中華護理學會團體標準

T/CNAS03─2019

氣管切開非機械通氣患者氣道護理

Airwaycarefornon-mechanicallyventilatedpatientswithtracheotomy

2019-11-10發(fā)布2020-01-01實施

中華護理學會發(fā)布

T/CNAS03－2019

氣管切開非機械通氣患者氣道護理

1范圍

本標準規(guī)定了氣管切開非機械通氣患者氣道護理的基本要求、氣道吸引、氣道濕化、氣管造

瘺口的維護、氣管內套管清洗與消毒、氣管套管更換的護理、氣管套管拔除的護理及并發(fā)癥的護

理。

本標準適用于各級各類醫(yī)療機構的醫(yī)務人員。

2規(guī)范性引用文件

下列文件對于本文件的應用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅所注日期的版本適用于

本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。

WS/T313醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范

WS/T311醫(yī)院隔離技術規(guī)范

WS/T367醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范

3術語和定義

下列術語和定義適用于本文件。

3.1

氣管切開術tracheotomy

切開頸段氣管前壁，置入氣管套管，使患者通過重新建立的通道進行呼吸的一種手術。

3.2

非機械通氣non-mechanicalventilation

以人工氣道來維持氣道通暢、改善通氣和氧合，但無需呼吸機等機械裝置輔助通氣的方式。

3.3

氣管造瘺口tracheostoma

氣管切開或喉切除術后形成的臨時或永久性的與外界大氣相通的氣道開口。

3.4

氣道吸引trachealsuction

通過吸引器和吸引管經(jīng)氣管套管或氣管造瘺口清除氣道分泌物的技術。

3.5

淺吸引shallowsuction

以所佩戴的氣管套管的長度來估計，當吸引管遠端能到達氣管套管末端時進行的氣道吸引。

3.6

1

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深吸引deepsuction

吸引管插入人工氣道直至遇到阻力時，回退吸引管1cm時進行的氣道吸引。

3.7

聲門下分泌物吸引subglotticsecretiondrainage(SSD)

利用帶有SSD裝置的氣管套管連接負壓吸引裝置，對聲門下氣囊上分泌物進行持續(xù)或間斷吸引

的技術。

3.8

氣道濕化airwayhumidification

采用濕化器或各種濕化方式將溶液或水分散成極細微粒，以增加吸入氣體溫濕度，使氣管和肺

部能吸入含足夠水分的氣體，從而達到濕化氣道黏膜、稀釋痰液、保持黏液纖毛正常運動的方法。

3.9

持續(xù)氣道濕化continuousairwayhumidification

采用濕化儀器持續(xù)、均勻地向氣道注入濕化液，或采用濕化裝置以維持上呼吸道的濕化、加溫

和（或）過濾的方法。

3.10

間歇氣道濕化intermittentairwayhumidification

采用濕化儀器或濕化裝置間隔一定時間向氣道注入濕化液，以維持上呼吸道的濕化、加溫和

（或）過濾的方法。

3.11

濕熱交換器heatandmoistureexchanger(HME)

一種通過其內部的特殊材料吸收患者呼出氣體的熱量和水分，并在吸入氣體時釋放，從而對吸

入氣體起到加溫、濕化、過濾功能的氣道濕化裝置，也稱人工鼻。

3.12

脫管decannulation

氣管外套管意外脫出氣管造瘺口外，或未見脫出但氣管外套管實際置于頸前軟組織內。

4基本要求

4.1應嚴格遵守無菌技術操作原則。

4.2操作前后手衛(wèi)生應符合WS/T313規(guī)定。

4.3留置氣管套管期間，應動態(tài)評估病情、呼吸、氣管套管固定情況、氣道通暢性、有無脫管及并

發(fā)癥。

4.4帶氣囊的氣管套管氣囊壓力應維持在25~30cmH2O，宜每4~6h監(jiān)測氣囊壓力?？擅?~6h放氣

1次，每次放氣30min左右。對帶有聲門下吸引裝置的套管，每次放氣前應進行聲門下分泌物吸

引。

4.5對患有呼吸道傳染性疾病的患者，隔離和自我防護應符合WS/T311規(guī)定。

5氣道吸引

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5.1時機

5.1.1氣管造瘺口可見痰液或聞及痰鳴音。

5.1.2血氧飽和度下降至95%以下。

5.1.3雙肺聽診出現(xiàn)大量濕啰音，懷疑是氣道分泌物增多所致。

5.1.4懷疑胃內容物反流誤吸或上氣道分泌物誤吸。

5.1.5咳嗽排痰無力。

5.1.6需要獲取痰液標本。

5.1.7帶氣囊的氣管套管放氣時。

5.1.8其他經(jīng)臨床專業(yè)判斷認為需行氣道吸引。

5.2操作要點

5.2.1吸引管管徑不宜超過氣管內套管內徑的50%，宜選擇有側孔的吸引管。

5.2.2每次吸引前應檢查負壓，吸痰時成人負壓控制在80~120mmHg，痰液黏稠者可適當增加負壓。

5.2.3吸引前后宜給予氧氣吸入。

5.2.4進食后30min內不宜進行氣道吸引。

5.2.5吸引前不宜向氣道內滴入濕化液，僅在氣道分泌物黏稠且常規(guī)治療手段效果有限時，可在吸

引時滴入濕化液。

5.2.6插入吸引管時應零負壓。

5.2.7宜淺吸引，若吸引效果不佳則可深吸引。

5.2.8每次吸引應在15s內完成，連續(xù)吸引應小于3次。

5.2.9吸引過程中應觀察患者呼吸、面色、痰液顏色、性狀和量等，如有異常應立即暫停吸引。

5.2.10應評估吸引后的效果，觀察氣道吸引后的不良反應。

5.2.11應記錄吸引的時間、痰液的顏色、性狀和量。

6氣道濕化

6.1氣道濕化方式

6.1.1氣道濕化方式分為持續(xù)氣道濕化和間歇氣道濕化，濕化方式的選擇應根據(jù)病情、活動度、呼

吸道功能、痰液的顏色、性狀和量等因素綜合考慮。

6.1.2術后早期臥床期間可采取持續(xù)氣道濕化，能下床時可采取間歇氣道濕化。

6.2氣道濕化裝置

6.2.1可使用注射器、滴瓶、霧化器、噴瓶等間斷濕化裝置向患者氣道間歇滴入或噴入濕化液。

6.2.2持續(xù)氣道濕化裝置可采用微量泵、輸液泵、輸液裝置、加溫濕化系統(tǒng)、濕熱交換器等將濕化

液持續(xù)注入氣道內。

6.2.3有明顯血性痰液、痰液黏稠且痰液多的患者不應使用濕熱交換器。

6.3氣道濕化液

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6.3.1氣道濕化液可選用0.45%或0.9%氯化鈉溶液；使用加溫濕化系統(tǒng)時應選用滅菌注射用水。

6.3.2發(fā)生感染、痰液黏稠時，應遵醫(yī)囑使用黏液稀釋劑、黏液促排劑等藥物進行濕化。

7氣管造瘺口的維護

7.1敷料選擇與更換

7.1.1應使用無菌紗布或醫(yī)用氣切泡沫敷料作為氣管套管墊。

7.1.2無菌紗布氣管套管墊應每日更換，如有潮濕、污染應及時更換；泡沫敷料根據(jù)產(chǎn)品說明書使

用。

7.1.3應定時檢查敷料及氣管造瘺口周圍皮膚，確保清潔干燥。

7.2清潔與消毒

7.2.1應每日用生理鹽水清潔氣管造瘺口，并消毒造瘺口皮膚。

7.2.2氣管造瘺口清潔前宜進行氣道吸引，保持氣道通暢。

7.2.3氣管造瘺口消毒宜采用含碘類或乙醇類皮膚消毒劑，消毒劑過敏者應采用0.9%氯化鈉溶液。

7.2.4不應使用含礦物油的產(chǎn)品進行氣管造瘺口周圍皮膚清潔。

8氣管內套管清洗與消毒

8.1氣管內套管宜在流動水下清洗，清洗后的氣管套管壁上應無肉眼可見的附著物，對光檢查確認

通暢。

8.2氣管內套管宜清洗消毒至少每日2次，清洗消毒應按規(guī)程執(zhí)行（見附錄A）。

8.3氣管套管消毒滅菌應符合WS/T367規(guī)定。

9氣管套管更換的護理

9.1確認需要更換氣管套管的型號及規(guī)格。

9.2備好換管所需物品，潤滑新的氣管套管備用。

9.3協(xié)助患者取適當體位，經(jīng)氣管套管和口腔充分氣道吸引。

9.4配合醫(yī)生更換氣管套管時，應同時觀察患者呼吸、面色及病情變化。

9.5氣管套管更換后，應檢查套管固定是否正確及患者呼吸情況等，并做好記錄。

10氣管套管拔除的護理

10.1拔除前評估與準備

10.1.1應評估患者的意識狀況、自主呼吸、咳嗽反射、吞咽反射、清理呼吸道的能力、痰液顏色、

性狀和量、有無肺部感染等。

10.1.2應指導/訓練患者拔管時的配合要點和拔管后的注意事項。

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10.1.3拔管前宜連續(xù)堵管24~48h，觀察并記錄堵管期間患者活動、睡眠、進食時的呼吸情況。

10.2拔除后的觀察與處理

10.2.1應觀察患者呼吸、咳痰情況、吞咽反射及進食等情況。

10.2.2應觀察氣管造瘺口膠布或張力性敷料是否固定牢固，傷口是否對合好。

10.2.3指導患者功能康復。

10.2.4備好床旁緊急氣管切開用物。

11并發(fā)癥的護理

11.1氣管造瘺口感染

11.1.1氣管造瘺口周圍敷料應保持清潔干燥，潮濕污染應及時更換。

11.1.2應觀察感染的氣管造瘺口，記錄紅腫、肉芽組織、滲出物、異常氣味及不適主訴，告知醫(yī)

生。

11.1.3應遵醫(yī)囑做好氣管造瘺口清創(chuàng)和換藥。

11.2氣管套管堵塞

11.2.1當內套管堵塞時，應取出內套管、吸氧，清洗消毒內套管并重新置入。

11.2.2當外套管堵塞時，應繼續(xù)氣道濕化與吸引、吸氧，同時立即通知醫(yī)生，并做好換管或重新

置管等用物準備。

11.3脫管

11.3.1應立即通知醫(yī)生，并協(xié)助重新置管。

11.3.2應使用面罩高流量吸氧，同時做好重新置管的用物準備和急救護理。

5

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附錄A

（規(guī)范性附錄）

氣管內套管消毒方法

消毒方法適用類型操作方法注意事項

耐濕、耐熱的氣管

1.操作者戴一次性清潔手套，雙手操作取出內套管雙手操作取出內套管：一手固定氣管套管的

高壓蒸汽滅套管（如金屬氣管

2.將污染的內套管放入專門容器送消毒供應中心統(tǒng)一清洗、滅菌外套管底板，另一手取出內套管；同時將已

菌法套管），且有多個

3.將滅菌好的內套管送回病區(qū)備用消毒滅菌的備用內套管立即放入外套管內

配套內套管

1.操作者戴一次性清潔手套，雙手操作取出內套管（方法同上）

耐濕、耐熱的氣管2.放入專用耐高溫容器內，煮沸3~5min，使痰液凝結便于刷洗

煮沸時間應從水沸后開始計時；高海拔地區(qū)

煮沸消毒法套管（如金屬氣管3.用專用刷子在流動水下清洗內套管內外壁，并對光檢查內套管清潔無痰液附著

應適當延長煮沸時間

套管等）4.刷洗干凈的內套管應再次放入干凈水中，煮沸時間≥15min

5.消毒好的內套管干燥、冷卻后立即放回外套管內

各類消毒液的浸泡時間：

1.操作者戴一次性清潔手套，雙手操作取出內套管（方法同上）a）3%過氧化氫：浸泡