差錯和航空維修差錯的定義、分類和控制主講人：羅守華《人為因素與航空法規》01.人為差錯02.違規03.維修差錯目錄contents人為差錯差錯的定義：當人的行為與客觀定義的標準行為發生偏差時，稱之為差錯。

近年來統計結果顯示：民航約3/4的事故都是由于人的表現不佳而導致的。研究人為因素的主要目的就是為了提高人的可靠性，預防和控制人為差錯的發生。人為差錯1未執行分配給他的職能；3執行了未賦予的分外職能；2錯誤地執行了分配給他的職能；4按錯誤的程序或在錯誤的時間執行了職能；5執行職能不全面。人為差錯里格比認為：人為差錯，是指人的行為的結果超出了可接受的界限。換言之，人為差錯是指在生產操作過程中，實際實現的功能與被要求的功能之間的偏差，其結果可能以某種形式給系統帶來不良影響。皮特對人為差錯的定義為：人的行為明顯偏離了預定的、要求的或希望的標準，它導致不希望的時間拖延、困難、問題、麻煩、誤動作、意外事件或事故。人為差錯可變的差錯與固定的差錯；可逆的差錯與不可逆的差錯；設計引發的差錯與操作人員引發的差錯。人為差錯分類具有很大個體差異；不同原因導致同一差錯；同一差錯會產生明顯不同的后果。人為差錯性質人為差錯人為差錯形式失誤可以被認為是沒有按照預定或者計劃實施的行為，通常發生在工作執行階段；失誤(slips)：在工作中因信息追溯或回憶而產生的差錯，通常發生在記憶階段；遺忘(lapses)：錯誤是一種由于錯誤的計劃或者意圖所帶來的特定類型的差錯，通常發生在計劃階段。錯誤(mistake)：違規違規vs差錯在維修工作中，比差錯危害更大的另一種不安全行為是違規。違規是指故意偏離安全操作程序，標準或規章。違規會對安全構成嚴重威脅。當事人事先知道、有意偏離了安全操作程序、標準或規章。違規當事人事先不知道是一種無意行為。差錯當事人都不想造成不良后果共同點違規在航空維修中，多數違規都來源于把工作做好的真實心愿。違規的類型和頻度主要取決于我們的工作態度、信念團隊工作習慣和企業安全文化等。習慣性違規(routineviolations)；處境違規(situationalviolations)；樂觀性違規(optimizingviolations)；特例違規(exceptionalviolations)。違規的類型違規1違規有變成習慣的趨勢，因為這些違規可以節省時間，毫不費力。2時間壓力和大的工作負荷會增加違規的可能。3人們通常會估量違規的好處，不幸的是，事實上危險會更大。4企業安全文化對違規有著非常重大的影響。多數航空公司都會闡述安全絕對是第一位的，但在現實工作中，生產或提供服務卻是公司最為關注的。5當企業發生差錯事件后，他們通常的反應是增加一個新程序來預防事件再次發生。經過一段時間后，按照這種書面程序操作變得幾乎不可能(缺乏操作性)，違規因此不可避免。6如果管理人員對違規現象視而不見，人們就會覺得這種行為是可以寬恕的(認為領導知道我這樣做，卻從來沒有制止過)。違規中通常涉及的組織管理因素違規1違規有變成習慣的趨勢，因為這些違規可以節省時間，毫不費力。2時間壓力和大的工作負荷會增加違規的可能。3人們通常會估量違規的好處，不幸的是，事實上危險會更大。4企業安全文化對違規有著非常重大的影響。多數航空公司都會闡述安全絕對是第一位的，但在現實工作中，生產或提供服務卻是公司最為關注的。5當企業發生差錯事件后，他們通常的反應是增加一個新程序來預防事件再次發生。經過一段時間后，按照這種書面程序操作變得幾乎不可能(缺乏操作性)，違規因此不可避免。6如果管理人員對違規現象視而不見，人們就會覺得這種行為是可以寬恕的(認為領導知道我這樣做，卻從來沒有制止過)。違規中通常涉及的組織管理因素維修活動是指對航空器、航空器部件及維修設施所進行的管理、使用、檢查，維護、修理、排故、更換，改裝、翻修等活動。1維修活動維修事故是指在維修活動中，由于維修責任造成的具有巨大直接經濟損失的航空器、航空器部件、車輛、設備，設施損壞和人員重傷或人員死亡的事件。2維修事故維修差錯維修差錯定義維修事故征候是指在維修活動中，由于維修責任造成的嚴重威脅飛行安全的事件或具有巨大直接經濟損失的航空器、航空器部件、車輛、設備、設施損壞和人員傷殘，但其程度未構成維修事故的事件。3維修事故征候維修差錯是指在維修活動中，由于維修責任造成的威脅飛行安全，違反適航規章或具有一定直接經濟損失的航空器、航空器部件、車輛、設備、設施損壞和人員受傷，但其程度未構成維修事故征候的事件。4維修差錯維修差錯維修差錯定義維修差錯維修差錯的表現航空維修工作中的維修差錯表現為兩種形式：航空器在維修工作開始之前并不存在問題，是由于維修才導致差錯。維修工作中出現差錯航空器某種不期望的或者不安全的狀況未被檢查到而繼續存在，而進行維修工作正是為了探查航空器的這些問題，也就是說，這些問題被忽視了。維修中未檢查出航空器已經存在的問題維修差錯維修中人為差錯的類型在定期維修工作和低頻率維修工作中的差錯當從事頻率較低的工作時，會存在判斷錯誤的可能性。歸因于個人經驗和習慣的差錯當程序允許某些偏離的時候，航空器維修人員經常開發出他們自己的方法或者完成任務的首選途徑。一條“好的”規則在過去常被成功運用。但是，當規則被錯誤地運用的時候就會發生問題。與目視檢查有關的差錯與目視檢查有關的差錯有兩種情況：第一種差錯是把一個好的部件錯誤地認為是有故障的；第二種差錯是有故障的部件沒有被檢查出來而被疏忽。維修差錯維修差錯特征213必然性:可積性突變性4規律性即某項維修工作，不管發生差錯的可能性是多么小，但隨著該工作重復次數的增多，差錯遲早總會發生。維修差錯導致的故障或引發的事故往往與人的一次或數次錯誤行為相關聯，量變過程極短，具有突變性。維修作業中，前一個差錯可以誘發后一個差錯，后一個差錯可以發展前一個差錯，即差錯可以積累，而且具有躍變和非線性的特征。飛機維修差錯有一定的規律性，從廣義上講，差錯“峰值”往往容易發生在任何維修工作或某一維修活動的“兩端點”和“邊界線”上，大略呈“浴盆曲線”分布狀態。5可逆性即前一個差錯可以被后面的行為自覺或不自覺地糾正，二者可以相互抵消。維修差錯維修差錯類型按發生差錯的主導原因，可以將維修差錯分為4種基本類型：1維護作風型責任心不強工作馬虎盲目蠻干違反規章制度操作規程維護作風差2機能失常型生理機能發生下降對外界干擾的抵抗能力下降判斷能力也隨之下降3技術技能型缺乏必要專業知識操作技能缺少應有的專業培訓違反操作程序技術要求安全規定4組織管理型組織管理不好分工不清工作協調不好工作程序紊亂不能正確有效地協調一人一機一環境維修差錯維修差錯的管理(1)阻止差錯的發生;(2)消除或者減輕差錯的負面影響。盡管航空維修業內應當首先朝著確保差錯不發