ICU病例討論病例資料患者胡某，住院號：2021021267，女，61歲，2021年11月1日因“車禍致頭部外傷后昏迷約半小時〞入院，入科時體溫36.5℃，脈搏65次/分，呼吸21次/分，血壓164/97mmHg，昏迷，GCS評分6分，口吐白沫，左側眉弓上緣可見一直徑約4cm血腫，左眼瞼腫脹，雙側瞳孔不等大，左側直徑約2mm，右側直徑約3mm，對光反射減弱，雙肺呼吸音粗，未聞及羅音，心律齊，各瓣膜區無雜音，腹平，腹肌無緊張，肝脾肋下未觸及，腸鳴音消失，四肢未見明顯畸形及反常活動，左側膝關節及左側外踝可見皮膚挫傷，左側肢體肌力2級，右側肢體肌力0級，四肢肌張力減低，生理反射消失，未引出病理征。輔助檢查：急診頭顱CT示：雙側額葉腦挫裂傷，顱內少量出血。上腹部CT未見明顯外傷性改變。病例資料病例資料病例資料2021-11-16患者深昏迷，GCS評分5分，持續有創呼吸機輔助呼吸，經皮血氧飽和度95%以下，血壓偏低依賴升壓藥物維持。2021-11-17-13:45患者深昏迷,雙側瞳孔散大,對光反射消失,持續有創呼吸機輔助呼吸,血壓大劑量升壓藥物仍難以維持,無自主呼吸，心跳驟停，經搶救半小時以上，患者仍未恢復自主心跳及呼吸，行床邊心電圖示：全心停搏。搶救無效，遂宣布臨床死亡。死亡出院。病例資料死亡原因1.III級腦外傷：雙側額葉腦挫裂傷、顱內血腫、彌漫性軸索損傷、腦室系統積血2.肺部感染并雙側胸腔積液3.呼吸循環衰竭4.代謝性酸中毒，乳酸性酸中毒死亡診斷：1.III級腦外傷：雙側額葉腦挫裂傷、顱內血腫、彌漫性軸索損傷、頭皮血腫、腦室系統積血2.肺挫傷3.肺部感染并雙側胸腔積液4.急性腎衰竭5.呼吸循環衰竭5.高鉀高鈉血癥6.高血糖，高滲狀態7.代謝性酸中毒，乳酸性酸中毒8.低蛋白血癥9.貧血相關解剖知識大腦皮層分為額葉、頂葉、枕葉和顳葉四個局部。外側裂以上，中央溝以前是額葉；中央溝之后，枕頂溝之前是頂葉；枕頂溝之后是枕葉；外側裂之下是顳葉。各自功能：枕葉：位于腦后中心部位的下方，是視覺刺激的主要中心，因此被稱為視覺皮層。顳葉：主要處理聽覺刺激，由許多處理聽覺、語言和某方面記憶的亞區組成的。頂葉：處理觸覺、壓力、溫度和疼痛等知覺，并能調節注意或分配空間注意。額葉：與推理、方案、情感、問題解決，以及局部的語言和運動〔運動皮層〕有關。相關解剖知識相關解剖知識GCS評分GCS評分，指的是格拉斯哥昏迷指數的評估，其中有睜眼反響、語言反響和肢體運動三個方面。其三個方面的分數加總即為昏迷指數。昏迷指數，是醫學上評估病人昏迷程度的指標，現今用的最廣的是格拉斯哥昏迷指數。GCS評分量表睜眼反應 言語反應運動反應正常睜眼４ 回答正確5遵命運動6呼喚睜眼３ 回答錯誤4定位運動5刺痛睜眼２ 含混不清３肢體回縮4無反應１唯有聲嘆２肢體屈曲３無反應１肢體過伸2無反應１GCS評分輕度昏迷：13分到14分。中度昏迷：9分到12分。重度昏迷：3分到8分。得分值越高，提示意識狀態越好，昏迷程度越重者的昏迷指數越低分，3分多提示腦死亡或預后極差。按GCS評分將腦損傷分輕、中、重度。13-15分為輕度腦損傷，8-12為中度腦損傷，3-7分為中度腦損傷。但GCS評分不能用于5歲以下兒童，且易受失語、四肢癱瘓、保存人工氣道等因素影響。護理問題1、意識障礙2、清理呼吸道無效3、組織灌注缺乏4、有皮膚完整性受損的危險5、營養低于機體需要6、感染7、其他并發癥：誤吸護理措施--意識障礙1密切觀察患者的神志、瞳孔、生命體征等變化，觀察有無腦疝的先兆病癥，如有異常及時配合醫生給予處理2保持病人體位舒適，一般予頭部抬高15-30度。翻身拍背2h一次。3保持呼吸道通暢，給予吸氧，必要時吸痰。4預防繼發性損傷。

〔1〕以床欄、約束帶保護病人，防止墜床。

〔2〕病人眼瞼閉合不全者，以氯霉素眼藥水滴眼每天3次，四環素眼膏涂眼每晚1次，并以眼墊覆蓋患眼，以免發生暴露性角膜炎。5做好生活護理。

護理措施--清理呼吸道無效1、及時吸痰，根據患者痰液性質選擇適宜的濕化方式〔呼吸過濾器或者濕化灌〕。2、定時翻身扣背，常規床頭抬高30~45度。3、必要時請醫生協助行纖維支氣管鏡吸痰。4、新風系統24小時開啟、吸頂式空氣消毒機每天定時消毒2次，定時開窗通風與外界交換空氣，保證病室內空氣質量。5、限制探視與陪住，減少病室內流動人員，謝絕上呼吸道感染的人員進入。組織灌注缺乏1、及早建立有效的靜脈通道，開放兩條或以上的靜脈通道。一般選用粗而直的大血管留置套管針，必要時留置中心靜脈導管以保障擴容治療和各類藥物的及時使用。2、嚴密監測患者生命體征，特別是注意心率、血壓、體溫、尿量的變化，及時反響給醫生，快速準確的執行醫囑。3、嚴格控制補液速度，一般原那么是先快后慢，但還需注意個體差異?？傊a液的同時必需根據各項檢測指標隨時調整輸液速度及評估補液效果，并注意患者有無肺水腫及心衰的臨床表現。4、在使用血管活性藥物的過程中，注意雙泵輸注，減少血管活性藥物的停泵時間。5、嚴密觀察用藥后的各種不良反響，如發現套管針周圍皮膚有紅腫熱痛等炎性反響，應及時拔除，并予25%~50%的硫酸鎂濕敷。如是血管活性藥物外滲，可立即用含酚妥拉明5mg的生理鹽水10~15ml充分清潤注射，擴張血管，解除周圍血管痙攣，改善微循環。并用酚妥拉明稀釋液〔生理鹽水50ml+酚妥拉明40mg〕濕敷或者25%硫酸鎂濕敷，減輕局部組織化學反響，減輕疼痛，防止發生局部組織壞死，或者予喜療妥軟膏涂抹針眼周圍處皮膚。1、及時清理患者分泌物，保持受壓皮膚干凈清潔，防止分泌物刺激皮膚。2、定時為患者翻身，睡氣墊床，骨突窿處墊軟枕，減少局部皮膚受壓。3、根據壓瘡危險因素評估單要求對患者進行準確評估，每班觀察患者皮膚情況，發現異常，盡早處理，必要時予減壓貼保護受壓皮膚。4、加強營養支持。開始應用腸內營養液持續從胃管輸注，后因經濟上原因改為奶粉鼻飼。護理措施--有皮膚完整性受損的危險護理措施--營養低于機體需要護理措施--感染護理措施--誤吸1、常規床頭抬高30-45度，防止返流誤吸。2、胃腸營養前評估胃潴留情況，每班抽吸胃內容物，如潴留量≤200ml，可維持原速度輸注，如潴留量≥200ml，應暫停輸注或降低輸注速度。根據情況選擇適宜的速度。3、腸內營養輸注時要遵循又少到多，有低濃度到高濃度的原那么，鼻飼結束后保持半臥位30-60分鐘，禁止翻身扣背，防止返流。4、在執行易引起患者嗆咳的操作時暫停胃腸營養〔如纖維支氣管鏡吸痰〕。我科優勢—環境管理空氣凈化的病室普通病房時應安置在單人房間并每日用消毒液擦拭地面2次定時開窗通風與外界交換空氣限制探視與陪住，減少病室內流動人員進入病室應戴好口罩、帽子謝絕上呼吸道感染的人員進入注意保持病室溫度在250C，濕度在55—65%我科優勢—關于人工氣道的管理齊全的氣道護理設備：負壓吸引裝置、吸氧裝置、收集容器。各種型號的呼吸機、適宜型號的吸痰管、無菌手套、生理鹽水、吸引連接管。吸痰管人工氣道壓力監測設備：氣囊壓力表我科優勢—氣管切開氣囊管理氣囊壓力要求氣管的毛細血管壓力在20～30mmHg達22mmHg時對氣管血流具有損傷作用在37mmHg時可完全阻斷血流氣囊的壓力不可超過20～30mmHg氣囊壓力測量指觸法、壓力表測量法推薦用壓力表測量氣囊壓力我科優勢--吸引過程中監護生命體征〔持續心電監護設備〕痰液量、性質〔動態觀察〕患者氧合的耐受程度〔隨時血氣分析〕患者的主觀感受我科優勢—痰液性質觀察Ⅰ度〔稀痰〕－痰如米湯或白色泡沫樣，吸痰后，玻璃接頭內壁上無痰液滯留Ⅱ度〔中度粘痰〕－痰的外觀較Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內壁滯留，但易被水沖洗干凈Ⅲ度〔重度粘痰〕---痰的外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管常因負壓過大而塌陷，玻璃接頭內壁上滯有大量痰液，且不易用水沖凈我科優勢—氣道濕化在一定溫度控制下，應用濕化器將水分散成極細的微粒增加吸入呼吸道的氣體中的濕度到達濕潤氣道粘膜、稀釋痰液保持呼吸道粘膜纖毛系統的正常運動和廓清功能根據痰液性質選擇適宜的濕化方式我科優勢—氣道濕化判斷氣道濕化的標準：濕化滿意：分泌物稀薄，能順利通過吸引管，導管內無痰痂；病人安靜，呼吸道通暢濕化缺乏：分泌物粘稠〔有痰痂或粘液塊咯出〕，吸引困難，發紺加重；聽診氣道內干鳴音濕化過度：分泌物過分稀薄，咳嗽頻繁，需要不斷吸引；聽診氣管內痰鳴音多；病人煩躁不安，發紺加重我科優勢—口腔護理正確的口腔護理可以防止或延遲VAP的發生每6-8小時口腔護理一次〔推薦〕口腔沖洗口腔擦拭我科護理優勢—防止意外脫管妥善固定每班檢查導管位置，交班并記錄加強床旁監護〔醫護合作〕鎮靜，保護性約束經過我科多年的開展，我科在危重患者的救治方面雖然有以上優勢，但是日常的工作中也還是有一些缺乏之處，希望領導及各兄弟科室指出，為了到達共同學習的目的，最后提出2個問題，供大家討論。討論：1、作為當班護士，發現患者經皮血氧飽和度下降，我們該怎么處理？2、在日常的護理工作中，我們可以采取哪些措施來預防感染？發現患者血氧飽和度下降，我們首先應檢查血樣飽和度探頭，排除探頭損壞的情況后應給予氧氣吸入，或者根據患者病情調高氧流量，并立即通知醫生，遵醫囑行動脈血氣分析。根據血氣分析結果，必要時予面罩吸氧，或者無創呼吸機輔助通氣，或者氣管插管予呼吸機輔助通氣。假設患者本身有氣管插管，應立即檢查血氧飽和度探頭及人工氣道，再排除探頭損壞后充分吸痰，然后予呼吸球囊人工送氣，并通知醫生檢查呼吸機相關參數，待患者血氧飽和度恢復后重新連接呼吸機輔助通氣。此患者病情復雜，各種管路繁多，長期臥床，壓瘡發生風險高，存在皮膚感染可能，且有硬膜外引流管、氣管插管、胃管、尿管、中心靜脈導管，因此預防感染甚為重要。嚴格遵循無菌原那么及醫院三管監測管理標準管理各種管道。領導點評彭蕓護士長：1、要注意人工氣道氣囊壓力的變化，防止氣管食管瘺的發生。2、要注意吸痰操作輕柔，防止氣道損傷。3、在為患者進行營養護理時要監測血糖變化。4、日常工作注意加強人工氣道的管理，防止氣道堵塞，假設發生氣道堵塞，及時處理。趙妮護士長：病史匯報的比較全面，但患者出科室時的意識狀態，GSC評分為提及。王榮護士長：關于最后討論的兩個問題提出兩點，1、測經皮血氧飽和度時注意觀