甲狀腺功能亢進(jìn)癥概述甲狀腺功能亢進(jìn)癥是由于甲狀腺激素合成分泌過多所致的一組臨床綜合征影響全身多個系統(tǒng)，表現(xiàn)為代謝亢進(jìn)的臨床表現(xiàn)課程目標(biāo)1掌握甲狀腺功能亢進(jìn)癥的定義和分類明確疾病概念，掌握常見分型2熟悉甲亢的臨床表現(xiàn)和診斷方法掌握典型癥狀、體征及相關(guān)檢查了解甲亢的治療方案和隨訪管理甲狀腺功能亢進(jìn)癥的定義基本概念甲狀腺激素合成分泌過多循環(huán)中游離甲狀腺激素水平增高臨床特點代謝率增加交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增高診斷要點臨床癥狀實驗室檢查影像學(xué)檢查甲狀腺功能亢進(jìn)癥的流行病學(xué)1-2%發(fā)病率總?cè)丝谥械牧餍谐潭?.4%年發(fā)病率每年新發(fā)病例比例3:1性別比女性患病率高于男性20-50歲好發(fā)年齡青壯年高發(fā)甲狀腺的解剖結(jié)構(gòu)位置位于頸前區(qū)喉結(jié)下方重量正常成人約15-25克血供上下甲狀腺動脈提供豐富血液供應(yīng)神經(jīng)支配交感和副交感神經(jīng)共同調(diào)節(jié)甲狀腺激素的生理作用心血管系統(tǒng)增加心率和收縮力神經(jīng)系統(tǒng)促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育能量代謝提高基礎(chǔ)代謝率骨骼發(fā)育促進(jìn)骨骼生長和發(fā)育甲狀腺功能亢進(jìn)癥的分類1中樞性TSH分泌腺瘤2原發(fā)性Graves病毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫自主功能性甲狀腺腺瘤3其他類型碘甲亢甲狀腺炎異位甲狀腺組織原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥Graves病最常見，自身免疫性疾病毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫多發(fā)自主功能性結(jié)節(jié)毒性腺瘤單個自主功能性腺瘤中樞性甲狀腺功能亢進(jìn)癥TSH分泌腺瘤垂體腺瘤分泌過多TSH顱內(nèi)占位癥狀實驗室：TSH升高下丘腦病變TRH分泌過多繼發(fā)性TSH升高臨床罕見診斷特點TSH不抑制T3、T4同時升高需行垂體MRI確診Graves病概述最常見類型占甲亢病例的80%以上好發(fā)人群女性，青壯年，有家族史病理特點自身免疫病彌漫性甲狀腺腫大特征性表現(xiàn)甲狀腺眼病賈爾格松突眼Graves病的病因遺傳因素家族聚集性HLA-DR3、CTLA-4基因相關(guān)感染因素病毒感染可能觸發(fā)分子模擬機(jī)制應(yīng)激因素精神創(chuàng)傷情緒波動環(huán)境因素碘攝入過多藥物誘發(fā)Graves病的發(fā)病機(jī)制1T細(xì)胞反應(yīng)異常自身反應(yīng)性T細(xì)胞活化2B細(xì)胞產(chǎn)生抗體產(chǎn)生TSH受體抗體(TRAb)3刺激甲狀腺TRAb模擬TSH作用4激素過量分泌甲狀腺激素合成增加多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫1病理特點多發(fā)自主功能性結(jié)節(jié)2好發(fā)人群中老年，碘缺乏地區(qū)多見3臨床特點甲狀腺不對稱腫大甲亢癥狀相對較輕甲狀腺自主高功能腺瘤又稱毒性腺瘤、Plummer病病理單個自主功能性結(jié)節(jié)好發(fā)人群中老年人臨床特點單側(cè)甲狀腺腫大核素掃描"熱結(jié)節(jié)"表現(xiàn)TRAb通常陰性碘甲亢誘發(fā)因素過量碘攝入含碘藥物使用碘造影劑檢查發(fā)病機(jī)制Jod-Basedow效應(yīng)潛在甲狀腺自主功能治療原則停用碘源癥狀控制病因治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥的臨床表現(xiàn)：全身癥狀代謝增快：怕熱、多汗、消瘦體重下降：盡管食欲增加精神緊張：煩躁、失眠、注意力不集中甲狀腺功能亢進(jìn)癥的臨床表現(xiàn)：心血管系統(tǒng)心動過速靜息心率>100次/分心悸自覺心跳加快心律失常房顫發(fā)生率增高血壓變化收縮壓升高，舒張壓正常或降低甲狀腺功能亢進(jìn)癥的臨床表現(xiàn)：神經(jīng)系統(tǒng)精神癥狀煩躁不安情緒波動注意力下降失眠運動癥狀細(xì)小震顫肌肉無力反射亢進(jìn)動作不協(xié)調(diào)甲狀腺功能亢進(jìn)癥的臨床表現(xiàn)：消化系統(tǒng)食欲改變食欲亢進(jìn)，但體重下降胃腸動力腸蠕動亢進(jìn)，腹瀉肝功能轉(zhuǎn)氨酶輕度升高排便習(xí)慣便次增多，稀便甲狀腺功能亢進(jìn)癥的臨床表現(xiàn)：皮膚和眼部癥狀皮膚變化皮膚細(xì)膩、潮紅、溫暖眼部癥狀突眼、眼瞼水腫、視物模糊眼肌功能障礙復(fù)視、眼球運動受限甲狀腺功能亢進(jìn)癥的臨床表現(xiàn)：生殖系統(tǒng)女性月經(jīng)紊亂月經(jīng)量減少閉經(jīng)不孕性欲減退男性勃起功能減退性欲減退精子數(shù)量減少精子活力下降乳房發(fā)育甲狀腺功能亢進(jìn)癥的診斷：病史采集癥狀出現(xiàn)時間起病緩急，癥狀持續(xù)時間家族史甲狀腺疾病家族史用藥史含碘藥物，相關(guān)治療誘因精神刺激，感染，手術(shù)甲狀腺功能亢進(jìn)癥的診斷：體格檢查1全身檢查消瘦、多汗、皮膚溫暖2頸部檢查甲狀腺腫大、血管雜音3心血管檢查心動過速、脈壓增大4神經(jīng)系統(tǒng)檢查手顫、腱反射亢進(jìn)5眼部檢查突眼、眼瞼退縮、凝視甲狀腺功能亢進(jìn)癥的診斷：實驗室檢查甲亢患者正常參考值甲狀腺功能檢測：TSH、T3、T4檢測項目甲亢表現(xiàn)參考范圍TSH降低或抑制0.35-5.5mIU/LFT3升高3.5-6.5pmol/LFT4升高10.0-23.0pmol/LTT3升高1.2-3.0nmol/LTT4升高60-165nmol/L甲狀腺自身抗體檢測TSH受體抗體(TRAb)Graves病陽性率>90%刺激型抗體稱為TSAb阻斷型抗體稱為TBAb甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)Graves病陽性率70-80%慢性甲狀腺炎陽性率>90%甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)Graves病陽性率30-50%慢性甲狀腺炎陽性率70-80%甲狀腺功能亢進(jìn)癥的診斷：影像學(xué)檢查超聲檢查評估甲狀腺大小、結(jié)構(gòu)、血流放射性核素掃描評估甲狀腺功能和病因CT/MRI評估甲狀腺與周圍組織關(guān)系X線檢查評估氣管受壓情況甲狀腺超聲檢查Graves病超聲表現(xiàn)甲狀腺彌漫性腫大回聲減低血流豐富毒性結(jié)節(jié)超聲表現(xiàn)單個或多個結(jié)節(jié)內(nèi)部血流豐富周圍組織受壓超聲技術(shù)優(yōu)勢無創(chuàng)便捷可重復(fù)無輻射放射性碘攝取試驗Graves病甲狀腺炎正常人甲狀腺功能亢進(jìn)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)代謝亢進(jìn)癥狀心血管癥狀神經(jīng)精神癥狀實驗室檢查TSH降低或抑制FT3、FT4升高特異性抗體陽性影像學(xué)檢查甲狀腺腫大碘攝取率增高血流增多Graves病的診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床癥狀代謝亢進(jìn)癥狀彌漫性甲狀腺腫實驗室檢查TSH降低，F(xiàn)T3/FT4升高TRAb陽性特征性表現(xiàn)突眼脛前粘液性水腫甲狀腺肥大甲狀腺功能亢進(jìn)癥的鑒別診斷甲狀腺炎亞急性、慢性、無痛性1焦慮癥心理因素導(dǎo)致的癥狀嗜鉻細(xì)胞瘤陣發(fā)性高血壓、心動過速心臟疾病心律失常、心力衰竭甲狀腺炎與甲狀腺功能亢進(jìn)癥的鑒別鑒別點甲狀腺炎甲亢病程自限性持續(xù)進(jìn)展甲狀腺觸診觸痛無痛TRAb陰性陽性(Graves)碘攝取率降低增高治療方式癥狀治療抗甲狀腺藥物等亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)癥定義TSH降低FT3、FT4正常無明顯臨床癥狀分級1級：TSH0.1-0.4mIU/L2級：TSH<0.1mIU/L處理原則監(jiān)測評估并發(fā)癥風(fēng)險個體化治療方案甲狀腺危象的診斷高熱體溫>38.5℃心血管癥狀心率>130次/分，心力衰竭中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀譫妄，昏迷消化系統(tǒng)癥狀惡心，嘔吐，腹瀉甲狀腺功能亢進(jìn)癥的治療原則三種治療方式：藥物、放射性碘、手術(shù)個體化選擇治療方案考慮因素：年齡、甲亢類型、嚴(yán)重程度、合并癥抗甲狀腺藥物治療：概述治療目標(biāo)控制癥狀，恢復(fù)甲狀腺功能正常常用藥物甲巰咪唑(MMI)，丙硫氧嘧啶(PTU)作用機(jī)制抑制甲狀腺過氧化物酶，阻斷甲狀腺激素合成甲巰咪唑（MMI）治療優(yōu)勢半衰期長，每日一次給藥不良反應(yīng)發(fā)生率低用法用量初始劑量：輕度10-15mg/日中重度20-30mg/日維持量癥狀控制后減至5-10mg/日注意事項妊娠前3個月禁用監(jiān)測血常規(guī)和肝功能丙硫氧嘧啶（PTU）治療優(yōu)勢可阻斷T4轉(zhuǎn)T3妊娠早期首選甲狀腺危象首選用法用量初始劑量：300-600mg/日分3次服用維持量：50-150mg/日不良反應(yīng)肝損傷風(fēng)險高于MMI粒細(xì)胞減少藥物熱抗甲狀腺藥物的選擇兒童青少年首選MMI劑量按體重調(diào)整孕早期首選PTU最低有效劑量孕中晚期可轉(zhuǎn)為MMI密切監(jiān)測3甲亢危象首選PTU大劑量應(yīng)用抗甲狀腺藥物治療的療程1初始治療2-4周開始見效6-8周達(dá)到最大效果2劑量調(diào)整根據(jù)臨床癥狀和甲功調(diào)整每4-8周評估一次3維持治療總療程12-18個月標(biāo)準(zhǔn)療程后停藥4隨訪監(jiān)測停藥后每3個月監(jiān)測甲功至少隨訪1年抗甲狀腺藥物治療的不良反應(yīng)皮疹發(fā)生率5-10%可能需更換藥物肝功能損害PTU風(fēng)險高于MMI監(jiān)測轉(zhuǎn)氨酶粒細(xì)胞減少發(fā)生率0.1-0.5%定期監(jiān)測血常規(guī)關(guān)節(jié)痛發(fā)生率1-5%一般無需停藥β受體阻滯劑治療適應(yīng)癥心動過速心悸震顫情緒激動常用藥物普萘洛爾美托洛爾阿替洛爾用法用量普萘洛爾10-40mg，每日3-4次根據(jù)心率調(diào)整劑量禁忌癥心動過緩心臟傳導(dǎo)阻滯哮喘放射性碘（131I）治療：適應(yīng)癥復(fù)發(fā)性甲亢藥物治療后復(fù)發(fā)老年患者尤其合并心臟疾病者藥物不耐受藥物不良反應(yīng)明顯毒性腺瘤自主功能性結(jié)節(jié)放射性碘（131I）治療：禁忌癥絕對禁忌妊娠和哺乳期相對禁忌兒童和青少年需謹(jǐn)慎使用活動性甲狀腺眼病放射性碘（131I）治療的劑量和方法5-15mCi常用劑量根據(jù)甲狀腺大小和功能調(diào)整4-8周起效時間治療后癥狀緩解時間60-80%治愈率一次治療后緩解比例2-3月復(fù)查間隔治療后定期復(fù)查甲功放射性碘（131I）治療的并發(fā)癥輻射甲狀腺炎治療后頸部不適，一般1周內(nèi)緩解甲狀腺功能減退發(fā)生率30-50%，需終身替代治療甲狀腺眼病惡化風(fēng)險增加，可預(yù)防性使用糖皮質(zhì)激素遠(yuǎn)期腫瘤風(fēng)險理論風(fēng)險，實際證據(jù)不足手術(shù)治療：適應(yīng)癥首選手術(shù)情況大型甲狀腺腫壓迫癥狀懷疑惡性妊娠期藥物不耐受優(yōu)勢快速控制癥狀避免放射性碘禁忌同時解決結(jié)節(jié)問題手術(shù)治療：術(shù)前準(zhǔn)備甲狀腺功能控制抗甲狀腺藥物使甲功恢復(fù)正常碘化物預(yù)處理術(shù)前10天碘化鉀減少血管豐富度β受體阻滯劑控制心率和交感神經(jīng)癥狀喉返神經(jīng)評估術(shù)前喉鏡檢查評估聲帶功能手術(shù)治療：手術(shù)方式次全甲狀腺切除術(shù)保留少量甲狀腺組織復(fù)發(fā)率較高甲減發(fā)生率低全甲狀腺切除術(shù)去除全部甲狀腺組織復(fù)發(fā)率低需終身替代治療新技術(shù)應(yīng)用內(nèi)鏡輔助手術(shù)機(jī)器人輔助手術(shù)美容切口設(shè)計手術(shù)治療的并發(fā)癥喉返神經(jīng)損傷：聲音嘶啞，吞咽困難甲狀旁腺功能減退：手足抽搐，口周麻木術(shù)后出血：頸部腫脹，呼吸困難疤痕形成：影響美觀，需美容處理特殊人群的甲狀腺功能亢進(jìn)癥治療：妊娠期孕早期首選PTU最低有效劑量孕中期可轉(zhuǎn)為MMI定期監(jiān)測甲功孕晚期逐漸減量甚至可停藥產(chǎn)后監(jiān)測復(fù)發(fā)評估喂養(yǎng)方式特殊人群的甲狀腺功能亢進(jìn)癥治療：兒童抗甲狀腺藥物首選MMI，根據(jù)體重調(diào)整劑量治療時間療程更長，2-4年放射性碘年齡>10歲，其他治療失敗時考慮手術(shù)治療高度選擇性，大甲狀腺腫或藥物不耐受特殊人群的甲狀腺功能亢進(jìn)癥治療：老年人臨床特點癥狀不典型心血管癥狀明顯合并基礎(chǔ)疾病多治療選擇放射性碘優(yōu)先考慮藥物起始劑量減少避免手術(shù)風(fēng)險特殊考慮心血管風(fēng)險評估藥物相互作用甲減風(fēng)險增加甲狀腺功能亢進(jìn)癥的隨訪管理1治療初期2-4周一次復(fù)查評估癥狀和甲功2癥狀控制期每2-3個月復(fù)查調(diào)整藥物劑量3停藥后每3個月復(fù)查監(jiān)測復(fù)發(fā)征象4長期隨訪每6-12個月復(fù)查評估甲狀腺功能甲狀腺功能亢進(jìn)癥的預(yù)后完全緩解復(fù)發(fā)甲減持續(xù)甲亢甲狀腺功能亢進(jìn)癥的復(fù)發(fā)及處理復(fù)發(fā)因素治療時間不足1復(fù)發(fā)評估甲功檢查，TRAb監(jiān)測治療策略重新評估最佳治療方式推薦選擇放射