南方醫科大學系統解剖學課件：神經學篇歡迎來到南方醫科大學系統解剖學神經學篇課程。神經系統是人體最復雜、最精密的系統之一，它控制著我們的思維、感覺和行為。本課程將深入探討神經系統的解剖結構、功能分區以及臨床意義。在未來的幾周內，我們將一起探索從基本的神經元結構到復雜的神經傳導通路，從中樞神經系統到周圍神經系統的各個方面。我們不僅會學習理論知識，還將結合實際病例和影像資料，培養臨床思維和解剖定位能力。希望通過本課程的學習，你能夠建立起神經系統解剖學的完整知識框架，為后續神經生理學和神經病學的學習打下堅實基礎。讓我們開始這段充滿挑戰和收獲的學習旅程吧！神經系統總覽中樞神經系統中樞神經系統是神經系統的核心部分，包括腦和脊髓。它被顱骨和脊柱保護，是神經信息的處理中心。腦負責高級功能如思維、情感和記憶，而脊髓則連接腦與身體其他部分，傳遞信息并控制反射活動。周圍神經系統周圍神經系統由腦神經和脊神經組成，它們將中樞神經系統與身體各部分連接起來。周圍神經可分為感覺（傳入）神經和運動（傳出）神經。周圍神經系統還包括自主神經系統，負責調節內臟器官功能。分界與聯系中樞與周圍神經系統的分界主要是解剖學上的：腦神經根從腦干發出，脊神經根從脊髓發出的部位被視為界限。雖然功能上有區別，但兩者緊密協作，共同維持人體正常功能和對外界環境的反應。神經系統的組成神經元神經元是神經系統的基本功能單位，由胞體、樹突和軸突組成。胞體含有細胞核和細胞器；樹突接收信息；軸突傳導信息。根據形態可分為單極、雙極和多極神經元。人體神經元數量約為860億個，具有驚人的信息處理能力。神經膠質細胞神經膠質細胞數量是神經元的數倍，為神經元提供支持和保護。主要類型包括星形膠質細胞（提供營養）、少突膠質細胞（形成髓鞘）、小膠質細胞（免疫防御）和室管膜細胞（參與腦脊液循環）。神經突觸突觸是神經元之間傳遞信息的結構，由突觸前膜、突觸間隙和突觸后膜組成。根據信息傳遞方式可分為化學突觸和電突觸。一個神經元可形成數千個突觸連接，構成復雜的神經網絡。神經系統發展史與研究方法1解剖學時期早期神經研究主要依賴于宏觀解剖，如維薩里（1543年）的《人體構造》首次系統描述了腦的結構。這一時期奠定了神經解剖學的基礎，但對微觀結構了解有限。2顯微鏡時期19世紀末，戈爾基銀染色法和卡哈爾改進的金染色法革命性地揭示了神經元的完整形態。這些技術使學者首次觀察到神經元的樹突和軸突，并提出了神經元學說。3現代研究方法現代神經研究綜合使用多種技術：尼氏染色（細胞體）、韋格特染色（髓鞘）、高爾基染色（神經元全貌）、神經示蹤技術（追蹤神經通路）以及現代影像學技術如CT、MRI和功能性核磁共振成像。神經系統功能分區軀體神經系統負責感知外界環境和控制骨骼肌收縮的神經系統部分。包括感覺通路（如視覺、聽覺、觸覺等）和運動通路（如隨意運動控制）。這部分神經系統活動通常處于意識控制下，如抬手、走路等動作。自主神經系統調控內臟器官功能的神經系統，其活動通常不受意識控制。分為交感神經系統（應激反應）和副交感神經系統（休息與消化），它們通常拮抗工作，維持內環境穩態。邊緣系統位于大腦皮質下方，負責情感、行為和長期記憶的形成。包括杏仁核、海馬、下丘腦等結構。邊緣系統在情感行為、學習記憶和本能行為中起關鍵作用，是人格和情感的神經基礎。神經系統常用術語灰質主要由神經元細胞體和無髓神經纖維組成，呈灰色。在中樞神經系統中，灰質位于脊髓的內部呈"H"形，而在大腦則主要分布在表面形成皮質。灰質是神經信息處理和整合的場所。白質主要由有髓神經纖維束組成，因髓鞘富含脂質而呈白色。在脊髓位于灰質外圍，在大腦則主要位于深部。白質的主要功能是連接不同的灰質區域，形成神經傳導通路。神經節周圍神經系統中神經元細胞體的聚集，如脊神經后根神經節和自主神經節。神經節通常有結締組織包膜，可作為周圍感覺和自主神經元的中繼站。神經核中樞神經系統內具有相同功能的神經元細胞體聚集，如腦干內的各腦神經核、丘腦內的各丘腦核等。神經核是中樞神經系統內特定功能的執行單位。中樞神經系統基本結構大腦高級神經功能中心2小腦運動協調和平衡控制腦干生命基本功能維持脊髓信息傳導和反射中心中樞神經系統由腦和脊髓組成，是神經系統的指揮中心。大腦是人體最大、功能最復雜的器官，分為左右兩個半球，負責思維、感覺、運動控制等高級功能。小腦位于大腦后下方，主要負責運動的協調和精細控制。腦干連接大腦和脊髓，由中腦、腦橋和延髓組成，控制呼吸、心跳等基本生命活動。脊髓位于脊柱管內，是連接腦與周圍神經系統的重要通路，同時也是許多反射活動的中樞。這些結構通過復雜的神經網絡相互連接，共同維持人體的正常功能。脊髓的外形與分節成人脊髓長約42-45厘米，重約30克，上連延髓，下達腰椎1-2椎體水平。脊髓不是均勻的圓柱體，而是呈現兩處膨大：頸膨大（對應C3-T2椎體，支配上肢）和腰膨大（對應T9-L2椎體，支配下肢），這兩處膨大與上下肢的神經支配密切相關。脊髓總共分為31節：8節頸髓（C1-C8）、12節胸髓（T1-T12）、5節腰髓（L1-L5）、5節骶髓（S1-S5）和1節尾髓（Co）。由于脊髓比脊柱短，所以脊髓節段與椎體水平并不完全對應，這種不對應關系在下段尤為明顯。脊髓下端變細形成圓錐（脊髓圓錐），然后延續為一細長的終絲。脊髓圓錐以下的脊神經根像馬尾一樣下垂，因此被稱為馬尾。脊髓的內部結構：灰質前角含有運動神經元，其軸突通過前根出脊髓，支配骨骼肌，控制隨意運動側角僅存在于T1-L2和S2-S4節段，含有交感和副交感神經元，調節內臟活動后角接收后根傳入的感覺信息，進行初步整合并向上傳遞中間帶連接前角和后角的灰質區域，參與感覺和運動信息的整合脊髓灰質在橫斷面上呈"H"形或"蝴蝶"形，分為左右對稱的兩側，中間由中央管和灰質聯合相連。灰質主要由神經元細胞體和少量無髓神經纖維組成。根據位置和功能，灰質可分為前角、側角和后角。不同脊髓節段的灰質形態和大小有所差異，反映了各節段功能的特異性。脊髓的內部結構：白質前索包含下行運動纖維和上行感覺纖維側索主要傳導束為皮質脊髓束和脊髓丘腦束后索主要傳導精細觸覺和本體感覺脊髓白質位于灰質外圍，主要由有髓神經纖維組成，按照位置分為前索、側索和后索。前索位于前正中裂和前根之間，包含前皮質脊髓束（錐體束）、前脊髓丘腦束等。側索位于前根和后根之間，包含側皮質脊髓束、脊髓小腦束等。后索位于后根和后正中隔之間，包含薄束和楔束。這些傳導束可根據傳導方向分為上行（感覺）和下行（運動）兩大類。上行傳導束將各種感覺信息傳至大腦，如痛覺、溫度覺、觸覺和本體感覺等；下行傳導束則將大腦的運動指令傳遞至脊髓的運動神經元，控制骨骼肌運動。白質傳導束的損傷會導致相應的感覺或運動功能障礙，具有重要的臨床意義。脊髓的功能區分傳導功能通過上行和下行傳導束連接腦與身體反射功能不經大腦直接在脊髓水平產生應答自主調節通過側角神經元調控內臟活動脊髓具有三大基本功能。首先，脊髓是連接大腦與身體的重要通路，通過各種傳導束將感覺信息從外周傳至大腦，同時將運動指令從大腦傳至肌肉。其次，脊髓是許多反射活動的中樞，這些反射不需要大腦參與，可直接在脊髓水平完成，如膝跳反射和退縮反射等。此外，脊髓還通過側角的交感神經元和骶髓的副交感神經元參與自主神經活動，調控內臟器官功能。脊髓的這三種功能相互協調，共同維持人體的正常活動。脊髓損傷可導致感覺和運動障礙、反射異常以及內臟功能紊亂，臨床表現與損傷節段和程度密切相關。腦的總體結構1400g成人腦重量約占體重的2%，卻消耗20%的能量100B神經元數量形成約100萬億個突觸連接3主要部分大腦、小腦和腦干構成完整腦結構人腦是神經系統最復雜的部分，可分為三個主要部分：大腦、小腦和腦干。大腦占腦的最大部分，分為左右兩個半球，表面覆蓋著大腦皮質，負責高級神經功能如思維、感覺、運動控制等。小腦位于大腦后下方，主要負責運動的協調、平衡和精細控制。腦干位于大腦下方，小腦前方，連接大腦與脊髓，由中腦、腦橋和延髓組成。腦干包含維持生命必需的調控中樞，如呼吸中樞和心血管調節中樞，同時也是許多腦神經的起源和終止部位。這三部分通過復雜的神經纖維相互連接，協同工作，支持人類復雜的認知和行為活動。腦干結構延髓腦干最下部，連接脊髓，長約3厘米。含有重要的生命中樞如呼吸中樞、心血管中樞等。許多腦神經核（如舌咽神經核、迷走神經核等）位于此處。橄欖體和錐體是其表面的明顯標志。腦橋位于延髓上方，中腦下方，寬約2.5厘米。前面隆起，有明顯的橫行纖維（橋橫纖維）。包含第五至第八對腦神經核，以及連接小腦半球的橋臂。是大腦皮質與小腦聯系的重要中繼站。中腦腦干最上部，長約2厘米。背側有四個隆起稱為四丘體（上、下丘腦），分別與視覺和聽覺反射有關。腹側有一對大腦腳，包含皮質脊髓束等。第三和第四對腦神經核位于此處。延髓的外形及分區腹側特征延髓腹側最顯著的結構是一對縱行的隆起——錐體，它由皮質脊髓束（錐體束）纖維組成，大部分纖維在延髓下端交叉至對側（錐體交叉）。錐體外側各有一個橢圓形隆起——橄欖體，內含下橄欖核，與小腦功能密切相關。背側特征延髓背側上部有菱形窩，構成第四腦室底的下部。菱形窩兩側有三對小結節，從內側到外側依次是：薄束結節（薄束核）、楔束結節（楔束核）和前庭結節（前庭神經核）。這些核團是上行感覺通路的重要中繼站。重要核團延髓內部含有多組重要核團：舌下神經核、疑核（迷走神經和舌咽神經的運動核）、孤束核（味覺和內臟感覺）、三叉神經脊束核（面部痛溫覺）等腦神經核，以及呼吸中樞、心血管中樞等生命調節中樞。腦橋的外形及分區腦橋基底部腦橋被蓋小腦上腳其他結構腦橋是腦干的中間部分，前面隆起，橫徑大于縱徑，橫徑約2.5厘米。腦橋前面可見明顯的橫行纖維（腦橋橫纖維），這些纖維向兩側匯聚成小腦中腳，連接大腦皮質與小腦。腦橋的腹側部分稱為腦橋基底部，主要含有皮質橋核束和橋核，是大腦皮質與小腦聯系的重要中繼站。腦橋背側部分稱為腦橋被蓋，含有多種上行和下行傳導束，如內側丘系統、皮質脊髓束等，以及多個腦神經核。三叉神經核（第五對腦神經）、展神經核（第六對腦神經）、面神經核（第七對腦神經）和前庭蝸神經核（第八對腦神經）均位于腦橋區域。腦橋被蓋部的網狀結構（腦橋網狀核）在調節覺醒與睡眠方面起重要作用。中腦的外形及構成大腦腳中腦腹側部位包含皮質脊髓束、皮質核束等下行纖維是大腦皮質運動信息的主要通路中腦被蓋中腦中部區域含有紅核、黑質等重要核團黑質與帕金森病關系密切含有多種上行傳導束四丘體中腦背側部位上丘（視覺反射中心）下丘（聽覺反射中心）中腦導水管連接第三、四腦室周圍為中央灰質含有動眼神經核和滑車神經核4小腦結構外部形態小腦位于大腦半球后下方，枕骨大孔上方，分為左右兩個半球和中間的小腦蚓部。小腦表面有許多并行的窄脊，稱為小腦葉片。小腦通過三對小腦腳與腦干相連：上腳（連接中腦）、中腳（連接腦橋）和下腳（連接延髓）。組織學分層小腦皮質由三層組成：最外層的分子層（主要含有平行纖維和籃狀細胞）、中間的浦肯野細胞層（含有浦肯野細胞，是小腦皮質的唯一輸出神經元）和最內層的顆粒層（含有顆粒細胞和高爾基細胞）。小腦深部白質內嵌有四對小腦深核，是小腦的主要輸出核團。功能分區根據發生學和功能，小腦可分為三部分：前庭小腦（最古老部分，與平衡有關）、脊髓小腦（控制軀干和近端肢體的運動）和新小腦（最新進化部分，與精細運動協調有關）。這種分區反映了小腦在運動控制中的不同功能層次。小腦功能維持平衡小腦的前庭小腦區域（包括絮球和小結）接收來自前庭器官的信息，與腦干前庭核共同調節身體平衡和眼球運動。患者小腦損傷后常表現為站立不穩，步態蹣跚，類似醉酒狀態。協調運動小腦通過接收來自大腦運動皮質的指令和本體感受器的反饋信息，調節隨意運動的時間、力度和范圍，使肌肉動作協調平滑。小腦損傷導致運動不協調（共濟失調），如分解運動、意向性震顫、不能快速交替運動等。運動學習小腦參與運動技能的獲得和完善，使重復性動作自動化、精確化。例如學習騎自行車、打球等動作最初需要大量注意力，但隨著小腦的學習和適應，這些動作逐漸變得自然流暢。這種能力依賴于小腦神經回路的可塑性。大腦半球結構1額葉位于中央溝前，主司運動功能和高級認知2頂葉位于中央溝后，主司軀體感覺和空間認知顳葉位于外側裂下，主司聽覺和語言理解4枕葉位于大腦后極，主司視覺功能島葉深藏于外側裂內，與內臟感覺相關大腦半球是中樞神經系統中體積最大的部分，由左右兩個半球組成，通過胼胝體相連。每個大腦半球表面有許多溝回，這種結構顯著增加了皮質的表面積。根據主要溝的位置，大腦半球可分為額葉、頂葉、顳葉、枕葉和島葉五個主要部分。中央溝是額葉和頂葉的分界；頂枕溝分隔頂葉和枕葉；外側溝（大腦外側裂）是額葉、頂葉與顳葉的分界，深處隱藏著島葉。各葉區功能各異但又密切協作，共同支持復雜的腦功能。大腦半球具有側化現象，如右利手者左半球通常為語言優勢半球。大腦皮質分區大腦皮質是大腦表面厚約2-4毫米的灰質層，含有大約140億個神經元。根據細胞構筑學特點，布羅德曼將大腦皮質分為52個區域。按功能可分為三類區域：初級感覺區、初級運動區和聯合區。初級感覺區包括初級體感區（3、1、2區，位于中央溝后）、初級視覺區（17區，位于枕葉）和初級聽覺區（41、42區，位于顳上回）。初級運動區位于中央溝前的4區，控制對側身體的隨意運動。聯合區是處理復雜信息的高級區域，包括前額聯合區（思考、計劃、人格）、頂葉聯合區（空間認知）、顳葉聯合區（記憶、語言理解）等。重要的功能特化區還包括布洛卡區（言語表達）和韋尼克區（言語理解）。重要腦回與腦溝腦區主要腦溝重要腦回主要功能額葉中央前溝、額上溝、額下溝中央前回（4區）、額上回、額中回、額下回運動控制、執行功能、言語表達（布洛卡區）頂葉中央后溝、頂內溝中央后回（3,1,2區）、頂上小葉、頂下小葉軀體感覺、空間認知、閱讀顳葉顳上溝、顳下溝顳上回、顳中回、顳下回聽覺、語言理解（韋尼克區）、記憶枕葉距狀溝、楔前溝距狀回、楔葉視覺感知與處理大腦表面的溝回結構看似復雜，但有一定規律。中央溝是最重要的標志性溝，位于大腦外側面約中部，將額葉與頂葉分開。中央溝前的腦回稱為中央前回（4區），是初級運動區；中央溝后的腦回稱為中央后回（3、1、2區），是初級體感區。外側裂（大腦外側溝）是另一主要標志，分隔額葉、頂葉與顳葉。顳葉外側面有兩條平行于外側裂的溝：顳上溝和顳下溝，它們將顳葉分為顳上回、顳中回和顳下回。額葉有額上溝和額下溝，劃分出額上回、額中回和額下回。了解這些解剖標志對于功能定位和臨床診斷至關重要，例如中風患者的癥狀可以根據受累的腦回判斷損傷部位。基底核結構尾狀核呈C形，頭部膨大，位于側腦室外側殼核最大的基底核，位于尾狀核外側蒼白球分為內、外節，是基底核主要輸出結構杏仁核位于顳葉，參與情緒和條件反射基底核是大腦深部的一組神經核團，在運動控制中起重要作用。尾狀核和殼核合稱為紋狀體，是基底核的主要輸入結構，接收來自大腦皮質幾乎所有區域的投射。紋狀體細胞釋放γ-氨基丁酸（GABA），對蒼白球產生抑制作用。蒼白球是基底核的主要輸出結構，其內節向丘腦腹側核發出抑制性投射。黑質也是基底核系統的重要組成部分，其致密部向紋狀體投射多巴胺能纖維，調節紋狀體活動。基底核通過復雜的直接和間接通路，調節皮質—丘腦環路活動，參與運動的啟動、維持和終止。基底核病變可導致多種運動障礙，如帕金森病（黑質致密部變性）和舞蹈病（紋狀體變性）。內囊的結構與臨床意義解剖位置內囊是位于丘腦外側和紋狀體（尾狀核和殼核）之間的白質束。在水平切面上呈"V"形，分為前肢、膝部和后肢三個部分。內囊含有上行和下行的投射纖維，連接大腦皮質與腦干、脊髓等結構。內囊各部纖維組成內囊前肢主要含有額皮質-丘腦纖維和丘腦-額皮質纖維；內囊膝部主要含有皮質延髓束（支配面部、舌的運動）；內囊后肢上部含有皮質脊髓束（支配軀干和肢體運動），中部含有丘腦-頂皮質纖維（傳導軀體感覺），下部含有丘腦-枕皮質和丘腦-顳皮質纖維（視覺和聽覺通路）。臨床意義內囊是連接大腦皮質與下部結構的必經之路，纖維高度集中，因此內囊病變可產生明顯的臨床癥狀。內囊后肢被中大腦動脈穿支供血，是腦梗死的常見部位。典型的內囊梗死可導致對側完全性偏癱和偏身感覺障礙，是臨床上常見的"單純運動性偏癱"或"感覺-運動性偏癱"的責任病灶。腦室系統側腦室位于大腦半球內的一對C形腔隙，每側側腦室分為額角、頂部、枕角和顳角四部分。側腦室含有脈絡叢，是腦脊液的主要產生部位。通過室間孔（Monro孔）與第三腦室相通。側腦室擴大是腦積水的典型表現，可通過CT或MRI檢查明確。第三腦室位于兩側丘腦之間的狹窄腔隙，上方有腦室上衣組織形成的腦室頂。通過室間孔與側腦室相連，通過中腦導水管與第四腦室相通。第三腦室周圍是重要的下丘腦和丘腦結構，其擴大可能壓迫這些結構導致相應功能障礙。第四腦室位于腦橋、延髓后方和小腦前方的菱形腔隙，上連中腦導水管，下連中央管。第四腦室有三個開口：一對側孔（Luschka孔）和一個正中孔（Magendie孔），通過這些開口，腦脊液流入蛛網膜下腔。第四腦室底是延髓和腦橋的背側面，含有重要的腦神經核。腦脊液循環產生主要由腦室脈絡叢分泌，少量來自腦實質和腦膜流向側腦室→第三腦室→中腦導水管→第四腦室→蛛網膜下腔循環在蛛網膜下腔環繞腦和脊髓，起緩沖保護作用吸收主要通過蛛網膜顆粒進入上矢狀竇和其他硬腦膜靜脈竇4腦脊液是無色透明的液體，成人總量約150ml，每天產生約500ml，因此全部腦脊液每天更換約3-4次。正常腦脊液壓力為80-180mmH?O，蛋白含量低于45mg/dl，葡萄糖含量約為同期血糖的60%。腦脊液具有機械保護、代謝支持和免疫監視等重要功能。腦脊液循環障礙可導致多種病理狀態：腦室系統阻塞可導致梗阻性腦積水；蛛網膜顆粒吸收障礙可導致交通性腦積水；感染可導致腦膜炎，表現為腦脊液中白細胞和蛋白增高。腰椎穿刺是獲取腦脊液樣本的常用方法，通常在L3-L4或L4-L5椎間隙進行，以避開脊髓（成人脊髓通常終止于L1-L2水平）。腦的被膜與血管硬腦膜最外層、最堅韌的腦膜蛛網膜中間層，呈細網狀軟腦膜最內層，緊貼腦表面腦被三層腦膜包繞保護：最外層是硬腦膜，由兩層構成——骨膜層和腦膜層。在某些區域，腦膜層分離形成硬腦膜靜脈竇。硬腦膜還形成幾個重要的隔：大腦鐮、小腦幕和鞍膈等。蛛網膜是中間層，與硬腦膜之間的潛在間隙為硬膜下腔；軟腦膜最薄，緊密覆蓋在腦表面，隨腦溝回起伏。蛛網膜與軟腦膜之間的間隙稱為蛛網膜下腔，內含腦脊液。腦的血供主要來自兩對動脈：頸內動脈和椎動脈，它們在顱底形成環狀吻合稱為腦底動脈環（Willis環）。腦靜脈血主要匯入硬腦膜靜脈竇，最終經內頸靜脈回流。腦血管特點是缺乏吻合支，因此一旦閉塞容易導致腦梗死。血腦屏障限制了大多數物質進入腦組織，保護腦免受血液中有害物質的侵害。大腦動脈系統頸內動脈系統頸內動脈進入顱腔后分為眼動脈、前交通動脈、前大腦動脈和大腦中動脈。前大腦動脈主要供應大腦半球內側面和外側面上部（包括下肢運動和感覺區）。大腦中動脈是頸內動脈最大的分支，供應大腦半球外側面大部分區域（包括上肢和面部的運動感覺區）。椎-基底動脈系統左右椎動脈在延髓前面匯合成基底動脈，然后分為一對大腦后動脈。椎-基底系統的分支供應腦干、小腦和大腦半球枕葉及顳葉下部（包括視覺皮質）。重要分支包括：小腦后下動脈（供應延髓和小腦下部）、基底動脈（供應腦橋）、小腦上動脈（供應小腦上部）和大腦后動脈（供應丘腦后部、枕葉和顳葉內下部）。腦底動脈環由前交通動脈、前大腦動脈（A1段）、頸內動脈末端、大腦后動脈（P1段）和后交通動脈構成的環狀結構。腦底動脈環的存在使頸內動脈系統和椎-基底系統之間建立了側支循環，當一側供血不足時可由另一側部分代償，這對缺血性腦血管疾病的保護具有重要意義。大腦靜脈及靜脈竇腦表靜脈大腦表面的靜脈分為淺靜脈和深靜脈系統。淺靜脈包括大腦上靜脈（匯入上矢狀竇）、大腦中靜脈（匯入海綿竇）和大腦下靜脈（匯入橫竇）。深靜脈系統的核心是大腦內靜脈，它匯入大腦大靜脈（Galen靜脈），后者再匯入直竇。硬腦膜靜脈竇硬腦膜靜脈竇是硬腦膜兩層之間的特殊靜脈通道，壁堅固，不易塌陷。主要靜脈竇包括：上矢狀竇（位于大腦鐮上緣）、下矢狀竇（位于大腦鐮下緣）、直竇（連接下矢狀竇和大腦大靜脈）、橫竇（位于小腦幕后緣）和乙狀竇（橫竇的延續）。靜脈竇匯合處靜脈竇匯（又稱靜脈匯，TorcularHerophili）是上矢狀竇、直竇和枕骨竇匯合的部位，位于內枕隆凸處，靜脈血從這里流入左右橫竇。靜脈竇匯是顱內靜脈血回流的重要中轉站，臨床上此處損傷可導致嚴重出血。腦靜脈系統具有幾個明顯特點：第一，腦靜脈無瓣，血流方向可隨壓力變化而改變；第二，絕大多數腦靜脈最終匯入顱內靜脈竇，再通過頸內靜脈回流；第三，腦靜脈與硬腦膜靜脈竇之間有靜脈吻合，可形成側支循環。這些特點對維持顱內靜脈回流和顱內壓平衡至關重要。周圍神經系統概述腦神經頸神經胸神經腰神經骶神經尾神經周圍神經系統是連接中樞神經系統與身體各部分的橋梁，包括腦神經和脊神經兩大部分。腦神經共12對，由腦發出，主要分布于頭頸部。脊神經共31對，由脊髓發出，分布于軀干和四肢。每對脊神經由前根（運動）和后根（感覺）匯合而成，具有混合性質。脊神經出椎間孔后立即分為前支、后支、腦膜支和交通支。后支較小，分布于脊柱兩側的深層背肌和皮膚；前支較大，除胸神經前支外，其余都形成神經叢，如頸叢、臂叢、腰叢和骶叢，再分出各分支支配四肢和軀干前外側部；交通支與交感神經干相連，參與內臟活動的調節。周圍神經系統的損傷可導致相應分布區的運動、感覺或自主神經功能障礙。腦神經總覽序號名稱類型主要功能Ⅰ嗅神經感覺嗅覺Ⅱ視神經感覺視覺Ⅲ動眼神經主要為運動眼外肌（上直肌、下直肌、內直肌、下斜肌）、提上瞼肌、瞳孔括約肌Ⅳ滑車神經運動上斜肌Ⅴ三叉神經混合（主要為感覺）面部感覺、咀嚼肌運動Ⅵ展神經運動外直肌Ⅶ面神經混合面部表情肌運動、味覺（前2/3舌）、淚腺和唾液腺分泌Ⅷ前庭蝸神經感覺聽覺和平衡覺Ⅸ舌咽神經混合咽部感覺、味覺（后1/3舌）、腮腺分泌Ⅹ迷走神經混合咽喉感覺和運動、內臟自主神經調節Ⅺ副神經運動胸鎖乳突肌和斜方肌Ⅻ舌下神經運動舌內肌視神經、動眼神經、三叉神經視神經（第二對腦神經）視神經由視網膜神經節細胞的軸突組成，通過視神經管進入顱腔，在蝶骨體上形成視交叉（約50%纖維交叉，來自視網膜鼻側部分）。交叉后的纖維稱為視束，終止于外側膝狀體，后者再將視覺信息傳遞至枕葉皮質。視神經損傷可導致視力減退或視野缺損，其特點取決于損傷部位。動眼神經（第三對腦神經）動眼神經核位于中腦導水管周圍灰質，神經纖維穿過大腦腳，經海綿竇進入眶上裂。它支配上瞼提肌和除外直肌、上斜肌外的眼外肌。其副交感纖維起源于副核（Edinger-Westphal核），支配睫狀肌和瞳孔括約肌。動眼神經麻痹導致眼瞼下垂、向外下斜視和瞳孔散大。三叉神經（第五對腦神經）三叉神經是最粗大的腦神經，由感覺根和運動根組成。感覺核廣泛分布于中腦至上頸髓，運動核位于腦橋。三叉神經分三支：眼支（經眶上裂）、上頜支（經圓孔）和下頜支（經卵圓孔）。它負責面部和口腔的感覺，以及咀嚼肌的運動支配。三叉神經病變可導致面部感覺障礙或咀嚼無力。腦神經臨床檢查眼球運動檢查"H"字形視標檢查可同時評估動眼神經(Ⅲ)、滑車神經(Ⅳ)和展神經(Ⅵ)功能。檢查時讓患者頭部保持靜止，眼睛跟隨檢查者手指做上、下、左、右、左上、右上、左下、右下八個方向運動，觀察是否出現復視或眼球活動受限。動眼神經麻痹導致眼球不能向上、向內和向下運動；滑車神經麻痹影響向下內側注視；展神經麻痹表現為向外側注視障礙。三叉神經檢查感覺檢查：用棉花和大頭針分別檢查三叉神經三支分布區的觸覺和痛覺，注意比較雙側差異。運動檢查：測試咬肌和顳肌的收縮力量，可讓患者咬緊牙關，檢查者觸摸兩側咬肌和顳肌的收縮力對稱性。反射檢查：用叩診錘輕叩下頜，觀察下頜反射。三叉神經病變可表現為面部感覺減退或咀嚼肌無力。面神經檢查觀察患者靜態時面部對稱性，以及在抬眉、閉眼、鼓腮、露齒等表情時的肌肉活動。周圍性面癱（面神經損傷）時，同側面部表情肌全部癱瘓，而中樞性面癱（大腦病變）時，額部表情肌可保留部分功能。還可檢查味覺（舌前2/3）和聽力過敏（跨骨反射消失）情況，以明確病變部位。脊神經結構脊神經的組成每對脊神經由前根和后根組成。前根含有運動神經元的軸突，從脊髓前角發出；后根含有感覺神經元的中樞突，其細胞體位于后根神經節，周圍突分布于周圍組織收集感覺信息。前根和后根在椎間孔處匯合成混合性質的脊神經干，隨后分為前支、后支、腦膜支和交通支。前支與后支后支較小，分布于脊柱旁的深層背肌和背部皮膚。前支較大，除胸神經前支單獨分布形成肋間神經外，其余的前支都重新會合組成神經叢，如頸叢、臂叢、腰叢和骶叢。這些神經叢的分支支配四肢和軀干前外側部分的肌肉和皮膚。其他分支腦膜支（回返支）返回椎管，分布于椎管內的硬腦膜、韌帶和血管。交通支含有交感節前纖維，連接交感神經干節，參與內臟功能的調節。胸神經和腰神經還有白交通支和灰交通支，前者為節前纖維，后者為節后纖維。脊神經分布規律皮節單一脊神經支配的皮膚區域，呈帶狀排列肌節單一脊髓節段支配的肌肉群2重疊支配每塊皮膚和肌肉通常由多個節段共同支配反射節段特定反射活動對應的脊髓節段脊神經分布遵循一定的節段規律。皮節是指單一脊神經支配的皮膚區域，具有特定的分布模式：頸神經皮節分布于頭后部、頸部和上肢；胸神經皮節呈環狀分布于軀干；腰骶神經皮節分布于下肢。重要的標志性皮節包括：C4（鎖骨下區），T4（乳頭水平），T10（臍水平），L1（腹股溝），S3-S5（會陰部）。肌節是指由單一脊髓節段支配的肌肉群，由于神經叢的存在，肌節分布比皮節更復雜。典型反射與特定節段對應：二頭肌反射（C5-C6），三頭肌反射（C7-C8），膝反射（L2-L4），踝反射（S1-S2）。脊髓損傷時，節段性反射消失，同時出現相應節段以下的癱瘓和感覺障礙。了解皮節和肌節分布對臨床定位診斷至關重要。重要神經叢神經叢是脊神經前支相互交織形成的網狀結構。頸叢由C1-C4脊神經前支形成，分布于頸部和部分頭部，主要分支有小枕神經、耳大神經、頸橫神經和鎖骨上神經，以及膈神經（C3-C5）。臂叢由C5-T1脊神經前支組成，主要分布于上肢，可分為根、干、束三部分。重要分支包括肌皮神經、正中神經、尺神經和橈神經等。腰叢由L1-L4脊神經前支組成，主要分支有髂腹下神經、髂腹股溝神經、生殖股神經、股外側皮神經、股神經和閉孔神經，主要分布于下腹部和大腿前內側。骶叢由L4-S3脊神經前支組成，最大的分支是坐骨神經，它再分為脛神經和腓總神經，支配大腿后側和小腿、足部。神經叢損傷可導致相應分布區的運動和感覺功能障礙，如臂叢根性損傷、坐骨神經痛等。自主神經系統總覽交感神經系統交感神經系統起源于胸腰髓（T1-L2）的中間外側柱細胞，節前纖維短，經白交通支進入交感神經干，在交感神經節與節后神經元突觸。節后纖維長，通過灰交通支進入脊神經分布全身，或形成內臟神經直接分布于內臟。交感神經能引起"戰斗或逃跑"反應，如心率加快、瞳孔散大、支氣管擴張等。副交感神經系統副交感神經系統起源于腦干（通過第Ⅲ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ對腦神經）和骶髓（S2-S4）。與交感神經相反，副交感神經的節前纖維長，節后纖維短。副交感神經支配內臟器官的平滑肌和腺體，調控"休息與消化"功能，如促進消化、降低心率和血壓等。副交感神經的節后神經元位于靶器官內或鄰近的節內。功能特點交感和副交感神經系統通常作用相反，相互拮抗，維持內臟器官的穩態。交感神經在應激狀態下優勢，副交感神經在靜息狀態下優勢。兩者支配同一器官時通常有拮抗作用，如交感神經增加心率，副交感神經減慢心率。某些器官如汗腺、豎毛肌和大多數血管僅受交感神經支配。交感神經結構交感神經中樞位于胸髓和上腰髓（T1-L2）中間外側柱交感神經干左右兩條鏈狀結構，貫穿頸部至骶部內臟神經節前纖維不經節直接分布于腹部內臟神經節靶器官分布通過節后纖維支配全身各器官交感神經干是交感神經系統的核心結構，位于脊柱兩側，由一系列神經節和相連的神經纖維組成。成人交感神經干通常含有22-23對神經節：3對頸神經節（上、中、下）、10-11對胸神經節、4對腰神經節和4-5對骶神經節。頸部的交感神經節雖然位于頸部，但其節前纖維實際來自胸髓上段。交感神經支配的通路有兩種模式：一種是節前纖維在交感神經干的神經節與節后神經元突觸，節后纖維通過灰交通支進入脊神經分布；另一種是節前纖維穿過交感神經干不斷裂，形成內臟神經至腹腔內臟旁神經節，在那里與節后神經元突觸。交感神經系統使用乙酰膽堿和去甲腎上腺素作為遞質，節前纖維釋放乙酰膽堿，大多數節后纖維釋放去甲腎上腺素。副交感神經結構顱部副交感通過四對腦神經傳出：動眼神經（眼部）、面神經（淚腺、唾液腺）、舌咽神經（腮腺）和迷走神經（胸腹部內臟）。這些神經的副交感核位于腦干不同區域，如動眼神經副交感核（Edinger-Westphal核）位于中腦。顱部副交感神經的節前纖維在遠離中樞的節內與節后神經元突觸。迷走神經最重要的副交感神經，占全部副交感纖維的75%。迷走神經的副交感核位于延髓，其節前纖維通過迷走神經干分布至胸腹腔內臟器官，在靶器官壁內的神經叢中與節后神經元突觸。它調控心臟、肺、食管、胃腸道（至結腸脾曲）和泌尿生殖系統上部的功能。骶部副交感起源于骶髓（S2-S4）中間外側部，節前纖維形成盆內臟神經，分布于遠端結腸、直腸、膀胱和生殖器官。骶部副交感神經的節后神經元位于靶器官壁內或附近的神經叢中。它主要調控下消化道和泌尿生殖器官的功能，包括排便、排尿和生殖器官的血管擴張等。內臟神經支配與調節器官交感神經作用副交感神經作用心臟增加心率和收縮力減慢心率，減弱收縮力血管收縮（α受體）或舒張（β受體）很少分布，部分區域可舒張支氣管舒張收縮消化道減少蠕動和分泌，收縮括約肌增加蠕動和分泌，舒張括約肌膀胱膀胱收縮抑制，尿道括約肌收縮膀胱收縮，尿道括約肌舒張眼瞳孔散大，睫狀肌舒張（遠視調節）瞳孔縮小，睫狀肌收縮（近視調節）腺體汗腺分泌增加唾液腺、淚腺等分泌增加內臟器官通常受到交感和副交感神經的雙重支配，兩者作用相反，相互制衡，維持器官功能的穩態。以心臟為例，交感神經支配來自胸上段（T1-T5）節前纖維，經星狀神經節，節后纖維隨冠狀動脈分布于心肌。而心臟的副交感支配主要來自迷走神經，節前纖維直接到達心臟，在心內神經叢中與節后神經元突觸。在應激狀態下，交感神經興奮，導致心率加快、血壓升高、瞳孔散大、支氣管擴張等"戰斗或逃跑"反應；而在靜息狀態下，副交感神經占優勢，促進消化道活動，減慢心率，降低能量消耗。自主神經系統的功能異常可導致多種疾病，如高血壓、消化系統功能紊亂等。某些藥物可以選擇性地影響自主神經系統，用于治療相關疾病。神經系統主要傳導通路總覽上行傳導通路傳導各種感覺信息至大腦下行傳導通路傳導運動命令至執行器官聯絡傳導通路連接不同神經結構，整合信息神經系統的傳導通路是由特定排列的神經元和其軸突組成的功能性連接，按照傳導方向可分為上行傳導通路（感覺通路）、下行傳導通路（運動通路）和聯絡傳導通路。上行通路將各種感覺信息從周圍感受器傳至大腦皮質，主要包括：脊髓丘腦通路（痛溫覺）、后索-內側丘系統（精細觸覺和本體覺）、脊髓小腦通路（本體感覺）等。下行通路將運動指令從中樞傳至周圍執行器官，主要包括：皮質脊髓束（錐體束系統，控制精細隨意運動），以及皮質網狀脊髓束、前庭脊髓束和網狀脊髓束等（非錐體束系統，調節肌張力和姿勢）。聯絡傳導通路則連接不同的神經結構，如胼胝體聯系兩側大腦半球，弓狀纖維連接同側半球的不同區域。這些通路的損傷會導致相應的感覺或運動功能障礙，是臨床診斷的重要依據。脊髓丘腦通路一級神經元位于脊神經節，感受痛溫觸壓刺激二級神經元位于脊髓后角，軸突交叉至對側三級神經元位于丘腦，投射至大腦皮質脊髓丘腦通路是傳導痛覺、溫度覺和粗觸壓覺的主要通路。其一級神經元位于脊神經節，其周圍突接受外周刺激，中樞突進入脊髓后角。二級神經元位于脊髓后角，其軸突交叉至對側，沿脊髓的前外側部上行，形成外側脊髓丘腦束和前脊髓丘腦束。在延髓水平，傳導痛溫覺的外側脊髓丘腦束位于前外側部，稱為脊髓丘腦束。二級神經元的軸突最終止于丘腦腹后外側核（VPL），與三級神經元突觸。三級神經元的軸突通過內囊后肢，投射至大腦皮質中央后回（初級感覺皮質）。由于二級神經元軸突在脊髓水平交叉，因此單側脊髓損傷會導致損傷平面以下對側的痛溫覺障礙。這種交叉特性使得臨床上可根據感覺障礙的側別來判斷病變位置。脊髓半切綜合征（Brown-Séquard綜合征）就是這一解剖特點的典型臨床表現。皮質脊髓束1起源皮質脊髓束起源于大腦皮質的多個區域，主要是中央前回（4區，初級運動區），也包括中央后回、輔助運動區和前運動區。這些區域的大型錐體細胞（Betz細胞）發出長軸突形成束狀纖維。2下行路徑軸突下行通過內囊后肢，然后經過大腦腳、腦橋和延髓。在延髓下部，約80-90%的纖維交叉至對側，形成錐體交叉，繼續下行形成側皮質脊髓束（側錐體束）；未交叉的10-20%纖維直接下行形成前皮質脊髓束（前錐體束）。3終止側皮質脊髓束的纖維終止于脊髓各節段的前角，與脊髓前角運動神經元（α和γ運動神經元）突觸；而前皮質脊髓束的纖維在到達相應節段時，大部分交叉至對側前角。這些前角運動神經元的軸突通過前根和周圍神經最終支配骨骼肌。皮質脊髓束是最重要的運動傳導通路，負責精細隨意運動的控制，尤其是手指的精細動作。由于側皮質脊髓束在延髓水平交叉，左側大腦皮質的運動區主要控制右側身體的運動，反之亦然。皮質脊髓束的損傷會導致隨意運動障礙，表現為癱瘓。根據損傷部位不同，臨床表現也不同：大腦半球或內囊損傷導致對側肢體癱瘓；腦干損傷可能導致上、下肢的同側或對側癱瘓，取決于病變與錐體交叉的關系；脊髓損傷則導致相應節段以下的運動障礙。皮質脊髓束損傷還會導致肌張力增高和腱反射亢進等上運動神經元征象，這是急性期軟癱后的典型表現。其他重要傳導束后索-內側丘系統傳導精細觸覺、壓覺、震動覺和本體感覺的通路。一級神經元位于脊神經節，其軸突不交叉直接上行于脊髓后索（薄束和楔束）；二級神經元位于延髓的薄束核和楔束核，其軸突交叉形成內側丘系統；三級神經元位于丘腦，投射至大腦皮質感覺區。損傷導致相應感覺減退和深感覺障礙。網狀脊髓束起源于腦干網狀結構，主要是前庭核、紅核和網狀結構。這些下行束對脊髓運動神經元和中間神經元產生調節作用，維持肌張力和姿勢。網狀脊髓束損傷會導致肌張力異常和姿勢控制障礙，是帕金森病等姿勢異常疾病的解剖基礎。脊髓小腦束傳導本體感覺信息至小腦的通路，包括后脊髓小腦束（同側不交叉）和前脊髓小腦束（交叉兩次，實際也是同側）。它們攜帶來自肌梭、腱器官和關節感受器的本體感覺信息，對小腦協調運動至關重要。這些通路的損傷會導致共濟失調和運動不協調。神經系統疾病病例分析病理特點脊髓灰質炎是由脊髓灰質炎病毒感染引起的疾病。該病毒通過血液或神經通路到達中樞神經系統，主要侵犯脊髓前角運動神經元，導致這些神經元變性壞死。病理學上表現為脊髓灰質（尤其是前角）的炎癥、充血、水腫，神經元壞死，中性粒細胞和單核細胞浸潤，以及神經吞噬現象。該病毒偏好侵犯脊髓頸膨大和腰膨大的前角細胞，因此肢體肌肉最容易受累。臨床表現脊髓灰質炎的典型臨床表現是"弛緩性癱瘓"。由于疾病損傷脊髓前角運動神經元（下運動神經元），導致所支配肌肉的弛緩性癱瘓，肌張力降低，肌腱反射減弱或消失，出現肌肉萎縮和肌電圖異常。疾病早期可有發熱、頭痛、嘔吐等全身癥狀，隨后出現疼痛和肌肉痙攣，最終發展為不對稱的弛緩性癱瘓。癱瘓通常累及下肢多于上肢，且為不完全性，常有偏側優勢。預后與康復一旦出現癱瘓，神經損傷通常是永久性的。完全癱瘓的患者恢復的可能性很小，但輕度至中度癱瘓的患者可能會有部分恢復。康復治療包括物理療法、職業療法和支具使用，以最大限度地恢復功能和預防繼發性并發癥如肌肉萎縮、關節攣縮等。脊髓灰質炎的最佳防控措施是接種疫苗，全球脊髓灰質炎根除計劃已使該病在多數國家消失。神經損傷定位原則1仔細詢問病史和癥狀詳細了解癥狀的性質、起病時間、進展速度和加重/緩解因素。急性起病往往提示血管性或創傷性病變，而慢性進展則可能是腫瘤或變性疾病。定位診斷的第一步是確定癥狀是否為中樞神經系統（腦和脊髓）還是周圍神經系統（腦神經、脊神經和周圍神經）所致。全面的神經系統檢查系統檢查意識狀態、腦神經功能、運動系統（肌力、肌張力、肌萎縮）、感覺系統（各種感覺方式）、反射和協調功能。確定相應的神經支配模式：節段性分布（脊髓或脊神經病變）、周圍神經分布（單一神經或神經叢病變）、交叉性（上運動神經元病變）或非交叉性（下運動神經元病變）。確定病變水平運用神經解剖學知識，將各種表現整合以確定最可能的病變部位。例如：同側面癱伴對側肢體癱瘓提示腦橋病變；上肢痛溫覺障礙伴下肢癱瘓提示頸髓病變；單側肢體癱瘓伴偏身感覺障礙和同側面癱提示內囊后肢病變；單一神經支配區的感覺運動障礙提示周圍神經病變。腦血管意外與解剖關聯大腦中動脈梗死大腦中動脈是頸內動脈最大的分支，供應大腦半球外側面大部分區域，包括運動區（額葉）和感覺區（頂葉）的大部分，以及語言區（優勢半球）。典型的大腦中動脈梗死表現為對側面、上肢為主的偏癱（運動區受累），伴有對側偏身感覺障礙（感覺區受累）。如果左側（優勢半球）中動脈受累，還會出現失語癥；如果右側（非優勢半球）受累，可能出現忽視綜合征。大腦前動脈梗死大腦前動脈供應大腦半球內側面和外側面上部邊緣，包括下肢運動和感覺的皮質代表區。大腦前動脈梗死主要表現為對側下肢為主的癱瘓和感覺障礙（因為下肢的運動和感覺區位于大腦半球內側面，由大腦前動脈供應）。此外，由于前動脈也供應前額葉內側面，患者可能出現執行功能