重癥胰腺炎病因和發病機制胰腺腺泡損傷

胰管梗阻與膽汁反流高脂高蛋白質飲食乙醇（酒精）缺血低灌注胰管梗阻與膽汁反流

共同通道學說

膽石嵌頓膽汁反流激活胰蛋白酶胰腺腺泡損傷胰管梗阻

原因不明性急性胰腺炎，胰管/膽管分別開口者

91%由于一過性小結石嵌頓胰管梗阻膽源性胰腺炎

膽石或蛔蟲嵌頓于壺腹部，或炎癥/水腫/痙孿膽汁經共管逆流入胰管激活胰酶膽石排泄過程中，Oddis括約肌麻痹性弛緩膽汁反流致胰管激活胰酶膽汁中的毒性物質直接損傷胰腺高脂高蛋白質飲食高脂肪高蛋白刺激CCK釋放

釋放胰酶胰腺腺泡細胞

乙醇可使胰腺腺泡對CCK致敏乙醇（酒精）

刺激胃泌素泌酸，刺激胰液分泌和壺腹部痙孿

改變胰液內蛋白質成份蛋白質栓子阻塞胰管

溶酶體酶

胰蛋白酶原/胰蛋白酶原抑制物的比率

改變體內及胰腺的脂質代謝，細胞膜的流動性和完整性改變

腺泡細胞對CCK刺激的細胞內酶原顆粒對蛋白質的分解缺血低灌注

缺血與低灌注可使胰腺腺泡對酶的降解性損傷更為敏感胰腺腺泡損傷的源由膽石微小結石嵌頓膽汁反流入胰管胰管梗阻高脂高蛋白飲食CCK分泌乙醇刺激胰腺分泌Oddi括約肌經孿缺血胰腺分泌阻斷胰酶激活溶酶體酶釋放胰腺腺泡損傷低灌注腺泡損傷后的變化

胰酶的激活與釋放細胞因子的釋放胰腺微循環障礙和血管通透性增加感染-第二次打擊胰酶的激活與釋放

胰蛋白酶激活其它酶類：

糜蛋白酶

色氨酸/酪氨酸/苯丙氨酸彈力蛋白酶彈力纖維蛋白質溶解播散磷脂酶A2水解磷脂破壞膜磷脂結構血管通透性以及缺血導致：

胰腺自身消化胰周脂肪的炎癥通過激活的細胞因子釋放入血引起其余臟器病變水解水解細胞因子的釋放

IL-1IL-6TNF-IL-8

炎癥擴散/血管內皮腫脹/血流淤滯

IL-8中性粒細胞組織損傷氧自由基PAF血管通透性增加多臟器功能衰竭胰腺微循環障礙和血管通透性增加胰小動脈收縮血管通透性增加TXB2胰腺血流量減少內皮素胰腺灌注減少感染-第二次打擊PAF腸管通透性增加細菌菌叢移位胰腺炎癥巨噬細胞激活高細胞因子血癥多臟器功能衰竭IL-6IL-8重癥胰腺炎的發病過程腺泡細胞損傷巨噬細胞中性粒細胞激活遷移入組織胰腺受激活釋出釋放細胞因子IL-1IL-6IL-8TNF-aPAF激活補體凝血-纖溶系統微循環障礙缺血血管通透性增加中性粒細胞彈力酶溶酶體水解酶氧代謝產物胰腺壞死炎癥降解細胞外基質腸管屏障功能失常內皮細胞損傷重癥胰腺炎多器官功能衰竭的發生機制腸管屏障功能失調腸菌移位感染，內毒素釋出再激活巨噬細胞及中性粒細胞高細胞因子血癥全身性炎癥反應中性粒細胞在主要器官內堆積多器官功能失常器官衰竭重癥胰腺炎并發癥的發生機制ARDS

PLA2破壞II型肺上皮細胞表面活性物質巨噬細胞空泡化清除蛋白的能力中性粒細胞積聚在肺釋放彈力酶/氧自由基破壞組織

PLA2PAF血管通透性DIC腹腔/腹膜后滲液低白蛋白血癥低血容量性休克微循環血流淤滯凝血-纖溶失衡DIC胰性腦病PLA2腦灰白質脫髓鞘PAF腦血管通透性增加胰性腦病感染性壞死/胰腺膿腫

感染性壞死2周胰腺膿腫2~4周病菌：自身的腸道桿菌和球菌大腸>克雷勃>腸桿菌>腸球菌>鏈球菌臨床表現

腹痛95%突然發作飽餐或飲酒后發生與體位相關惡心嘔吐嘔吐后腹痛不緩解發熱中等度以上

黃疸

暫時性膽道梗阻：發病后1~2天出現，幾天內下降膽總管結石：黃疸持續不退

膽總管受壓：黃疸第二周出現

（胰腺囊腫壓迫）臨床表現

低血壓及休克

ARDS

急性腎功能衰竭循環功能衰竭胰性腦病代謝異常低鈣血癥（<2mmol/L<1.75mmol/L預后不良）

高脂血癥高血糖血凝異常

并發癥局部并癥：胰腺膿腫2~4周胰腺假性囊腫3~4周全身并發癥：

多臟器功能衰竭慢性胰腺炎糖尿病胰腺炎嚴重程度及預后的評估指標

Ranson標準

Glasgow標準

Banks標準

APACHEII評分法

(acutephysiologyandchronichealthevaluation)CT分級1992年亞特蘭大國際胰腺炎討論標準CT分級

A級：正常

B級：胰腺腫大

C級：炎癥局限胰腺和胰周脂肪組織

D級：胰周單個液體積聚

E級：胰周兩個或多個液體積聚(72h內）亞特蘭大國際胰腺炎討論標準

輕癥：無器官衰竭或局部并發癥重癥：有器官衰竭(休克/肺衰/腎衰/胃腸出血)或局部并發癥(胰腺壞死/膿腫/假性囊腫)輕重型胰腺炎的鑒別

CT分級亞特蘭大標準治療原則

壞死不伴感染內科保守治療壞死伴感染

細針穿刺細菌培養抗菌素內科治療手術擴創伴結石性膽管梗阻單個結石：柴芍承氣湯+茵陳蒿湯多個結石：ERCP（72h)治療原則抑制胰酶的分泌與活性，穩定腺泡細胞溶酶體膜，減少胰組織壞死補充血容量，糾正低蛋白血癥改善胰腺的微循環，抑制胰腺及肺腦腹膜的血管通透性抑制炎癥細胞因子的釋放及中性粒細胞的遷移滲出

治療原則

改善腸麻痹，恢復胃腸道運動與吸收功能補充營養，調整細胞內外的水電解質平衡防止

感染重癥胰腺炎并發癥的防治抑制胰液胰酶的分泌與活性

禁食，胃腸減壓抗膽堿能藥物

療效有爭義，副反應多

胃腸激素

胰高糖素降鈣素

生長抑素

施他寧

250

g靜推，3000g靜滴/24h

善得定

0.1mg靜推,0.6mg靜滴/24h

機理：抑制胰酶分泌

抑肽酶，FOY，5-FU，加貝脂補充血容量/糾正低蛋白血癥

血漿

400~600ml/病初以后

200ml/天

生大黃降低血管通透性白蛋白10g/天膠體晶體平衡，3000~4000ml/天，以后適當減少（以舌質濕潤為準）改善胰腺的微循環

丹參

抗凝作用自由基清除劑生大黃

降低血管通透性抑制炎癥細胞因子的釋放

生長抑素TNFIL-6IL-1IL12

中藥復方抑制巨噬細胞5-FUIL-4IL-10恢復胃腸道運動與吸收功能柴芍承氣湯柴胡枳實胃排空厚樸玄明粉小腸蠕動生大黃結腸蠕動和排空水電解質平衡

靜脈高能營養發病2~3天后補鈣1~2g/天糾正低鈣血癥糾癥水電解質紊亂防止感染

抗菌素選擇原則

親脂性

離子化率在堿性pH中穩定穿透性強喹諾酮類滅滴靈泰能中藥復方重癥胰腺炎并發癥的防治

糜爛性胃炎并上血：PPIH2受體阻止劑

ARDS：

支氣管肺泡灌洗

pO2<8kPa(肺葉肺間質水腫）

灌洗液中加Dx40mg

PEEP

彌漫性肺間質水腫

胞二磷膽堿30mg/Kg靜滴（抑制PLA2）DIC：小劑量低分子肝素

重癥胰腺炎并發癥的防治

胰性腦病：20%甘露醇250mlbid

丹參醒腦靜心衰：強心利尿假性囊腫：手術

CT引導下穿刺

高血糖：胰島素防疾病反復：嚴格禁食4周忌脂流質

蛋白飲食

展望

抗炎細胞因子重組IL-10

促炎細胞因子抗體TNF-

Lexipafant上述治療已進入II期臨床手術問題

手術趨向延遲無菌性壞死不手術手術指征趨于縮小

膽結石梗阻引起急性化膿性膽管炎癥局部并發癥（感染性壞死/膿腫/假性囊腫）支持療法不能改善者

慢性胰腺炎

五聯征上腹疼痛胰腺鈣胰腺假性囊腫糖尿病脂肪瀉胰腺內外分泌障礙

胰腺外分泌功能試驗80~90%異常直接刺激試驗原理：胰泌素胰液/碳酸氫鈉

1u/Kg胰泌素收集十二指腸液胰液分泌量<2ml/kg(80分鐘)(正常>2ml/kg)

碳酸氫鈉濃度<90mmol/L(正常>90mmol/L)胰腺外分泌功能試驗

間接刺激試驗

Lundh試餐試驗：十二指腸液中胰蛋白酶濃度

<6IU/L為胰功能不全

BT-PABA試驗：原理：胰分泌的糜蛋白酶能分解BT-PABA而釋出PABA，后者經小腸吸收后從尿中排出。口服BT-PABA500mg,收集6小時內尿液

正常人PABA回收率：72.96.9%慢性胰腺炎：

51.411.3%吸收試驗

糞便脂肪和肌纖維檢查正常人進食100g脂肪，糞便中脂肪排泄量<6g/D(72h)70g蛋白，糞便含氮量<2g/D

維生素B12吸收試驗口服碳酸氫鈉/胰酶片能糾正胰分泌不足胰腺內分泌測定

血清CCK測定正常值:30~300pg/ml慢性胰腺炎8000pg/ml

血漿胰多肽（PP）測定正常空腹:8~313pmol/L,餐后PP

慢性胰腺炎血漿胰島素測定空腹多正常，口腹葡萄糖/D860/胰高糖素不升高慢性胰腺炎的治療---腹痛美國胃腸道臨床委員會推薦的慢性胰腺炎處理指南非特異性治療止痛劑抗抑郁藥降低胰腺內壓力抑制分泌:PPI或H2R,生長抑素胰酶替代治療