口腔合同協議書

口腔合同協議書甲方（醫療機構/醫生）：姓名：____________________身份證號：________________聯系地址：________________聯系電話：________________乙方（患者）：姓名：____________________身份證號：________________聯系地址：________________聯系電話：________________鑒于乙方有口腔相關醫療需求，甲方具備提供口腔醫療服務的資質和能力，雙方經友好協商，達成如下協議：一、服務內容1.甲方將為乙方提供全面的口腔檢查，包括但不限于口腔視診、探診、影像學檢查（如牙片、全景片等），以準確評估乙方的口腔狀況。2.根據檢查結果，甲方為乙方制定個性化的治療方案，具體治療項目可能包含但不限于補牙、拔牙、鑲牙、牙齒矯正、口腔修復、牙周治療等。治療方案需向乙方詳細說明，經乙方同意后方可實施。二、費用及支付方式1.費用明細：根據乙方的口腔狀況和治療方案，雙方確認本次口腔治療總費用為人民幣______元（大寫：______________________）。費用明細如下：-各項檢查費用：______元；-具體治療項目費用：______元；-藥品及材料費用：______元。2.支付方式：乙方選擇以下第______種支付方式：-一次性支付：在本協議簽訂后______個工作日內，乙方一次性支付全部治療費用。-分期支付：在本協議簽訂后______個工作日內，乙方支付治療總費用的______%作為預付款，即人民幣______元（大寫：______________________）；在治療過程中，根據治療進度分______次支付剩余費用。每次支付金額和時間如下：-第一次支付：在完成______治療項目后______個工作日內，支付人民幣______元（大寫：______________________）；-第二次支付：在完成______治療項目后______個工作日內，支付人民幣______元（大寫：______________________）；-……三、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利-有權要求乙方如實提供個人健康信息、既往病史、過敏史等相關資料，以便準確制定治療方案。-按照本協議約定收取相應的醫療服務費用。2.義務-遵守國家法律法規及醫療行業規范，以專業、負責的態度為乙方提供口腔醫療服務。-嚴格保護乙方的個人隱私，不得泄露乙方的病歷資料、口腔狀況及其他個人信息。-向乙方詳細解釋治療方案、治療過程、預期效果、可能存在的風險及注意事項等，并解答乙方的疑問。-確保所使用的藥品、醫療器械及材料符合國家質量標準和安全要求。-如在治療過程中出現突發情況或需要變更治療方案，應及時通知乙方，并經乙方同意后方可繼續進行。（二）乙方權利與義務1.權利-有權了解甲方的醫療資質、醫生信息及治療方案詳情。-對甲方提供的醫療服務不滿意或認為存在問題時，有權提出異議并要求合理解決。2.義務-如實向甲方提供個人健康信息、既往病史、過敏史等相關資料，不得隱瞞或虛報。-按照本協議約定的支付方式和時間支付醫療費用。-遵循甲方的醫囑，積極配合治療，按時復診。如因乙方自身原因未能按時復診或不遵守醫囑導致治療效果不佳或出現其他不良后果，乙方自行承擔責任。四、治療時間與療程1.治療開始時間：雙方約定本次口腔治療于______年______月______日開始。如因特殊情況需要調整治療時間，甲方應提前______天通知乙方，乙方應積極配合。2.療程安排：根據乙方的治療方案，整個治療療程預計______天，具體療程安排如下：-第一階段：從______年______月______日至______年______月______日，完成______治療項目；-第二階段：從______年______月______日至______年______月______日，完成______治療項目；-……五、違約責任1.若甲方未按照本協議約定的時間、質量標準為乙方提供口腔醫療服務，或因甲方過錯導致乙方人身損害或其他不良后果，甲方應承擔相應的法律責任，并按照乙方已支付費用的______%向乙方支付違約金，同時退還乙方未接受服務部分對應的費用。2.若乙方未按照本協議約定的時間支付醫療費用，每逾期一天，應按照未支付金額的______%向甲方支付違約金。逾期超過______天的，甲方有權暫停治療服務直至乙方支付費用及違約金，并要求乙方繼續履行協議。若乙方拒絕支付或嚴重違反協議約定，甲方有權解除本協議，并要求乙方承擔已發生的醫療費用及違約責任。六、爭議解決本協議在履行過程中如發生爭議，雙方應首先友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，至本次口腔治療結束且雙方權利義務履行完畢之日終止。2.本協議一式兩份，