產(chǎn)后甲狀腺炎的預(yù)防課件作者:一諾

文檔編碼:CWDMk6e0-China2zvBuUpN-ChinanxkeX7jS-China產(chǎn)后甲狀腺炎概述患者早期可能出現(xiàn)心悸和手抖等甲亢癥狀，隨后轉(zhuǎn)為疲勞和體重增加等甲減表現(xiàn)。確診需結(jié)合病程時(shí)間線及實(shí)驗(yàn)室檢查：甲狀腺抗體陽性可輔助診斷，超聲可能顯示甲狀腺回聲異常。需與Graves病和橋本甲狀腺炎鑒別，尤其注意排除其他產(chǎn)后代謝紊亂疾病。產(chǎn)后甲狀腺炎是指女性在分娩后年內(nèi)發(fā)生的甲狀腺功能異常疾病，主要表現(xiàn)為一過性或持續(xù)性的甲狀腺激素水平波動(dòng)。其發(fā)病通常分為兩個(gè)階段：初期可能出現(xiàn)短暫甲亢，隨后進(jìn)展為甲減。約%患者可能恢復(fù)正常功能，但部分會(huì)發(fā)展為永久性甲減。該病主要與妊娠期免疫系統(tǒng)變化及產(chǎn)后調(diào)節(jié)失衡相關(guān)。妊娠期間體內(nèi)產(chǎn)生的促甲狀腺激素受體抗體可能持續(xù)存在，攻擊甲狀腺細(xì)胞；同時(shí)，產(chǎn)后雌激素水平驟降可能削弱甲狀腺濾泡穩(wěn)定性，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)和組織損傷。此外，既往有自身免疫性甲狀腺疾病史或家族傾向的女性患病風(fēng)險(xiǎn)顯著增高。定義與基本概念產(chǎn)后甲狀腺炎發(fā)病率因地區(qū)和人群差異顯著，全球范圍內(nèi)約%-%的產(chǎn)婦受影響，亞洲女性患病率較高，可能與遺傳易感性相關(guān)。歐美國家普遍為-%，且多數(shù)病例在產(chǎn)后-個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)癥狀。研究顯示，甲狀腺自身抗體陽性者患病風(fēng)險(xiǎn)增加-倍，提示免疫機(jī)制是重要誘因。既往有甲狀腺疾病史或家族甲狀腺病史的產(chǎn)婦發(fā)病率顯著升高，尤其在產(chǎn)后年內(nèi)需重點(diǎn)關(guān)注。此外，妊娠期甲狀腺功能異常可能增加發(fā)病概率。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，合并Graves病抗體或橋本氏甲狀腺炎者風(fēng)險(xiǎn)更高，建議此類人群分娩后定期監(jiān)測(cè)TSH及游離甲狀腺激素水平。產(chǎn)后甲狀腺炎多在分娩后-個(gè)月起病，呈現(xiàn)'一過性甲亢→甲減'的雙相過程。約%患者首先出現(xiàn)短暫甲亢，隨后轉(zhuǎn)為甲減期。部分病例可能進(jìn)展為永久性甲減，因此產(chǎn)后早期篩查對(duì)預(yù)防長期并發(fā)癥至關(guān)重要。030201發(fā)病率及流行病學(xué)數(shù)據(jù)病理機(jī)制與自然病程產(chǎn)后甲狀腺炎主要由自身免疫介導(dǎo)，妊娠期間母體免疫耐受狀態(tài)改變可能誘發(fā)甲狀腺抗原暴露。患者體內(nèi)抗甲狀腺過氧化物酶抗體和甲狀腺球蛋白抗體水平顯著升高，攻擊濾泡細(xì)胞并引發(fā)炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致甲狀腺激素釋放增多或破壞性損傷，形成'甲亢-甲減-恢復(fù)'的自然病程。疾病通常經(jīng)歷三個(gè)階段：①甲亢期：因甲狀腺濾泡細(xì)胞受損，大量T/T釋放入血，患者出現(xiàn)心悸和手抖等高代謝癥狀；②甲減期：甲狀腺組織修復(fù)受阻，激素合成減少，表現(xiàn)為乏力和體重增加；③恢復(fù)期：約%患者功能恢復(fù)正常，但部分發(fā)展為永久性甲減。病程長短與抗體水平及個(gè)體免疫狀態(tài)相關(guān)。疾病初期甲狀腺炎導(dǎo)致甲狀腺毒癥，血清TSH降低和FT升高；隨后因?yàn)V泡細(xì)胞損傷和炎癥抑制激素合成，進(jìn)入TSH升高和FT下降的甲減期。患者癥狀隨階段轉(zhuǎn)換而變化：甲亢期可能出現(xiàn)易怒和怕熱，甲減期則以疲勞和便秘為主。超聲常顯示甲狀腺回聲不均或局部低回聲，但無結(jié)節(jié)占位，需與Graves病等鑒別診斷。自身免疫疾病史者：既往患有橋本甲狀腺炎和Graves病或其他自身免疫性疾病的女性屬于高風(fēng)險(xiǎn)人群。這類患者體內(nèi)存在針對(duì)甲狀腺抗體，孕期激素水平波動(dòng)可能激活免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致產(chǎn)后甲狀腺細(xì)胞損傷。建議孕前及產(chǎn)檢時(shí)篩查甲狀腺功能和抗體，及時(shí)干預(yù)可降低發(fā)病概率。碘攝入異常者：長期高碘飲食或補(bǔ)碘過量的孕婦易誘發(fā)甲狀腺自身免疫反應(yīng)；而嚴(yán)重缺碘地區(qū)人群因代償性甲狀腺腫大也面臨風(fēng)險(xiǎn)。需根據(jù)當(dāng)?shù)厣攀辰Y(jié)構(gòu)調(diào)整碘鹽使用，孕期每日推薦攝入量為μg，避免食用大量海帶和紫菜等高碘食物，必要時(shí)由醫(yī)生指導(dǎo)補(bǔ)碘。妊娠期甲狀腺功能異常者：孕期出現(xiàn)亞臨床甲減或一過性甲狀腺毒癥的女性產(chǎn)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。多胎妊娠和流產(chǎn)史或有家族甲狀腺疾病史者也應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注。建議孕早期常規(guī)檢測(cè)TSH和FT，對(duì)異常指標(biāo)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，并在產(chǎn)后周內(nèi)復(fù)查甲狀腺功能，實(shí)現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)和早治療。高風(fēng)險(xiǎn)人群特征產(chǎn)后甲狀腺炎的高危因素010203孕前或孕期若存在自身免疫性甲狀腺疾病史，需重點(diǎn)關(guān)注抗甲狀腺過氧化物酶抗體和抗甲狀腺球蛋白抗體水平。這些抗體陽性提示產(chǎn)后甲狀腺功能異常風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。建議孕前進(jìn)行甲狀腺功能檢測(cè)，并根據(jù)結(jié)果制定個(gè)體化管理方案，如調(diào)整甲狀腺激素替代劑量或密切監(jiān)測(cè)孕期甲狀腺指標(biāo)變化。對(duì)于有自身免疫性甲狀腺疾病史的孕婦，需在孕期每-周復(fù)查甲狀腺功能及抗體水平。若出現(xiàn)TSH持續(xù)升高或FT降低，可能提示亞臨床甲減進(jìn)展為臨床甲減，需及時(shí)啟動(dòng)左旋甲狀腺素治療以維持TSH在妊娠特異性參考范圍。同時(shí)，高滴度自身抗體可能增加早產(chǎn)和胎兒生長受限風(fēng)險(xiǎn)，需聯(lián)合產(chǎn)科醫(yī)生加強(qiáng)圍產(chǎn)期管理。針對(duì)既往有自身免疫性甲狀腺疾病史的孕婦，應(yīng)制定多維度預(yù)防措施：①孕前優(yōu)化甲狀腺功能至正常范圍；②孕期避免碘過量或不足；③補(bǔ)充適量硒元素可能降低產(chǎn)后甲狀腺炎發(fā)生率；④產(chǎn)后周內(nèi)常規(guī)復(fù)查甲狀腺功能，早期識(shí)別一過性甲亢或甲減。通過全程化管理可顯著改善母嬰結(jié)局。孕前或孕期自身免疫性甲狀腺疾病史建議所有孕婦在孕早期或孕中期進(jìn)行甲狀腺抗體檢測(cè)，尤其是有甲狀腺疾病史和家族史或反復(fù)流產(chǎn)史者。抗體陽性提示未來發(fā)生產(chǎn)后甲狀腺炎的風(fēng)險(xiǎn)增加-倍。即使孕期甲狀腺功能正常，抗體陽性的孕婦也需在產(chǎn)后年內(nèi)定期復(fù)查TSH和游離甲狀腺素，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)亞臨床甲減或甲亢，并采取針對(duì)性治療。妊娠期甲狀腺抗體陽性與產(chǎn)后甲狀腺炎的關(guān)聯(lián)妊娠期甲狀腺過氧化物酶抗體或甲狀腺球蛋白抗體陽性是產(chǎn)后甲狀腺炎的重要危險(xiǎn)因素。研究顯示，約%的產(chǎn)后甲狀腺炎患者在孕期已存在抗體升高。抗體通過免疫介導(dǎo)機(jī)制攻擊甲狀腺濾泡細(xì)胞，導(dǎo)致激素釋放異常。孕激素水平變化可能進(jìn)一步激活自身免疫反應(yīng)，因此抗體陽性的孕婦需密切監(jiān)測(cè)甲狀腺功能，早期干預(yù)可降低病情進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。妊娠期甲狀腺抗體陽性除關(guān)注碘攝入和減壓外，均衡飲食與規(guī)律作息對(duì)預(yù)防產(chǎn)后甲狀腺炎同樣重要。推薦增加富含硒和維生素D的食物，以增強(qiáng)免疫調(diào)節(jié)；避免高糖和高脂飲食導(dǎo)致代謝紊亂。同時(shí)，產(chǎn)后周內(nèi)需密切觀察疲勞和心悸等異常癥狀，并配合醫(yī)生進(jìn)行TSH和FT等指標(biāo)篩查。早期干預(yù)可有效降低疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，保障母嬰長期健康。碘是合成甲狀腺激素的關(guān)鍵元素，但過量或不足均可能誘發(fā)甲狀腺功能紊亂。孕婦及哺乳期女性對(duì)碘需求增加，若長期缺碘可能導(dǎo)致甲狀腺腫大或功能減退；而高碘攝入則可能引發(fā)自身免疫反應(yīng)，增加產(chǎn)后甲狀腺炎風(fēng)險(xiǎn)。建議每日碘攝入量為-微克，優(yōu)先選擇加碘鹽，并通過海鮮和乳制品等均衡攝取，避免盲目補(bǔ)碘。孕期及產(chǎn)后的心理壓力可能通過激活交感神經(jīng)系統(tǒng)和促炎因子釋放，干擾甲狀腺功能。長期高壓狀態(tài)會(huì)加劇免疫系統(tǒng)異常，促使甲狀腺抗體生成，加速產(chǎn)后甲狀腺炎的發(fā)生。研究顯示，焦慮和睡眠不足等應(yīng)激因素與甲狀腺激素水平波動(dòng)顯著相關(guān)。建議產(chǎn)婦通過適度運(yùn)動(dòng)和正念冥想及親友支持緩解壓力，并定期監(jiān)測(cè)甲狀腺功能指標(biāo)。碘攝入異常和壓力過大等產(chǎn)后甲狀腺炎的預(yù)防策略010203合理碘營養(yǎng)對(duì)產(chǎn)后女性至關(guān)重要。碘是合成甲狀腺激素的關(guān)鍵元素，缺乏可能導(dǎo)致甲狀腺腫或甲減，過量可能誘發(fā)自身免疫性甲狀腺炎。建議哺乳期每日碘攝入量為微克，可通過食用加碘鹽和海帶和紫菜等食物補(bǔ)充。需避免長期高碘飲食與藥物相互作用，定期監(jiān)測(cè)尿碘水平以調(diào)整攝入量。產(chǎn)后甲狀腺炎風(fēng)險(xiǎn)與孕期碘營養(yǎng)狀態(tài)相關(guān)。孕前及孕期應(yīng)保持每日-微克碘攝入，哺乳期增至微克以滿足母嬰需求。需注意：加碘鹽是主要來源，但需控制總量；海藻類碘含量波動(dòng)大，建議適量食用。若合并甲狀腺抗體陽性，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整攝入量，避免刺激免疫反應(yīng)。產(chǎn)后女性應(yīng)根據(jù)甲狀腺功能檢測(cè)結(jié)果個(gè)性化管理碘營養(yǎng)。例如：甲減傾向者需保證充足碘攝入；已確診橋本甲狀腺炎者可能需要限制高碘食物。同時(shí)，避免與抗甲狀腺藥物同服高碘食品，間隔-小時(shí)為宜。建議每個(gè)月復(fù)查尿碘中位數(shù)及TSH水平，確保在-微克/升的適宜范圍，降低炎癥復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。合理碘營養(yǎng)管理營養(yǎng)補(bǔ)充建議產(chǎn)后女性需合理補(bǔ)充碘元素以維持甲狀腺功能穩(wěn)定。建議每日攝入約微克碘，可通過食用加碘鹽和海帶和紫菜等海產(chǎn)品實(shí)現(xiàn)。但需避免過量，因高碘可能加重炎癥反應(yīng)。均衡飲食結(jié)合定期檢測(cè)尿碘水平，有助于預(yù)防甲狀腺功能異常。研究顯示，產(chǎn)后女性每日補(bǔ)充微克硒，可降低甲狀腺自身抗體水平，減少炎癥風(fēng)險(xiǎn)。硒能保護(hù)甲狀腺細(xì)胞免受氧化損傷，并調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)。建議通過魚類和瘦肉及全谷物攝取天然硒源，同時(shí)遵醫(yī)囑選擇補(bǔ)充劑。健康生活方式調(diào)整均衡營養(yǎng)攝入：產(chǎn)后女性需注重碘元素的合理攝取，避免過量或不足。可食用海帶和紫菜等含碘食物，但甲亢傾向者應(yīng)遵醫(yī)囑調(diào)整。同時(shí)增加富含硒的食物，研究顯示適量補(bǔ)硒可能降低甲狀腺抗體水平。每日保證蛋白質(zhì)和維生素及礦物質(zhì)均衡，減少高糖高脂飲食，減輕代謝負(fù)擔(dān)。均衡營養(yǎng)攝入：產(chǎn)后女性需注重碘元素的合理攝取，避免過量或不足。可食用海帶和紫菜等含碘食物，但甲亢傾向者應(yīng)遵醫(yī)囑調(diào)整。同時(shí)增加富含硒的食物，研究顯示適量補(bǔ)硒可能降低甲狀腺抗體水平。每日保證蛋白質(zhì)和維生素及礦物質(zhì)均衡，減少高糖高脂飲食，減輕代謝負(fù)擔(dān)。均衡營養(yǎng)攝入：產(chǎn)后女性需注重碘元素的合理攝取，避免過量或不足。可食用海帶和紫菜等含碘食物，但甲亢傾向者應(yīng)遵醫(yī)囑調(diào)整。同時(shí)增加富含硒的食物，研究顯示適量補(bǔ)硒可能降低甲狀腺抗體水平。每日保證蛋白質(zhì)和維生素及礦物質(zhì)均衡，減少高糖高脂飲食，減輕代謝負(fù)擔(dān)。孕期及產(chǎn)后甲狀腺功能篩查的核心意義孕期及產(chǎn)后女性甲狀腺激素水平波動(dòng)顯著，易引發(fā)亞臨床甲亢或甲減，影響胎兒神經(jīng)發(fā)育及增加妊娠并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。通過早期篩查，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并干預(yù)，降低流產(chǎn)和早產(chǎn)概率，同時(shí)保障母嬰代謝穩(wěn)定。建議孕早期篩查，產(chǎn)后年內(nèi)復(fù)查，尤其針對(duì)有甲狀腺疾病史或家族史的高危人群。孕期篩查應(yīng)于孕-周進(jìn)行，此時(shí)TSH水平升高可能提示甲減，需盡早啟動(dòng)左旋甲狀腺素治療以維持胎兒腦發(fā)育。產(chǎn)后-周是甲狀腺炎高發(fā)期，約%患者可能出現(xiàn)一過性甲亢或甲減，需監(jiān)測(cè)TSH和FT變化，并關(guān)注TPOAb抗體陽性者進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。篩查指標(biāo)應(yīng)包含敏感的孕周特異性參考值，避免漏診亞臨床病例。孕期及產(chǎn)后甲狀腺功能篩查早期識(shí)別與及時(shí)干預(yù)甲亢期表現(xiàn)：通常出現(xiàn)在產(chǎn)后-年內(nèi)，持續(xù)數(shù)周至數(shù)月。患者可能出現(xiàn)心悸和手抖和多汗和體重下降和易怒或焦慮等癥狀。甲狀腺激素過度釋放導(dǎo)致代謝率升高，部分人伴隨突眼或眼部干澀。需與妊娠期生理性甲亢區(qū)分，通過血清TSH降低和FT/TT升高等指標(biāo)確診，建議監(jiān)測(cè)癥狀變化并評(píng)估是否需要對(duì)癥處理。甲減期表現(xiàn)：約半數(shù)甲亢期患者會(huì)進(jìn)展為甲減，通常在甲亢后-個(gè)月出現(xiàn)。典型癥狀包括疲勞乏力和怕冷和體重增加和反應(yīng)遲鈍和便秘和皮膚干燥及脫發(fā)等。甲狀腺激素合成減少影響全身代謝，部分人可能出現(xiàn)記憶力下降或情緒低落。血清TSH升高和FT/TT降低可輔助診斷，需注意與產(chǎn)后抑郁或其他甲減病因鑒別。兩期過渡特征：從甲亢到甲減的轉(zhuǎn)換階段可能短暫無癥狀，但部分患者經(jīng)歷甲狀腺功能正常的'空白期'。此期間可能出現(xiàn)一過性TSH波動(dòng)或抗體水平變化。需強(qiáng)調(diào)定期隨訪的重要性，尤其在產(chǎn)后-個(gè)月關(guān)鍵窗口期，通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)甲狀腺功能盡早識(shí)別分期轉(zhuǎn)換，避免漏診導(dǎo)致的代謝紊亂風(fēng)險(xiǎn)。甲亢期與甲減期表現(xiàn)癥狀持續(xù)兩周需及時(shí)就醫(yī)：產(chǎn)后個(gè)月內(nèi)若出現(xiàn)疲勞和心慌和手抖和怕熱或體重驟降等甲狀腺功能異常癥狀，建議在癥狀持續(xù)周內(nèi)就診內(nèi)分泌科。此時(shí)通過檢測(cè)TSH和FT可早期診斷，避免病情進(jìn)展至甲減或甲亢加重階段。就診時(shí)需告知醫(yī)生分娩時(shí)間及哺乳情況，以便制定不影響母乳喂養(yǎng)的治療方案。警惕危急信號(hào)立即急診：若出現(xiàn)嚴(yán)重心悸和呼吸困難和持續(xù)高熱或意識(shí)模糊等緊急癥狀，應(yīng)立即前往急診科。這些可能是甲狀腺風(fēng)暴或未控制的甲亢危象表現(xiàn)，需通過血氧監(jiān)測(cè)和電解質(zhì)檢測(cè)及靜脈藥物干預(yù)進(jìn)行搶救，切勿因哺乳顧慮而延誤救治。就醫(yī)前準(zhǔn)備關(guān)鍵信息：就診時(shí)攜帶孕期甲狀腺功能檢查報(bào)告和當(dāng)前用藥清單及癥狀記錄表。建議用手機(jī)記錄每日心率變化和體重波動(dòng)和情緒狀態(tài)，便于醫(yī)生評(píng)估病情趨勢(shì)。哺乳期患者需提前詢問是否需要暫停母乳，但切勿自行停藥或調(diào)整劑量，應(yīng)遵醫(yī)囑進(jìn)行個(gè)體化管理。癥狀出現(xiàn)時(shí)的就醫(yī)時(shí)機(jī)與注意事項(xiàng)甲狀腺功能自測(cè)日志：建議每日記錄甲狀腺相關(guān)癥狀，并標(biāo)注情緒波動(dòng)和睡眠質(zhì)量。可使用電子表格或健康管理APP建立專屬檔案，通過趨勢(shì)圖觀察指標(biāo)變化。當(dāng)TSH值異常波動(dòng)或出現(xiàn)手抖和怕熱等癥狀持續(xù)超過周時(shí)，及時(shí)就醫(yī)評(píng)估甲狀腺功能。智能穿戴設(shè)備監(jiān)測(cè)：推薦佩戴具備心率和血氧和睡眠分析功能的智能手表，可實(shí)時(shí)捕捉靜息心率升高和夜間低血氧等潛在甲亢征兆。設(shè)置每周數(shù)據(jù)報(bào)告生成，重點(diǎn)關(guān)注心率變異性指標(biāo)變化，若連續(xù)天超出正常范圍需結(jié)合臨床檢查排除甲狀腺疾病風(fēng)險(xiǎn)。營養(yǎng)攝入追蹤工具：使用'薄荷健康''MyFitnessPal'等APP記錄每日碘和硒和維生素D的攝入量，避免過量補(bǔ)碘或缺乏關(guān)鍵微量元素。設(shè)置個(gè)性化提醒功能，在哺乳期特別標(biāo)注含碘食物的食用頻率，結(jié)合醫(yī)生建議調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，預(yù)防因營養(yǎng)失衡誘發(fā)甲狀腺免疫異常。自我健康管理工具推薦產(chǎn)后隨訪與長期管理產(chǎn)后甲狀腺炎復(fù)發(fā)與自身免疫狀態(tài)密切相關(guān)，需重點(diǎn)關(guān)注以下指標(biāo)：既往病史和血清甲狀腺過氧化物酶抗體和甲狀腺球蛋白抗體水平和家族甲狀腺疾病史。建議在產(chǎn)后周和個(gè)月及年進(jìn)行甲狀腺功能檢測(cè)，尤其對(duì)多胎妊娠或反復(fù)流產(chǎn)女性加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，早期識(shí)別亞臨床甲減或甲亢跡象，降低復(fù)發(fā)概率。對(duì)有產(chǎn)后甲狀腺炎病史且合并其他自身免疫性疾病的女性，需建立長期健康管理檔案。建議在計(jì)劃再次妊娠前評(píng)估甲狀腺功能及抗體水平，并于孕晚期開始監(jiān)測(cè)。產(chǎn)后早期啟動(dòng)預(yù)防性干預(yù)：①補(bǔ)充維生素D可能降低炎癥反應(yīng)；②避免過度節(jié)食導(dǎo)致營養(yǎng)不良；③對(duì)已出現(xiàn)甲減者，及時(shí)給予左旋甲狀腺素替代治療，維持TSH在mIU/L以下，可顯著減少復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群，需制定個(gè)體化方案：①飲食管理——保證碘攝入適量，避免過量或不足；②生活方式調(diào)整——規(guī)律作息和適度運(yùn)動(dòng)以緩解壓力，減少炎癥因子水平；③定期隨訪——每個(gè)月復(fù)查甲狀腺功能及抗體，出現(xiàn)疲勞和心慌等癥狀及時(shí)就醫(yī)。對(duì)于已復(fù)發(fā)者，可考慮短期激素治療控制急性期癥狀。復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防措施

心理支持與家庭關(guān)懷的重要性心理壓力會(huì)通過神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制加重甲狀腺免疫紊亂，家庭成員需主動(dòng)觀察產(chǎn)婦情緒變化，通過傾聽和鼓勵(lì)和情感支持幫助其緩解焦慮。建議配偶參與產(chǎn)后訪視，共同制定健康管理計(jì)劃，并定期