣體混淆；寄生蟲性結石可能與凝血塊、膽泥等混淆。臨床病史、實驗室檢查（如寄生蟲抗體）結合多期增強CT才能提高診斷準確率。必要時需結合MRCP、ERCP等檢查確診。CT與其他影像對比檢查方法優勢劣勢適用情況超聲無輻射、實時、便捷操作依賴性強，受腸氣影響首選篩查方法，適合膽囊結石CT范圍廣，并發癥評估全面輻射劑量高，等密度石檢出率低適合復雜病例和疑有并發癥MRI/MRCP膽管顯示清晰，無輻射費用高，檢查時間長適合膽管結石和膽道解剖異常ERCP可同時診斷和治療侵入性，并發癥風險明確診斷后的治療手段膽石誤診與漏診原因分析結石密度因素純膽固醇結石密度接近膽汁，在CT上不易顯示。此類"等密度石"的檢出需仔細觀察膽囊腔內填充缺損和壁下低密度環征象。多參數優化掃描設置，調整窗寬窗位，有助于提高等密度石檢出率。結石大小因素小于3mm的微小結石在常規層厚掃描下易被漏診。采用薄層掃描（1mm左右）并進行多平面重建，可提高微小結石的檢出率。多排螺旋CT的應用顯著改善了這一問題。解剖因素結石位于特殊解剖位置，如膽囊S形彎曲處或螺旋部，部分層面可能漏診。膽總管與十二指腸重疊區域的結石也容易被忽略。此時多平面重建和容積重建技術可提供更全面的評估。CT鑒別診斷：腫瘤性病變膽囊癌與膽囊結石膽囊癌可表現為膽囊壁不規則增厚或充滿膽囊腔的軟組織腫塊，常有膽囊周圍侵犯。增強掃描腫瘤區域呈漸進性強化。約80%的膽囊癌伴有膽囊結石，兩者同時存在時，結石可能掩蓋腫瘤發現。鑒別點：腫瘤不隨體位改變；強化方式不同；浸潤性生長膽管癌與膽管結石膽管癌表現為膽管壁不規則增厚，管腔狹窄，長度常>2cm，呈浸潤性生長。增強掃描呈延遲強化。膽管結石引起的狹窄常更局限，管壁較光滑，無明顯軟組織腫塊。鑒別點：狹窄范圍與形態；管壁強化特點；生長方式兩者并存情況膽石癥是膽道腫瘤的危險因素，兩者可同時存在。腫瘤導致的膽道梗阻可引起繼發性膽管炎和結石形成。當發現不典型的膽石表現時，應警惕潛在腫瘤可能，建議多期增強掃描評估。警惕征象：梗阻不成比例的膽管擴張；局部軟組織腫塊；淋巴結腫大結石與膽囊息肉鑒別圖例典型膽囊結石CT圖像顯示膽囊腔內多發類圓形高密度影，密度均勻，邊緣清晰，位于膽囊底部，呈自由移動狀態。結石與膽囊壁無連續性，增強掃描無強化。典型膽囊息肉CT圖像顯示膽囊壁上有突出于腔內的軟組織密度小結節，與膽囊壁連續，基底寬或有蒂。息肉固定于膽囊壁，不隨體位改變而移動。增強掃描可見息肉與膽囊壁同步強化。腺肌增生癥CT圖像顯示膽囊壁局部或彌漫性增厚，壁內可見多發小囊狀低密度區（Rokitansky-Aschoff竇）。增強掃描膽囊壁呈明顯強化，但囊狀低密度區無強化。這是一種良性病變，需與結石和腫瘤鑒別。結石與膽泥、凝血塊的區分特征膽石膽泥凝血塊形態圓形或多角形液-液平面，無定形不規則，可填充腔內密度通常≥100HU20-40HU40-70HU分布離散狀或堆積狀水平面，隨重力分布常附著于出血部位時間演變相對穩定可隨時間變化隨時間密度變化增強表現無強化無強化早期可見輕度強化膽管擴張原因的影像學鑒別結石性梗阻梗阻平面見明確結石，擴張突然截止，管壁光滑腫瘤性梗阻梗阻處見軟組織腫塊，管壁不規則增厚，浸潤性生長炎癥性梗阻管壁彌漫性增厚，周圍見炎性浸潤，多發狹窄膽管擴張是多種膽道疾病的共同表現，找準梗阻原因對治療至關重要。結石性梗阻通常表現為膽管突然狹窄，梗阻平面見高密度結石，管壁光滑無增厚，多發于特定部位如膽囊管入口處、膽總管下端等。腫瘤性梗阻則表現為管腔逐漸狹窄，梗阻段較長（>2cm），管壁不規則增厚，增強掃描可見延遲強化。膽管周圍常見軟組織浸潤和淋巴結腫大。炎癥性梗阻多見于硬化性膽管炎，表現為多發節段性狹窄，管壁增厚均勻，周圍見炎性改變。CT三維重建技術在膽石診斷中的應用多平面重建(MPR)將軸位圖像重建為冠狀位和矢狀位，提供多方向觀察視角，更好地顯示膽道解剖和結石位置關系。特別適合觀察膽總管走行彎曲區域的結石。容積再現(VR)通過三維容積再現技術，直觀展示膽道系統和結石的空間關系，有助于術前評估。可調整不同密度閾值，突出顯示結石和膽道解剖結構。最大密度投影(MIP)適合顯示高密度結構，特別是鈣化結石。通過投影高密度值，可清晰顯示結石在膽道內的分布，彌補原始軸位圖像可能造成的漏診。多期增強掃描對膽石的意義平掃期直接顯示結石密度特征，高密度結石檢出率最高動脈期評估膽囊/膽管壁動脈供血，鑒別炎癥與腫瘤門脈期顯示肝臟實質改變及膽道周圍炎癥延遲期部分對比劑經肝排泄，增強膽管顯示CT表現與臨床治療決策治療方式選擇根據膽石CT表現確定適合腹腔鏡手術還是開腹手術。復雜病例如嚴重炎癥、多發結石、解剖變異等情況需考慮開腹手術。手術路徑規劃肝內膽管結石需經肝切除；膽總管結石根據位置選擇ERCP取石或膽總管切開取石；Mirizzi綜合征可能需要部分膽管切除重建。風險評估膽囊壁炎癥程度、膽囊周圍滲出范圍、解剖變異情況（如右肝動脈變異走行）均影響手術難度和風險，CT可提供精確評估。手術時機確定急性膽囊炎早期（72小時內）或炎癥控制后行擇期手術；膽管結石合并膽管炎需先ERCP減壓后再考慮膽囊切除。CT引導下介入治療的初步應用經皮經肝膽囊穿刺引流術(PTGBD)適用于急性膽囊炎高危患者臨時減壓CT定位膽囊位置，避開重要血管及臟器可作為膽囊切除手術的過渡治療成功率>95%，并發癥率<5%經皮經肝膽管穿刺引流術(PTCD)適用于膽管梗阻性黃疸的減壓治療CT評估最佳穿刺路徑和穿刺點可用于不適合ERCP的患者技術成功率90%，臨床成功率85%經皮經肝膽道結石取出術通過已建立的PTCD通路取出結石CT用于評估結石位置、大小和數量適用于ERCP失敗或不適合手術患者結石清除率60-90%，需多次操作經CT隨訪膽石癥進展發現期膽囊內小結石，無炎癥表現，膽囊功能正常增長期結石增大或數量增多，可能出現間歇性膽囊炎癥3并發癥期結石嵌頓引起膽囊炎、膽管炎或胰腺炎等并發癥慢性期膽囊萎縮，壁增厚纖維化，功能喪失典型病例展示（一）臨床資料患者，女，65歲，右上腹劇烈疼痛2天，伴發熱38.5℃。查體：右上腹壓痛，墨菲氏征陽性。血常規：白細胞14×10^9/L，中性粒細胞85%。肝功能：ALT65U/L，AST70U/L，總膽紅素25μmol/L。CT表現膽囊明顯腫大，長徑12cm膽囊壁增厚約8mm，呈"三層征"膽囊頸部可見一枚高密度結石嵌頓膽囊周圍脂肪間隙模糊，密度增高肝右葉下緣局部實質密度降低診斷分析CT影像表現典型急性膽囊炎：膽囊明顯腫大，壁增厚呈"三層征"，提示嚴重水腫；膽囊頸部結石嵌頓是發病原因；膽囊周圍脂肪間隙模糊提示炎癥滲出；肝實質局部密度降低提示炎癥蔓延至肝實質。診斷：急性膽囊炎伴膽囊結石嵌頓。治療上需緊急膽囊切除術或膽囊穿刺引流減壓。典型病例展示（二）患者男，58歲，反復發作性右上腹痛伴發熱黃疸10年，近1月加重。CT平掃：左肝內多發高密度結石，最大約1.5cm；左肝內膽管明顯擴張，呈"樹枝狀"；部分肝內膽管壁增厚，周圍可見多發小低密度區，考慮微膿腫；左肝體積萎縮，密度不均。增強掃描：肝臟動脈期掃描左肝動脈分支顯影減弱；門脈期左肝實質灌注減低；延遲期肝內膽管壁明顯強化。診斷分析：左肝內膽管結石合并慢性膽管炎和肝萎縮。這是一個典型的肝內膽管結石長期進展病例，多發結石導致膽汁排出障礙和反復感染，引起肝內膽管擴張和炎癥，形成微膿腫，最終導致左肝萎縮。治療應考慮左半肝切除。典型病例展示（三）臨床資料患者，男，70歲，黃疸1周，伴上腹不適。查體：鞏膜黃染，上腹輕壓痛。實驗室檢查：總膽紅素89μmol/L，直接膽紅素65μmol/L，ALT110U/L，AST120U/L，ALP385U/L，γ-GT430U/L。CT表現平掃：膽總管下段可見一枚約1.0cm類圓形高密度結石；結石上方膽總管明顯擴張，直徑約1.5cm；肝內膽管呈"樹枝狀"擴張；胰腺輕度腫大。增強掃描：膽總管壁輕度強化，胰腺實質彌漫性強化減低，胰腺周圍見少量滲出。診斷與處理診斷：膽總管下段結石嵌頓引起梗阻性黃疸，合并輕度急性膽源性胰腺炎。處理：緊急ERCP取石并放置鼻膽管引流，控制胰腺炎后行腹腔鏡膽囊切除術。隨訪CT顯示膽管擴張和胰腺炎癥恢復良好。典型病例展示（四）軸位圖像軸位CT圖像顯示膽囊頸部可見一枚約1.2cm大小的高密度結石，膽囊呈萎縮狀態，壁明顯增厚。結石緊貼并壓迫肝總管，肝總管在壓迫處呈局限性狹窄，上方膽管擴張明顯。膽囊壁與肝總管壁之間界限尚清。冠狀位重建冠狀位MP