病人協議書范本?甲方（醫療機構）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯系方式：________________鑒于乙方因自身健康原因需要接受甲方提供的醫療服務，為明確雙方權利義務，依據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定，經雙方平等、自愿、充分協商，達成如下協議：一、醫療服務內容1.服務項目：甲方將為乙方提供以下醫療服務，具體包括但不限于[詳細列舉各項醫療服務，如疾病診斷、治療方案制定、手術、藥物治療、護理等]。2.服務標準：甲方應按照國家及行業相關標準和規范為乙方提供醫療服務，確保醫療服務的質量和安全。在服務過程中，甲方應盡到合理的注意義務，采取必要的措施預防和減少醫療風險。二、雙方權利義務（一）甲方權利義務1.權利根據乙方的病情及身體狀況，合理制定并實施醫療方案。按照國家規定收取醫療費用。在緊急情況下，為保障乙方生命健康安全，有權采取必要的急救措施，但應及時告知乙方及其家屬。2.義務向乙方如實告知醫療服務的內容、流程、風險、注意事項等相關信息，確保乙方充分了解并同意接受相應的醫療服務。安排具備相應資質和經驗的醫務人員為乙方提供醫療服務。對乙方的病情、治療過程、醫療資料等予以保密，但法律法規另有規定或乙方書面同意的除外。在醫療服務過程中，密切關注乙方的病情變化，根據實際情況及時調整治療方案，確保治療效果。按照約定的時間和方式為乙方提供醫療服務，如因特殊原因需要變更服務時間或方式，應提前通知乙方并說明理由。（二）乙方權利義務1.權利了解自身病情、醫療服務內容、費用等相關信息，有權要求甲方作出詳細解釋。根據自身意愿選擇是否接受甲方提供的醫療服務。對甲方的醫療服務質量進行監督，如發現問題有權提出意見和建議。在醫療服務過程中，有權要求甲方保護其隱私和個人信息安全。2.義務如實向甲方告知自身的病史、過敏史、家族病史等與病情相關的信息，積極配合甲方的診斷和治療。按照甲方的要求支付醫療費用，如有特殊情況需要延期支付或減免費用，應提前與甲方協商并達成一致。遵守醫院的規章制度，聽從醫務人員的安排，不得干擾正常的醫療秩序。在醫療服務過程中，如出現不適或其他異常情況，應及時告知醫務人員。三、醫療費用及支付方式1.費用明細：乙方應支付的醫療費用包括但不限于掛號費、檢查費、治療費、藥費、住院費等，具體費用按照甲方實際提供的服務項目及收費標準計算。詳細費用清單見本協議附件[附件名稱]。2.支付方式：乙方應在[具體支付時間節點]前，通過以下方式向甲方支付醫療費用：現金支付：乙方可前往甲方指定的收費窗口進行現金支付。銀行轉賬：乙方應將醫療費用轉賬至甲方指定的銀行賬戶，賬戶信息如下：開戶銀行：____________________賬戶名稱：____________________賬號：____________________其他支付方式：[如有其他支付方式，在此詳細說明]四、醫療風險及責任承擔1.醫療風險告知：甲方已向乙方詳細告知了本次醫療服務可能存在的風險，包括但不限于手術風險、藥物不良反應、并發癥等。乙方已充分了解并愿意承擔相應的風險。2.責任承擔原則：因醫療行為本身存在一定的不確定性和風險，若乙方在接受甲方醫療服務過程中出現醫療損害，雙方按照以下原則確定責任承擔：若甲方存在醫療過錯，導致乙方人身損害的，甲方應按照法律法規的規定承擔相應的賠償責任。甲方應承擔的賠償范圍包括但不限于醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、喪葬費、死亡賠償金等。具體賠償金額根據實際損失及責任比例確定。若乙方自身病情特殊或存在其他不可預見、不可避免的因素導致醫療損害，甲方已盡到合理診療義務的，甲方不承擔賠償責任，但應積極協助乙方采取必要的救治措施。若因第三方原因導致乙方醫療損害的，由第三方承擔相應責任，但甲方有義務協助乙方追究第三方責任，并提供必要的證明材料。五、保密條款1.雙方應對在協議履行過程中知悉的對方商業秘密、技術秘密、個人隱私等信息予以保密。未經對方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用該等信息。2.本條款的保密期限為自本協議生效之日起[具體保密期限]年。六、違約責任1.甲方違約責任若甲方未按照本協議約定提供醫療服務，或因甲方過錯導致醫療服務質量不符合標準，給乙方造成損失的，甲方應承擔相應的賠償責任。若甲方未履行保密義務，泄露乙方隱私或其他信息，給乙方造成不良影響或損失的，甲方應向乙方賠禮道歉，并賠償乙方因此遭受的損失。2.乙方違約責任若乙方未按照本協議約定支付醫療費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權暫停醫療服務，并要求乙方支付全部醫療費用及違約金。若乙方違反甲方醫院規章制度，干擾正常醫療秩序，或不配合甲方治療，導致醫療服務無法正常進行或影響治療效果的，乙方應承擔相應的責任，并賠償甲方因此遭受的損失。若乙方未履行保密義務，泄露甲方商業秘密或其他信息，給甲方造成損失的，乙方應向甲方賠禮道歉，并賠償甲方因此遭受的損失。七、爭議解決本協議在履行過程中如發生爭議，雙方應首先友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至本次醫療服務結束之日止。2.本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。3.本協議未盡事宜，雙方可另行協商并簽訂補充協議，補充協議與本協議具有同等法律效力。如補充協議與本協議不一致的，以補充協議為準。甲方（蓋章）：____________________法定代表人（簽字）：________________簽訂日期：______年____月___