血液透析中心感控小組履職及感控要點分析目錄01制度建立及培訓02感染監測03定期質量控制04定期評估、演練、總結01制度建立及培訓背景血液透析患者自身免疫力低下，屬于易感人群血液透析治療侵入性操作多，感染風險明顯增加血液透析感染暴發事件屢有發生……..血液透析中心屬于感染高風險科室血液透析中心醫院感染管理小組角色感控標準與規范的培訓師和踐行者制度流程的制定者推行過程的監督者和指導者透析中心感染管理質量的高低123制度建立及培訓培訓與監督小組成員應及時組織科室工作人員對相關制度及規程進行系統化學習，并組織實施并對實施過程及效果進行監督與指導。小組職責小組需全面負責血液透析中心制度的制定、更新、執行遵循原則制定制度及操作規程時，小組成員需根據法律法規要求，結合實際工作，遵循“科學、規范、可執行”的原則。醫院感染管理制度消毒隔離制度一次性無菌物品管理制度環境衛生學監測制度醫院感染監測制度透析用水微生物監測標準操作規程透析液微生物監測標準操作規程血液透析機清潔消毒標準操作規程透析液細菌/內毒素超標原因查找標準操作規程透析用水細菌/內毒素超標原因查找操作規程血液透析患者血源性病原體感染標志物陽轉處置標準操作規程………小組職責培訓計劃制定臨時性培訓醫護一體化培訓制度建立及培訓除常規培訓外，還應利用晨交班、科周會等時間進行短時間而高效率的臨時性或問題導向性培訓。所有培訓均應采取醫護一體化培訓，尤其在科室醫院感染防控工作中，醫護是不可分割的主體。全面負責血液透析中心所有工作人員（包括保潔人員）醫院感染防控理論知識和技能的培訓與考核年初根據相關法律法規要求結合本科室感染防控重點制定詳細的培訓計劃強化培訓培訓內容包括但不限于隔離技術標準醫院感染監測標準一次性無菌物品管理門診透析患者感染診斷與監測血液凈化標準操作規程（2021版）血液凈化醫療機構應急處置規程環境衛生學監測環境表面清潔與消毒醫院感染暴發報告及應急處置職業安全防護醫療廢物分類與處置及其相關醫院感染管理制度和操作規程………..02感染監測感控部門的作用血液透析患者來源醫院感染監測住院患者感染監測感控部門負責督導、溝通、協助臨床診斷并對抗感染治療效果予以追蹤，確保安全、科學規范地管理患者。住院患者和門診患者組成了血液透析患者的來源，對于住院血液透析患者，應根據病情需要按計劃實施透析。醫院感染監測主要通過院感信息系統完成，主管醫生每天查看院感預警病例，采取干預措施，科學規范抗感染治療。通過定期收集和分析門診血液透析患者的感染事件數據，及時發現和預防潛在的感染風險。門診血液透析感染事件監測通過實時監測患者的生命體征和醫療指標，及時發現異常情況并給予預警，確保患者得到及時有效的治療。實時監測與預警對門診血液透析患者使用的抗生素進行規范管理，確保用藥安全和有效，減少耐藥菌株的產生和傳播?？股厥褂霉芾韺﹂T診血液透析患者的并發癥進行監測，及時發現和處理并發癥的跡象，降低并發癥的嚴重程度和發生率。血液透析并發癥監測門診血液透析感染事件監測《醫院感染監測標準》WS/T312-2023對門診血液透析患者血源性病原體監測范圍、監測對象、監測內容及監測方法有明確要求。02醫護人員應認真學習監測標準，按規定完成所有規定病原體檢測項目，確保新入患者和長期血液透析患者傳染病標志物檢驗完成率達100%。03針對未及時完成監測者，應高度重視，認真分析未及時檢測的原因并評估感染風險，制定整改措施，并上報醫院感染管理委員會。01醫院感染監測標準感染監測的目的早發現、早報告、早處理，將感染損失降至最低通過監測，進行統計匯總與分析，及時發現問題，及時干預不能單純的為了應付主管部門的檢查而監測，沒有及時反饋和持續改進的監測是無效的監測，沒有與干預措施結合的監測是沒有靈魂的監測監測結果跟蹤培訓與考核落實環境衛生學監測0504030201有規范、正確的采取樣本，才能確保獲得一份有價值的檢測報告,科室應指定2-3名人員負責環境衛生學監測工作，并定期進行培訓與考核，確保其技能與職責。監測后，護士長及兼職護士應及時跟蹤檢驗報告，發現不合格時，應組織小組討論，分析原因。改進措施執行監測計劃與實施環境衛生學監測環境衛生學監測是血液透析中心的重要工作，小組成員需認真執行，確保透析患者的安全。小組應制定詳細的監測計劃，包括監測項目、時間及結果判定，并按計劃實施監測如：透析用水與透析液的細菌/內毒素檢測超標時，應結合操作規程，工程師參與討論分析，查找原因并制定改進措施。03定期質量控制小組每月根據《血液透析醫院感染管理質量考核標準》的各項督查內容完成質量控制，確保醫療安全。質量控制制度流程科室培訓職業安全防透析過程管理透析治療結束后的終末消毒隔離患者透析管理透析用水處理設備維護與保養感染控制監測無菌物品使用與管理醫療廢物管理等環節進行檢查制度流程對醫院感染管理部門反饋的問題進行原因分析、制定整改措施、督導措施落實和跟蹤整改效果，實現閉環管理。整改措施質控的內容發現質量問題及時反饋當事人，利用晨交班時間進行傳達和再強調，及時完善質控活動記錄，確?；顒佑行蜻M行。小組成員對無菌耗材的管理與領取使用記錄、透析用水處理機的維護記錄、環境衛生學監測報告、上下機環境清潔與消毒、醫用織物收回與發放記錄、手衛生耗材領取記錄等進行現場查看。小組成員對透析患者的血源性病原體篩查及復查情況進行分析，并現場演示環境衛生學采樣方法，確保采樣過程規范，準確。小組成員調取監控，查看手衛生依從性及正確性，發現不規范行為及時指出，并利用晨交班時間進行傳達和再強調。質控方法小組現場查看病歷抽查監控調取及時反饋并改進質量控制會議質控會議通報每月應至少召開一次醫院感染管理質量控制活動會議，將本月質控發現的問題進行通報原因分析/頭腦風暴從人、機、環、料、法、測等方面進行根因分析，大家頭腦風暴，制定整改方案并落實點評科室負責人應定期對整改效果進行評價，及時完善質控活動會議記錄。為了確保人員具備所需的專業技能和知識，血液透析中心工作人員崗前應接受需要進行系統的培訓，以提高他們的技能水平和知識儲備。培訓后經過嚴格考核，考核合格方可上崗。人員培訓人員的培訓醫院感染預防與控制知識血液透析中心醫院感染管理規范相關感染防控制度及操作流程環境衛生學監測透析用水及透析液監測門診血液透析患者相關感染監測標準預防與職業安全防護職業暴露應急處置醫院感染暴發應急處置醫療廢物管理……….人機環料法測健康檔案建立工作人員健康檔案，定期(原則上至少1次/年)進行健康體檢并管理保存體檢資料。建議乙型肝炎病毒易感(HBsAb陰性)的工作人員注射乙型肝炎病毒疫苗項目篩查除健康體檢外還要進行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體和人類免疫缺陷病毒標志物檢測人員檔案人機環料法測個人防護工作人員在護理及診療操作時，根據職業暴露風險大小合理選擇防護用品，確保安全。傳染病處置在處置傳染病患者時，需基于標準預防措施，根據傳播途徑采取額外的隔離措施，并選擇不同防護級別的個人防護用品。個人防護人機環料法測03規范處置與報告流程制定明確的處置流程，并確保報告流程規范，以便在發生職業暴露事件時能夠迅速采取正確的措施。01血源性職業暴露應急處置所有工作人員都應接受職業暴露應急處置培訓，確保熟練掌握相關知識和技能。02應急演練與現場模擬定期進行應急演練，并在現場模擬可能出現的職業暴露場景，確保工作人員熟悉應對措施。職業暴露人機環料法測專業的人做專業的事情，血液透析中心應配備具有相關資質的工程師/技師，專門負責設備的運行、維護與管理工程師應熟知水處理設備的工作原理、維護及應急使用方案，且每年參與相關知識與技能的培訓。要求工程師人機環料法測環境清潔與消毒對血液透析中心感染防控來說發揮至關重要的作用，因此，保潔人員應相對固定，崗前經過專業培訓和嚴格考核，考核合格方可上崗。保潔員上崗后，小組應定期對其消毒過程實施監管和指導，對消毒效果和清潔用具分區使用和使用后的消毒工作定期進行評價。消毒過程監管保潔人員人機環料法測首次血液透析、其他血液透析室轉入或近期接受血液制品治療的患者，須在透析治療前進行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體及人類免疫缺陷病毒標志物的檢測，至少三個月內重復檢測傳染病標志物。新入患者維持性血液透析的患者應每6個月檢查1次，兩次檢測時間不能推遲。維持性透析患者患者監測人機環料法測水處理設備的濾芯、活性炭、樹脂、反滲膜等需要根據水質檢測結果定期進行調試、維護、保養與更換，每年應進行一次全面的維護、保養和監測，及時完善相關記錄。機械保養每次透析結束，應按照透析機使用說明書要求對機器內部管路進行消毒，及時完善消毒記錄。透析過程中若發生透析器破膜或傳感器滲漏，應在透析結束立即進行透析機消毒，傳感器滲漏至根部時，應更換透析機內部傳感器，處理后的透析機方可再次使用。血透機消毒機器人機環料法測濾芯式濾器每天監測濾器入口和出口壓力，當水阻壓力大于0.06Mpa時，應當更換濾芯，或根據情況定期更換，更換周期應小于3個月。觀察產水量每天監測水處理設備的實際產水量，并完善記錄。鹽箱每天查看鹽量，發現鹽量不足時，應及時添加；定期用濾網過濾雜質及懸浮物，定期擦拭，保持鹽箱內表面清潔。水處理機人機環料法測環境每天透析前對血液透析室所有物體表面及地面使用500mg/L含氯消毒劑進行擦拭消毒，不耐腐蝕的儀器設備可以使用消毒濕巾擦拭消毒。每班次透析結束后，應進行有效的空氣消毒；患者使用的床單、被罩、枕套等物品應當一人一用一更換；對透析機外部、透析床單元及地面使用500mg/L含氯消毒劑進行擦拭消毒若有血液污染，應立即使用蘸取2000mg/L含氯消毒劑的一次性使用不僅擦拭或者使用可吸附材料清除污染，然后使用500mg/L含氯消毒劑擦拭消毒。清潔用具嚴格分區使用，標識明確清楚，使用后及時清洗與消毒，干燥存放。環境人機環料法測環節環節質控主要包括查看制度流程是否健全、手衛生依從性及正確性、職業安全防護用品配置和使用情況、環境清潔與消毒、藥物配置及使用管理、無菌物品使用與管理、終末消毒、傳染病隔離患者透析管理、終末消毒包括環境和透析機及水路消毒、感染監測、導管穿刺與維護、醫用織物使用與管理、醫療廢物等?？己朔绞娇己耸中l生依從性除現場查看外，還可以通過調取視頻監控和查看手衛生耗材領取及使用量，這樣更真實、可靠。醫用織物考核是否嚴格執行一人一用一更換，可以根據透析患者數量查看洗滌清單。環節人機環料法測手衛生設施：手衛生設施配置齊全，包括干手紙、抽紙盒、洗手圖、洗手液、快速手消毒劑等，快速收消毒劑配置時切勿吝嗇，建議在治療車、操作用品車、床尾等均配置，便于取用，提高手衛生依從性。料人機環料法測防護用品：防護用品的種類、型號配置齊全，數量充足，固定位置放置，人人知曉便于取用，用后及時補充。一次性防護用品用后按感染性醫療廢物處理，可重復使用的防護用品，用后放置固定位置，集中清洗、消毒。治療藥品：透析治療過程中所需的肝素溶液、低分子量肝素制劑等均應在治療準備室針對每位患者進行配制。配制后送達透析區的藥品，應標識清楚，專人專用，即使未使用也不可返回進入透析治療準備室。料人機環料法測透析器：一次性使用透析器嚴格執行一人一用一丟棄，禁止復用；可重復使用的透析器必須經過專業人員穿戴好相應防護用品使用國家藥品監督管理局批準的清潔劑和消毒劑嚴格按照流程進行操作，使用透析器復用機器進行透析器清洗消毒，不得人工清洗消毒。無菌物品管理：血液透析中心應分別設置干庫房和濕庫房，應去除運輸用的一次性使用無菌物品外包裝方可進入無菌物品存放區。存放區溫度應低于24℃，相對濕度低于70%，機械通風換氣4～10次/h。應配有溫度、濕度監測設備，每天監測與記錄。存放架或柜應距地面高度≥20cm，距離墻≥5cm，距天花板≥50cm。料人機環料法測傳染病隔離患者透析用品包括透析操作用品車、病歷、血壓計、聽診器、治療車、等應有明確標識，專區專用。加強制度建設：根據相關法律法規建立健全血液透析中心醫院感染管理制度、消毒隔離制度、感染監測及報告制度、傳染病患者隔離制度、無菌物品管理制度、透析液和透析用水質量監測制度、庫房管理制度、職業安全防護制度、醫療廢物管理制度等，并督導各項制度落實情況。完善操作規程：根據要求及時完善透析用水微生物監測標準操作規程、透析液微生物監測標準操作規程、血液透析機清潔消毒標準操作規程、透析用水細菌/內毒素超標原因查找操作規程、透析液細菌/內毒素超標原因查找操作規程、透析液患者血源性病原體感染標志物陽轉處置標準操作規程等，并督導各項操作規程落實情況。組織培訓：定期對血液透析中心工作人員進行相關知識培訓，兼職護士同時需要熟練掌握血液透析中心相關環境衛生學及透析用水/透析液微生物及內毒素監測等操作技能。組織應急演練：制定突發事件、職業暴露及醫院感染暴發等應急預案并定期組織應急演練，及時進行演練總結和分析，不斷完善演練方案，提高應急處置能力。法人機環料法測消毒液濃度監測：監測使用中消毒劑濃度是否符合要求，現用現配，及時完善監測記錄。手衛生和環境衛生學監測：制定詳細的環境衛生學監測計劃，按計劃實施監測。每月對透析室空氣、物體與機器表面、部分醫務人員手采樣進行病原微生物培養監測打印監測報告，粘貼至《環境衛生學監測報告登記本》。監測不合格時，立即組織討論分析，進行整改并復測，直至監測結果合格。測人機環料法測透析液及透析用水監測：每月進行1次透析用水和透析液的細菌檢測，保持細菌數量≤100CFU/ml；細菌數量＞50CFU/ml應進行干預。至少每3個月進行1次內毒素檢測，保持透析用水內毒素≤0.25EU/ml及透析液內毒素≤0.5EU/ml；超過最大允許水平的50%應進行干預。透析用水的細菌或內毒素水平達到干預水平，應對水處理系統進行消毒，完善消毒記錄。測人機環料法測每年每臺透析機應至少進行1次透析液的細菌和內毒素檢測，培養箱培養溫度17-23℃，培養時間為7d，查看檢測報告是否按要求時限培養出具報告。04定期評估、演練、總結定期開展風險評估透析中心應當定期開展感控風險評估；加強重點環節及重點人群管理，開展風險評估。血液透析中心作為感染重點部門理應開展風