ECMO基礎知識演講人：醫學生文獻學習概述01一、ECMO作用原理應用血泵產生動力，經靜脈插管建立血管通路引出血液，血液流經連接氧氣的膜肺（人工肺），氧彌散入血，二氧化碳排出，使靜脈血轉變為動脈血，再經灌注通路回輸人體。二、ECMO主要作用?保障全身有效的血液灌注。?輔助病變心臟，為心臟進一步診治與恢復爭取時間。?作為心臟移植的“橋梁”，等待合適供體。?用于器官捐獻者等待移植受體階段。三、ECMO轉流模式V-AECMO?插管方式?外周置管：股靜脈-股動脈置管、股靜脈-腋動脈置管、股靜脈-頸總動脈置管。?中心置管：右心房-升主動脈置管。?功能特點：提供循環和氧合支持，部分回流血不經過肺循環可降低肺動脈壓，適用于右心功能衰竭患者，較低流量能獲得更高的PaO2，ECMO循環與心肺呈并聯關系。三、ECMO轉流模式V-VECMO?插管方式：股靜脈-頸內靜脈置管、頸內靜脈-股靜脈置管、股靜脈-股靜脈置管、雙腔靜脈置管。?功能特點：以呼吸支持為主，提供氧合支持，回流血經肺循環，可提高全身氧合間接改善心臟功能，但需較高體外血流量，ECMO循環與心肺呈串聯關系

。三、ECMO轉流模式混合模式?包括VV-A、V-AV、VV-AV、VVV-A等多種組合模式。心臟外科術后ECMO支持治療02一、適應癥心臟外科術后心原性休克治療?心臟移植后嚴重供體器官功能衰竭治療?心力衰竭終末期安裝心室輔助裝置或心臟移植的過渡治療?左心室輔助裝置后右心衰竭的預防治療?二、禁忌癥絕對禁忌證?惡性腫瘤?不可復性腦損傷以及嚴重的不可逆性多臟器損害?相對禁忌證?心臟術后依然合并不能矯治的先天和后天疾病者?心肺復蘇時間超過30min者三、治療管理?模式選擇：選用VA-ECMO循環及呼吸支持模式?血壓管理：成人ECMO平均動脈壓維持在50-60mmHg?氧合指標：混合靜脈血氧飽和度>65%、脈搏血氧飽和度>95%?組織灌注：乳酸<2mmol/L或逐漸下降?三、治療管理?容量管理：中心靜脈壓低于8mmHg，左心房壓低于10mmHg利尿、腎替代治療排水左心功能不全者經左心房放置引流管；監測血氣和血流動力學調整內環境?藥物調整：ECMO啟動后降低正性肌力藥物用量至維持量?抗凝管理：開始時全量魚精蛋白中和肝素，術后24h逐漸增加肝素入量，間隔2-3h測定凝血功能調整用量三、治療管理?呼吸管理：保護性肺通氣策略，避免肺不張和肺部感染?溫度管理：保持體溫在35℃-36℃?肢體并發癥：股動脈插管觀察雙側肢體情況，建立遠端灌注，泵入肝素防血栓四、撤機?撤機標準?ECMO循環支持流量為患者正常心輸出量的20%?停用或小量血管活性藥物下，血流動力學、心臟超聲及血氣指標好轉（動脈壓>60mmHg，脈壓>20mmHg，中心靜脈壓<10mmHg，左心室壓<12mmHg，LVEF>40%，混合靜脈血氧飽和度>60%，乳酸<2mmol/L）?無惡性心律失常?撤機操作?逐步調整正性肌力和血管活性藥物劑量，緩慢減少ECMO流量，流量減至患者血流量10%時考慮停機五、終止指標?不可逆的嚴重腦損傷?其它重要器官功能嚴重衰竭?頑固性出血?心臟功能無任何恢復跡象且無更佳治療方案?不可控感染體外心肺復蘇03一、適應癥?年齡在18-75周歲?心臟驟停時有目擊者且旁觀者進行傳統心肺復蘇，從驟停到開始高質量傳統心肺復蘇間隔不超15min?病因可逆，如心原性、肺栓塞、嚴重低溫、藥物中毒、外傷、ARDS等?傳統心肺復蘇20min無自主循環恢復、血流動力學不穩定，或有自主循環恢復但自主心律無法維持?心臟驟?；颊咦鳛槠鞴倬璜I供體或即將接受器官移植受體?二、禁忌癥絕對禁忌證?心臟驟停前意識狀態嚴重受損?多臟器功能障礙?創傷性出血無法控制、消化道大出血、活動性顱內出血?左心室血栓?嚴重的主動脈瓣關閉不全?二、禁忌癥相對禁忌證?主動脈夾層伴心包積液?嚴重的周圍動脈疾病?心臟驟停時間超過60min三、治療管理?轉運團隊?團隊構成：包括ECMO管理醫師、置管醫師、治療師（ICU護師或體外循環師）、轉運護師和轉運呼吸治療師?準備工作：轉運前成員需仔細檢查所有設備并填寫檢查表三、治療管理?轉運過程要求?設備固定：防止因震動、變速導致管路脫出、機器故障?氧合器位置：低置于患者水平，降低血泵停轉后空氣栓塞風險?溫度管理：注意環境溫度和患者保暖?人員職責：各司其職，維持通氣、氧合及血流動力學穩定，保障患者安全三、治療管理?設備配備?ECMO設備：集成便攜式ECMO轉運系統配備應急泵或手動控制泵、不間斷電源?其他設備：轉運呼吸機、輸液泵、氧源、ACT監測儀、監護儀、除顫儀、便攜式超聲儀、血氣分析儀、動靜脈壓力監測設備等?藥品物資：備用搶救藥物及血液制品爆發性心肌炎ECMO治療04一、適應癥動脈血氣異常：pH<7.15、堿剩余<-5、乳酸>4.0mmol/L且呈進行性加重，同時尿量<0.5ml/（kg?h）持續6小時

。血流動力學指標異常：心臟指數<2.0L/（min?m2）、左心室舒張末容積指數>80ml/m2、左心室流出道血流速度時間積分<18cm、左心室射血時間<300ms、左心室等容收縮時間>3s，中心靜脈氧飽和度<50%。一、適應癥藥物治療無效：使用兩種及以上正性肌力藥/血管活性藥物，大劑量維持下仍存在低血壓，且該情況持續3小時以上。嚴重心律失常：出現或反復出現心室顫動、心搏停止、無脈電活動、短陣室性心動過速、三度房室阻滯等，經抗心律失常藥物、正性肌力藥物或臨時心臟起搏器等處理，仍無法維持有效循環。心臟驟停搶救無果：心臟驟停經傳統心肺復蘇15分鐘后，仍不能維持自主循環。二、禁忌癥絕對禁忌：嚴重腦功能障礙或已明確腦死亡者。相對禁忌：長時間嚴重代謝性酸中毒（乳酸>10mmol/L持續10小時以上）、長時間嚴重多器官功能障礙綜合征

。除嚴重腦功能障礙或明確腦死亡外，其余相對禁忌需謹慎評估，若多臟器功能難以恢復，病死率高且后遺癥多，臨床應及時考慮建立ECMO。三、治療管理---分階段管理早期（第1-2天）：保證泵流量約為心排量的60%-80%，穩定生命體征，減輕心臟負荷，償還氧債，糾正內環境失衡逐步減少或停用血管活性藥維持紅細胞壓積在30%-35%流量不足時，適當補充容量、提升離心泵轉速，將膠體滲透壓提高至18-20mmHg。三、治療管理---分階段管理中期（第3-5天）：持續穩定內環境，等待心功能恢復，預防并發癥關注脈壓增大，以及心肌酶、心肌損傷標志物、心電圖、超聲心動圖等指標的持續改善情況。三、治療管理---分階段管理后期（第6-9天）：逐步降低ECMO流量，促進自體心臟做功若有左心減壓管，可進行鉗夾直至拔除，適當上調呼吸機參數和正性肌力藥物全面評估生命體征、血流動力學及心功能各項指標，為ECMO撤離做準備。三、治療管理---其他管理要點心功能未恢復決策：若心功能無恢復跡象，需重新評估并制定后續治療計劃，包括繼續ECMO輔助、更換長期心臟輔助裝置、心臟移植或被迫放棄急性期不建議進行心臟移植，因部分患者存在恢復可能。全程病情監測：治療全程密切觀察臨床表現、生化指標、血氣分析結果、超聲心動圖表現、炎癥因子等，動態評估病情，及時調整治療策略。三、治療管理---其他管理要點感染預防：ECMO建立時嚴格無菌操作，日常診療及護理做好手衛生與環境清潔管路為封閉系統且置管創傷小，一般無需大劑量、多種廣譜抗生素聯合應用，僅在臨床情況復雜、休克時間長、機體免疫力明顯抑制時考慮密切監測感染指標，出現感染按抗感染原則處理。三、治療管理---其他管理要點腎臟替代治療：在有效ECMO流量灌注下，若仍存在少尿、容量過負荷、腎衰竭等情況，應盡早使用連續腎臟替代療法，每天至少持續8-12小時或更長時間引血和回血過程需緩慢，防止誘發循環和心功能衰竭該療法可連接在ECMO管路上、獨立置管，或采用ECMO及連續腎臟替代療法一體化設備

。四、撤機撤機核心標準：原發病得到緩解，心功能顯著改善。撤機試驗流程：先將ECMO流速降至基線水平的2/3，再降至1/3，最后降至最低水平（1-1.5L/min）

。四、撤機超聲心動圖監測：撤機試驗期間，通過床旁超聲心動圖監測心功能，當患者LVEF≥20%，血流速度時間積分≥6，組織多普勒三尖瓣環側壁收縮期峰值運動速度≥6cm/s時，可考慮撤離ECMO若患者無法完成撤機試驗，則需考慮采用主動脈內球囊反搏、心室輔助裝置或心臟移植等后續支持手段。心梗合并心源性休克ECMO治療05一、適應癥?急性心肌梗死合并難治性心原性休克患者。?伴隨終末器官低灌注表現：四肢濕冷、意識狀態不穩定補液復蘇后收縮壓仍＜90mmHg血清乳酸＞2.0mmol/L且進行性加重尿量＜30ml/h。?依賴兩種以上血管活性藥或血管加壓素，且主動脈內球囊反搏支持無法維持穩定血流動力學。二、禁忌癥?絕對禁忌證?嚴重不可逆的除心臟外的器官衰竭（如嚴重缺氧性腦損害、轉移性腫瘤），影響存活。?不考慮移植或植入長期心室輔助裝置的不可逆心臟衰竭。?主動脈夾層。?相對禁忌證?嚴重凝血障礙或存在抗凝禁忌證（如嚴重肝損傷）。?血管條件差（如嚴重外周動脈疾病、過度肥胖、截肢）。三、治療管理?實施流程：多數患者轉入心導管室實施ECMO聯合PCI病情危重者在急診室或經綠色通道快速進入心導管室進行緊急ECMO（體外心肺復蘇）和PCI穿刺置管采用Seldinger法經皮穿刺股動脈-股靜脈，穿刺后預置Proglide縫合器保留縫線，便于撤機拔管時縫合止血。三、治療管理?抗凝措施?PCI術中抗凝優先滿足其要求（肝素100U/kg）。?ECMO+PCI聯合實施時，術中ACT（激活凝血時間）應＞350s；PCI后單一ECMO運行期間，ACT維持于140-220s。?PCI當天首劑抗血小板藥物優先選替格瑞洛（180mg）及阿司匹林（100-300mg），借助血栓彈力圖動態評估，調整用藥維持出血-凝血平衡。三、治療管理?其他指標管理：維持紅細胞壓積≥30%-35%，血小板計數≥50-80×10?/LECMO流量穩定于2.0-4.0L/min，平均動脈壓≥60mmHg必要時用血管活性藥物維持血壓，血流動力學不穩可聯合主動脈內球囊反搏，聯用前可用超聲或股動脈造影確認穿刺條件。四、撤機流量下調：患者生命體征平穩后逐步降低ECMO流量，3-4h下調約1L/min，或每6-24h下調0.5L/min上調呼吸機參數和血管活性藥物，評估各項指標。?撤機標準：ECMO流量＜1.5L/min，混合靜脈血氧飽和度＞65%，動脈血氧飽和度＞90%，超聲心動圖提示LVEF＞30%，生命體征趨于平穩時可考慮撤機。ARDS患者ECMO治療06一、適應癥使用機械通氣時間<7d氧合指數<50mmHg超過3h氧合指數<80mmHg超過6h二、治療管理治療模式多數選擇

VV-ECMO重度ARDS合并右心功能衰竭，經利尿、強心及俯臥位通氣無效后，可轉為VA-ECMO或采用VAV-ECMO提供血流動力學支持二、治療管理機械通氣管理模式選擇：早期配合鎮痛鎮靜藥物甚至神經-肌肉阻滯劑，采用控制通氣模式；病情改善后，降低鎮靜深度，使用壓力支持通氣或氣道壓力釋放通氣呼吸頻率：ECMO建立初始，配合鎮靜劑使呼吸頻率≤10次/min，監測動脈血二氧化碳分壓，必要時增加ECMO氧氣流量驅動壓及平臺壓：驅動壓≤14cmH?O，平臺壓≤24cmH?O潮氣量：根據目標平臺壓設置，通常≤4ml/kg氧濃度：啟動后下調至30%-50%，氧合不足時適當提高呼氣末正壓：初始設定≥10cmH?O，平衡肺萎陷及循環衰竭風險二、治療管理俯臥位通氣改善通氣/血流比例，促進肺復張，利于氣道分泌物引流聯合VV-ECMO可改善肺組織靜態順應性，加速撤離操作時注意維護ECMO管路，防止脫管、打折、出血等并發癥，俯臥位期間適當下調呼氣末正壓鎮痛、鎮靜和肌松治療減輕應激、防止躁動、促進人機同步ARDS早期通過充分鎮痛、鎮靜降低吸氣努力和跨肺壓，避免肺損傷單純鎮痛、鎮靜無效時，聯合肌松治療二、治療管理肺復張監測與評估12分區式改良肺部超聲評分法監測肺部病變有條件時使用胸部電阻抗斷層掃描評估肺通氣分布和肺復張效果治療目標不將提高脈搏血氧飽和度作為主要目標，無嚴重貧血時，85%的脈搏血氧飽和度可滿足氧需求調節氣體流量維持血二氧化碳水平在40mmHgARDS患者ECMO治療06一、適應癥經過積極治療后，仍存在難以改善的低氧血癥、高碳酸血癥、右心衰竭的肺移植潛在受者。?二、禁忌癥?絕對禁忌證?根據現行標準認為不適合行肺移植手術?不可逆的多器官衰竭?敗血癥或菌血癥?無法實施全身抗凝?未得到控制的轉移性惡性腫瘤?伴有其他肺移植無法治療的終末期疾病?急性腦出血或腦卒中二、禁忌癥?相對禁忌證?年齡>65歲?體重指數>30kg/m2?一般狀況差?長期呼吸機支持（氣管插管>7d）?ECMO置管困難?等候者處于致敏狀態，預計需要較長時間才能等候到合適的供肺三、治療管理?---術中治療管理治療時機：根據術前評估、全身麻醉后及手術過程中生命體征變化，綜合判斷患者對長時間麻醉及嚴重手術創傷的適應能力，決定是否需要術中ECMO支持。三、治療管理?---術中治療管理流量調節?阻斷一側肺動脈使肺動脈壓升高時，增加VA-ECMO流量，減少肺循環血流，降低肺動脈壓。?肺靜脈游離和吻合時，外科操作壓迫心臟導致靜脈回流不足，加大VA-ECMO流量，加大靜脈血引流，增加體循環血液泵入，降低中心靜脈壓、升高血壓（VV-ECMO無明顯作用）。?移