新生兒牛奶蛋白過敏診斷與管理專家共識（2023）解讀主講人：XXX時間：20XX.XXCatalogue目錄新生兒牛奶蛋白過敏的診斷2.1.新生兒牛奶蛋白過敏概述新生兒牛奶蛋白過敏的營養管理新生兒牛奶蛋白過敏的飲食管理3.4.新生兒牛奶蛋白過敏的預防5.新生兒牛奶蛋白過敏概述01牛奶蛋白過敏（CMPA）發生率受地區差異和診斷標準影響，范圍為0.5%~4.9%，母乳喂養嬰兒中CMPA患病率約為0.5%。我國0~2歲嬰幼兒CMPA發病率為0.83%~3.5%，其真實患病率存在爭議，主觀感知遠高于實際確診率。過敏性疾病發病率和流行率在過去幾十年呈上升趨勢，這可能是由于環境、生活方式和飲食變化的綜合作用。新生兒CMPA缺乏確切流行病學資料，但一級親屬食物過敏、孕母高齡、高壓力、剖宮產等是高危因素。CMPA臨床表現缺乏特異癥狀及體征，嚴重程度不一，可累及皮膚、消化、呼吸等多個系統，易與新生兒壞死性小腸結腸炎等混淆。新生兒CMPA主要為非IgE介導的遲發型過敏反應，通常發生在攝入過敏原2小時后，一般為6~72小時。臨床表現復雜流行病學趨勢發病率差異顯著發病率與流行病學高危因素一級親屬食物過敏、孕母高齡、高壓力、剖宮產出生、新生兒胃腸道術后、抗菌藥物應用、胎兒宮內致敏等是新生兒CMPA的高危因素。早產兒消化系統和免疫系統尚未發育完善，與足月兒相比，發生CMPA時間更晚，癥狀更復雜，病情更嚴重。0102臨床表現CMPA臨床表現多樣且無特異性，多以血便起病，也有嘔吐、腹脹、腹瀉等癥狀，應及時識別并判斷病情輕重。早產兒CMPA臨床癥狀不典型，單純為血便較少，更可能表現為食物蛋白誘導性小腸結腸炎綜合征，病情較為嚴重。03臨床表現類型食物蛋白誘導的過敏性直腸結腸炎：通常見于足月兒，多于出生后2~6周出現癥狀，首發癥狀為血便。食物蛋白誘導性小腸結腸炎綜合征：患兒通常在接觸變應原后1~4小時內出現反復嘔吐、嗜睡和蒼白，嚴重者可出現低體溫、代謝性酸中毒等。Heiner綜合征：較為罕見，表現為食物過敏導致的反復肺部浸潤、生長受限、含鐵血黃素沉著和貧血。高危因素與臨床表現新生兒牛奶蛋白過敏的診斷02診斷性回避試驗口服食物激發試驗雙盲、安慰劑對照的口服食物激發試驗是診斷CMPA的金標準，但新生兒CMPA主要為非IgE介導的遲發型過敏反應，采用該試驗診斷時可能遺漏癥狀導致誤診、漏診。由于費時、費力、家長依從性差且存在使新生兒病情惡化的潛在風險，新生兒不常規應用，尤其應避免用于基礎狀態差的新生兒和腸道及免疫系統發育不成熟的早產兒。腹部超聲當患兒出現疑似CMPA癥狀時，若母乳喂養則母親回避含牛奶蛋白的食物，若牛奶配方喂養則根據病情嚴重程度選擇深度水解配方或氨基酸配方回避。CMPA新生兒的臨床癥狀通常在回避后3~4天明顯緩解，2~4周消失。雖然超聲的無創性與簡便性可輔助新生兒CMPA與新生兒壞死性小腸結腸炎進行鑒別診斷，但新生兒非IgE介導的CMPA腹部超聲表現與新生兒壞死性小腸結腸炎腹部超聲表現存在差異。早產兒CMPA及新生兒壞死性小腸結腸炎可出現腸壁積氣、門靜脈積氣改變，但新生兒壞死性小腸結腸炎時會出現彌漫性的腸道蠕動變弱或消失，而CMPA僅累及局部腸袢。診斷方法感染性腸炎患兒常出現發熱和腹瀉，病原學可能為細菌、病毒或真菌，病毒感染多為水樣腹瀉，細菌感染多為膿或膿血便。CMPA一般不發熱，牛奶蛋白致敏史有助于鑒別診斷，實驗室檢查方面，感染性腸炎患兒白細胞可升高或明顯降低，CMPA患兒白細胞多正常或輕度升高。臨床癥狀方面，CMPA一般狀態良好，可出現血便和腹脹，而新生兒壞死性小腸結腸炎全身癥狀更重，可出現活動減少、反復嘔吐、皮膚蒼白、休克以及水樣或血性腹瀉等嚴重表現。實驗室檢查方面，新生兒壞死性小腸結腸炎患兒一般出現白細胞比例減少或血小板減少及急性炎癥因子升高，而CMPA患兒嗜酸性粒細胞以及血小板計數升高。與其他疾病鑒別對于出現嚴重血便或腹脹及喂養不耐受的患兒，應與新生兒期出現的消化道畸形如腸套疊、腸旋轉不良、腸扭轉、腸閉鎖、先天性巨結腸等相鑒別。乳糖不耐受是由乳糖酶絕對或相對缺乏導致的疾病，其特點是攝入乳糖后出現以腹瀉為主的消化道癥狀，而超早產兒更多表現為腹脹。與感染性腸炎鑒別與新生兒壞死性小腸結腸炎鑒別鑒別診斷新生兒牛奶蛋白過敏的飲食管理03母親飲食回避對于考慮CMPA的新生兒，應當鼓勵繼續母乳喂養，同時母親需回避含牛奶蛋白的食物2~4周。若因各種原因無法完全純母乳喂養需混合喂養時，建議臨床癥狀不重的CMPA患兒可選擇部分水解配方或深度水解配方喂養。母親補充營養母親在回避含牛奶蛋白的食物期間，需補充鈣及維生素D制劑，以保證自身和嬰兒的營養需求。如果母親回避飲食后患兒癥狀無明顯改善，需考慮其他食物過敏的可能，必要時需囑母親繼續回避其他食物。特殊情況處理當患兒出現嚴重過敏癥狀，如嚴重的特應性皮炎，過敏性腸炎合并生長遲緩和（或）低蛋白血癥和（或）嚴重貧血，嗜酸性粒細胞性食管炎等，需暫停母乳，選擇氨基酸配方替代喂養。母親嚴格回避飲食或母乳與深度水解配方混合喂養2周后，患兒癥狀無明顯改善，也需暫停母乳，選擇氨基酸配方替代喂養。010203母乳喂養飲食管理注意事項輕中度CMPA患兒使用深度水解配方或氨基酸配方替代喂養2~4周后需行口服食物激發試驗予以確診。重度過敏癥狀患兒需醫務人員根據其病情嚴格評估是否可行口服食物激發試驗以及行試驗的地點選擇，必要時可能延長替代喂養時間以及在有急救條件的醫院內進行試驗。03重度CMPA患兒對于重度CMPA患兒，推薦采用氨基酸配方喂養，而非深度水解配方。如果母親及家人極其焦慮無法接受任何潛在的過敏風險，也建議首選氨基酸配方替代喂養。02輕中度CMPA患兒配方喂養新生兒發生CMPA時，國際指南建議輕至中度臨床表現的患兒首選深度水解配方替代喂養。然而，在以下情況，可能需考慮更換為氨基酸配方喂養：深度水解配方治療不耐受、2~4周癥狀無好轉；患兒出現嚴重過敏癥狀。01配方喂養新生兒牛奶蛋白過敏的營養管理04定期評估對于CMPA新生兒，尤其是早產兒、低出生體重兒及小于胎齡兒，應定期進行生長和營養評估，個性化補充相應營養素。應密切監測新生兒血清25-羥基維生素D、鈣磷濃度、堿性磷酸酶、電解質、血紅蛋白等指標，必要時還需監測血清微量元素、鐵蛋白、銅藍蛋白、甲狀腺素水平。早產兒營養需求早產兒全腸內營養的能量攝入推薦115~140kcal/（kg·d），才可能實現滿意的體重增長，極低出生體重兒能量需求可達到160kcal/（kg·d）。為實現生長發育所需的蛋白質合成與代謝，在能量和蛋白質攝入量均在推薦范圍內的情況下，早產兒蛋白質能量比應達到2.8~3.6g/100kcal。母乳喂養營養強化對于母乳喂養并且患有CMPA的營養高風險患兒，如存在生長不良，可根據患兒的腸道耐受情況，對于出生胎齡<34周早產兒或出生體重小于1800g的患兒可考慮添加母乳強化劑增加能量和蛋白質等營養素攝入。添加母乳強化劑使母乳能量密度升高，也可使母乳滲透壓增高，且強化母乳的儲存時間對滲透壓也有影響，儲存時間越長，滲透壓越高，故加入母乳強化劑的母乳應盡快食用。營養評估01在母乳強化劑的選擇上，對于人乳來源和牛乳來源的強化劑，有研究推薦首選人乳來源的強化劑，但我國暫時無法獲得人乳來源的母乳強化劑，故推薦CMPA早產兒選擇使用牛乳來源的深度水解的母乳強化劑。研究發現，深度水解的母乳強化劑不增加過敏的發生率，所以有營養風險的母乳喂養的CMPA患兒，可以考慮添加深度水解的母乳強化劑來促進生長。”母乳喂養營養補充02對于深度水解配方、氨基酸配方喂養的CMPA患兒，指南建議嬰兒喂養配方的滲透壓不應超過400mOsm/L，目前我國市場上的深度水解配方和氨基酸配方均低于該推薦值。但仍有部分患兒在奶量足夠的前提下存在生長不良，可以在保證提高深度水解配方滲透壓在安全范圍的前提下，提高深度水解配方濃度以提高能量密度來改善生長不良。”人工喂養營養補充03CMPA新生兒因其腸道吸收功能下降，維生素、礦物質、微量元素等缺乏風險增加，目前我國市場上的氨基酸配方中的維生素A、維生素D、維生素E，深度水解配方中的維生素A、維生素D、鐵元素不能完全滿足患兒的生長發育要求。所以針對營養風險高的CMPA患兒，需按照實際喂養情況個性化補充可能缺乏的營養素，并對CMPA患兒定期進行營養監測，了解新生兒營養狀況并補充各類外源性營養素，以免影響生長發育，并實施全面營養管理。”個性化營養補充營養補充新生兒牛奶蛋白過敏的預防0501.02.03.母乳的免疫優勢母乳蛋白質為同種蛋白質，而且存在少量來自母親的食物特異性抗原，如卵清蛋白、β-乳球蛋白、麥醇溶蛋白及花生等，可適當刺激嬰兒的免疫系統，促進免疫發育和免疫耐受，預防過敏發生。此外，母乳中豐富的低聚糖、分泌性IgA、細胞因子、益生菌等均有助于降低嬰兒食物過敏風險。母乳喂養的預防效果證據表明，母乳喂養的新生兒在出生后前3天避免生后早期引入含牛奶配方，可降低牛奶蛋白過敏風險。鑒于母乳喂養對母子雙方的健康效應，避免生后早期引入含牛奶配方，可降低CMPA風險。母乳喂養的注意事項不推薦限制母親妊娠期、哺乳期牛奶及其制品飲食以預防CMPA。沒有足夠的證據顯示補充益生菌、益生元或合生元、長鏈多不飽和脂肪酸、維生素D能預防CMPA。母乳喂養的重要性避免生后早期引入含牛奶配方，可降低CMPA風險。早產兒消化系統和免疫系統尚未發育完善，與足月兒相比，多數情況下早產兒發生CMPA時間更晚，癥狀更復雜，病情更嚴重，更易發生食物蛋白誘導性小腸結腸炎綜合征，應重視與新生兒壞死性小腸結腸炎等疾病鑒別。早期