———附件4登記序號分類代碼省干保基地醫院□省干XX點醫院□其他□XX省干部保健科研項目申請書項目類別：重點項目面上項目課題名稱課題負責人職稱電話E-MAIL承擔單位單位地址郵政編碼單位開戶行、賬號XX省衛生健康委保健局制二零二四年月日

填表說明一、申請書各項內容應實事求是，逐條認真填寫，其中封面相關項目請在□用“√”標記，封面角上“登記序號”請勿填寫，“分類代碼”參照《干部醫療保健科研學科專業代碼表（2024年）》（附件1）填寫。二、申請書需經申請人所在單位審核，簽署明確意見，加蓋單位公章后方可上報。三、如有協作單位，需提供合作協議書復印件。四、凡臨床應用技術涉及人體者必須由病案管理部門提供具體應用的病例號。項目的經濟效益證明必須由本單位財務部門出具。五、申請書請使用A4普通紙張打印，各欄空格不夠可自行加頁。左側裝訂成冊，一式六份。六、申請材料中提供的課題、獎項、論文、專利證書、專著（封面、版權頁、目錄）和學會任職等材料必須提供復印件，加上查新檢索報告、封面和材料目錄后按次序另行在左側裝訂成冊，一式一份。七、主管部門意見是醫療衛生單位所在設區市衛生健康委意見，省屬省管醫療衛生單位無需主管部門簽署意見。一、基本情況申請人姓名性別民族出生日期身份證號學歷學位所學專業從事專業技術職稱職務電話號碼電子電子郵箱所在單位單位全稱所在部門通訊地址郵政編碼聯系電話傳真合作單位單位名稱研究項目摘要項目名稱研究內容和研究意義摘要（限300字）二、申請人簡歷（包括學歷，工作簡歷，近五年科研工作簡歷、論文論著、成果獲獎情況及留學學術國際交流等）學歷（包括學習起止年月、院校、專業、學位等）工作簡歷（包括起止年月、工作單位、部門、行政及專業技術職務等）科研工作簡歷（包括研究起止年月、項目名稱和編號、任務來源、資助強度、第幾承擔人等）論文論著（名稱、類別、出版年月、期刊名稱及卷期、第幾作者等）成果獲獎情況（成果名稱、第幾承擔者、是否獲獎、獲獎年月、級別等級、第幾作者等）留學、國際學術交流情況三、立題依據包括國內外研究現狀、水平和發展趨勢（技術標準狀況），選題的理論和實踐依據；研究目的和意義，本研究達到的科學技術水平，預期社會經濟效益和應用推廣前景（附主要參考文獻目錄）。四、研究內容包括主要研究方向和擬重點解決的關鍵技術問題。五、研究方案包括研究方法，技術路線，實驗手段，關鍵技術等說明。六、總目標和特色、創新點，所需要解決的技術難點七、課題完成形式和考核指標主要技術指標、形成的專利、標準、新技術、新產品、新裝置、論文專著等數量、指標及其水平等；社會、經濟效益考核指標。重點項目應不局限于論文專著。八、課題完成后的預期社會效益、經濟效益1、效益分析：2、成果應用趨向和應用單位：九、課題年度計劃及年度目標年度課題的年度計劃及年度目標（要求明確關鍵的、必須實現的節點目標）2024年2025年2026年2027年十、工作條件和環境保障課題申請單位情況：已具備的實驗條件；已做的工作基礎；課題組織機制設計；保障和加快工作進展的設想等。十一、單位倫理委員會意見研究課題若涉及倫理問題，需經所在單位倫理委員會提出意見。負責人簽字（章）公章年月日十二、合作形式、內容和合作單位意見1、合作形式和內容2、合作單位意見（對合作內容、形式、參加人員素質及保證工作條件等）簽署具體意見：負責人簽字（章）公章年月日如有協作單位，請附合作協議復印件。十三、課題組成員登記表（不包括項目申請者）姓名性別出生年月職稱（職務）單位（部門）專業課題中的分工本人簽名課題主要研究人員課題參加人員十四、課題經費預算表（金額單位：萬元）科目預算金額主要依據支出合計（一）直接費用1、設備費（1）設備購置費（2）設備試制費（3）設備改造與租賃費2、材料費3、測試化驗加工費4、燃料動力費5、差旅費6、會議費7、國際合作與交流費8、出版/文獻/信息傳播/知識產權事務費9、勞務費10、專家咨詢費11、其他支出（二）間接費用其中：績效支出總計委撥款自籌經費使用年度計劃2025年（第一年）2026年（第二年）2027年（第三年）%%%十五、單位意見單位主要負責人簽字（章）公章年月日十六、主管部門意見主管部門負責人簽字（章）公章年月日十七、省衛生健康