醫(yī)療居間合同協(xié)議書

醫(yī)療居間合同協(xié)議書甲方（委托人）：姓名：______________________身份證號(hào)：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________乙方（居間人）：姓名：______________________身份證號(hào)：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________鑒于甲方有[具體醫(yī)療需求，如尋求特定醫(yī)院專家進(jìn)行疾病診斷、獲取先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)治療等]的需求，乙方具備相關(guān)醫(yī)療信息資源及居間服務(wù)能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》等法律法規(guī)的規(guī)定，就乙方為甲方提供醫(yī)療居間服務(wù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容1.乙方負(fù)責(zé)為甲方提供真實(shí)、有效的醫(yī)療信息，包括但不限于醫(yī)院、醫(yī)生、醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療設(shè)備等相關(guān)信息。2.乙方積極協(xié)助甲方與相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)療人員建立聯(lián)系，安排溝通、咨詢等事宜，促成甲方與合適的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)療人員達(dá)成醫(yī)療服務(wù)合作意向。二、服務(wù)期限本合同服務(wù)期限自______年____月____日起至______年____月____日止。在服務(wù)期限內(nèi)，乙方應(yīng)按照本協(xié)議約定履行居間服務(wù)義務(wù)。若服務(wù)期限屆滿，甲方與相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)療人員尚未達(dá)成醫(yī)療服務(wù)合作意向，經(jīng)雙方協(xié)商一致可以續(xù)簽合同。三、甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利-有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定提供真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的醫(yī)療信息及居間服務(wù)。-有權(quán)對(duì)乙方的服務(wù)過程進(jìn)行監(jiān)督，提出合理的意見和建議。-在與相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)療人員達(dá)成醫(yī)療服務(wù)合作意向后，有權(quán)獲得乙方提供的必要協(xié)助。2.義務(wù)-向乙方如實(shí)告知自身的醫(yī)療需求、病情等相關(guān)信息，不得隱瞞或提供虛假信息。-積極配合乙方開展居間服務(wù)工作，按照乙方的要求提供必要的文件、資料等。-按照本協(xié)議約定向乙方支付居間服務(wù)費(fèi)用。四、乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利-有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定支付居間服務(wù)費(fèi)用。-在提供居間服務(wù)過程中，有權(quán)獲取甲方真實(shí)的醫(yī)療需求、病情等相關(guān)信息。2.義務(wù)-應(yīng)盡最大努力為甲方提供優(yōu)質(zhì)、高效的居間服務(wù)，積極促成甲方與相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)療人員達(dá)成醫(yī)療服務(wù)合作意向。-對(duì)在服務(wù)過程中知悉的甲方個(gè)人隱私、病情等信息嚴(yán)格保密，不得向任何第三方泄露。-向甲方提供的醫(yī)療信息必須真實(shí)、準(zhǔn)確、合法，不得提供虛假或誤導(dǎo)性信息。-不得與相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)療人員惡意串通，損害甲方的合法權(quán)益。五、居間服務(wù)費(fèi)用及支付方式1.居間服務(wù)費(fèi)用：經(jīng)雙方協(xié)商一致，甲方應(yīng)向乙方支付的居間服務(wù)費(fèi)用為人民幣_(tái)_____元（大寫：______________________）。2.支付方式：甲方應(yīng)在與相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)療人員簽訂醫(yī)療服務(wù)合同或達(dá)成合作意向后的______個(gè)工作日內(nèi)，將居間服務(wù)費(fèi)用一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。-乙方銀行賬戶信息如下：-開戶銀行：______________________-賬戶名稱：______________________-賬號(hào)：______________________六、保密條款1.雙方應(yīng)對(duì)在履行本協(xié)議過程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對(duì)方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用對(duì)方的保密信息。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起______年。七、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定向乙方支付居間服務(wù)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過______日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方支付已完成服務(wù)對(duì)應(yīng)的居間服務(wù)費(fèi)用及違約金。2.若乙方未按照本協(xié)議約定履行居間服務(wù)義務(wù)，導(dǎo)致甲方未能與相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)療人員達(dá)成醫(yī)療服務(wù)合作意向，乙方應(yīng)退還甲方已支付的居間服務(wù)費(fèi)用（如有），并按照居間服務(wù)費(fèi)用的______%向甲方支付違約金。3.若一方違反本協(xié)議的保密條款，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣_(tái)_____元（大寫：______________________）。如違約金不足以彌補(bǔ)對(duì)方因此遭受的損失，違約方還應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。八、協(xié)議變更與解除1.本協(xié)議的變更或補(bǔ)充需經(jīng)雙方協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。2.在履行本協(xié)議過程中，若出現(xiàn)不可抗力等不可預(yù)見、不可避免、不可克服的客觀情況，導(dǎo)致本協(xié)議無法繼續(xù)履行或部分無法履行的，雙方互不承擔(dān)違約責(zé)任，但應(yīng)及時(shí)通知對(duì)方并提供相關(guān)證明文件，雙方應(yīng)協(xié)商解決后續(xù)事宜。3.經(jīng)雙方協(xié)商一致，可以解除本協(xié)議。一方擅自解除本協(xié)議的，應(yīng)按照本協(xié)議約定承擔(dān)違約責(zé)任。九、爭議解決如雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向合同簽訂地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。十、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具