顱腦(Nao)損傷第一頁(yè)，共九十頁(yè)。流(Liu)行病學(xué)

Epidemiology顱腦損傷發(fā)生率3‰，次于四肢傷居第二(Er)位，其死亡率（25%）和致殘率高，居第一位。第二頁(yè)，共九十頁(yè)。顱腦損傷的(De)分類(lèi)

顱腦損傷分為頭皮損傷、顱骨損傷、腦損傷。三者可單獨(dú)發(fā)生，也可合并存在，中心問(wèn)題是腦損傷。因此既要根據(jù)頭皮、顱骨、腦三者的各自解剖特點(diǎn)、受傷機(jī)理分別分析，也要系(Xi)統(tǒng)全面的整體理解。顱腦損傷常與身體其他部分的損傷復(fù)合存在，稱(chēng)為多發(fā)傷。第三頁(yè)，共九十頁(yè)。按解剖部位和層次分類(lèi)：頭皮、顱骨、腦損傷(2)按是否與外(Wai)界相通分類(lèi)：閉合性和開(kāi)放性(3)按損傷的先后因果分類(lèi)：原發(fā)性（腦震蕩、腦挫裂傷、原發(fā)性腦干傷、彌漫性軸索損傷）和繼發(fā)性（血腫、水腫）第四頁(yè)，共九十頁(yè)。(5)按傷情輕重分類(lèi)（國(guó)內(nèi)修訂）

輕型：（指單純性腦震蕩伴有或無(wú)顱骨骨折）

1）昏迷0-30分鐘；

2）僅有輕度頭昏、頭痛等自覺(jué)癥狀；

3）神經(jīng)系統(tǒng)和腦脊液檢查無(wú)明顯(Xian)改變。

中型：（輕度腦挫裂傷、有或無(wú)顱骨骨折及SAH，無(wú)腦受壓）

1）昏迷在12小時(shí)以內(nèi)；

第五頁(yè)，共九十頁(yè)。

2）有輕度神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征；

3）體溫、呼吸、脈搏、血壓有輕度改變。重型：（指廣泛顱骨骨折、廣泛腦(Nao)挫裂傷及腦(Nao)干損傷或顱內(nèi)血腫）

1）昏迷，昏迷在12小時(shí)以上，意識(shí)障礙逐漸加重或出現(xiàn)再昏迷；

2）有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征；

3）體溫、呼吸、脈搏、血壓有明顯改變。

第六頁(yè)，共九十頁(yè)。

特重型：（指重型中更急更重者）

1）腦原發(fā)傷重，傷后2h內(nèi)深昏迷，有去大腦強(qiáng)直(Zhi)；

2）已有晚期腦疝，包括雙瞳散大，生命體征嚴(yán)重紊亂或呼吸已近停止。

第七頁(yè)，共九十頁(yè)。(6)按昏迷程度分類(lèi)：Glasgow昏迷計(jì)分法

輕(Qing)型：13-15分，傷后昏迷在30分鐘內(nèi)；

中型：9-12分，傷后昏迷在30分鐘至6小時(shí)；

重型：5-8分，傷后昏迷在6小時(shí)以上，或在傷后24小時(shí)內(nèi)意識(shí)惡化再次昏迷6小時(shí)以上者；

特重型：3-5分，深昏迷，雙瞳散大，去大腦強(qiáng)直，呼吸停止。

第八頁(yè)，共九十頁(yè)。Glasgow昏迷計(jì)(Ji)分法第九頁(yè)，共九十頁(yè)。第一節(jié)(Jie)頭皮損傷

(ScalpInjury)第十頁(yè)，共九十頁(yè)。

頭皮解(Jie)剖特點(diǎn)(anatomicfeature)①表皮層(epidermisanddermis)：毛發(fā)，皮脂腺，損傷后易污染。②皮下結(jié)締組織層(subcutaneoustissue)：致密，血管豐富，傷后出血多。③帽狀腱膜層(Galeaaponeurotica)：張力較(Jiao)大，覆蓋全頭，傷后切口哆開(kāi)。④帽狀腱膜下層(Underlyingareolartissue)：疏松，易剝離，為潛在的腔隙，有導(dǎo)血管與顱內(nèi)交通。⑤骨膜層(Skullperiosteum)：較致密，可與顱骨分離，但在骨縫處緊密連接。第十一頁(yè)，共九十頁(yè)。頭皮解(Jie)剖圖示表皮層皮下(Xia)結(jié)締組織層帽狀腱膜層帽狀腱膜下層骨膜層第十二頁(yè)，共九十頁(yè)。分(Fen)類(lèi)皮(Pi)下血腫頭皮血腫帽狀腱膜下血腫

骨膜下血腫

頭皮裂傷頭皮撕脫傷第十三頁(yè)，共九十頁(yè)。一、頭皮血(Xue)腫

(scalphematoma)

頭皮血腫多因鈍器傷所致，按血腫出現(xiàn)于頭皮內(nèi)(Nei)的具體層次分為皮下血腫、帽狀腱膜下血腫、骨膜下血腫。

第十四頁(yè)，共九十頁(yè)。

血腫位于皮下組織層之間，此層致密血腫不易擴(kuò)散，體(Ti)積小，周?chē)M織腫脹增厚，觸中心有凹感，血腫部位疼痛明顯。皮下(Xia)血腫(Subcutaneoushematoma)

第十五頁(yè)，共九十頁(yè)。皮下血腫(Zhong)示意圖第十六頁(yè)，共九十頁(yè)。帽狀腱(Jian)膜下血腫

(Underlyingareolarhematoma)

多(Duo)由小動(dòng)脈或頭皮導(dǎo)血管破裂所致，此層組織疏松、血腫易擴(kuò)散，甚至遍布全頭，疼痛不如皮下血腫明顯。第十七頁(yè)，共九十頁(yè)。骨膜下(Xia)血腫

(Subperiostealhematoma)

多因受傷時(shí)顱骨發(fā)生變形，顱骨與骨膜分離、骨折等，如新(Xin)生兒產(chǎn)傷、凹陷性顱骨骨折，骨膜撕脫等，血腫范圍常受顱縫限制，局限于某一顱骨表面。第十八頁(yè)，共九十頁(yè)。頭皮血腫的(De)臨床特點(diǎn)血腫類(lèi)型臨床特點(diǎn)皮下血腫血腫體積小，位于頭皮損傷中央，中心硬，周?chē)洠瑹o(wú)波動(dòng)感帽狀腱膜下血腫血腫范圍廣，可蔓延全頭，張力低，波動(dòng)感明顯骨膜下血腫血腫范圍不超過(guò)顱縫，張力高，大者可有波動(dòng)感，常伴有顱骨骨折第十九頁(yè)，共九十頁(yè)。頭皮(Pi)血腫的處理

①小的血腫不需特殊處理；②較大的血腫早期(Qi)可冷敷和加壓包扎，后期(Qi)（3天后）可穿刺抽出積血；③頭皮血腫繼發(fā)感染者，切開(kāi)排膿；④兒童巨大頭皮血腫出現(xiàn)貧血或血容量不足時(shí)，應(yīng)輸血治療。第二十頁(yè)，共九十頁(yè)。二、頭皮裂(Lie)傷

(scalplaceration)

多由銳器所傷，按裂傷形態(tài)可分為：?jiǎn)渭冾^皮裂傷復(fù)雜頭皮裂傷頭皮撕裂傷第二十一頁(yè)，共九十頁(yè)。頭皮(Pi)裂傷的處理

①盡快止血，加壓包扎傷口；

②爭(zhēng)取短時(shí)間內(nèi)行清創(chuàng)縫合術(shù)，可延24小時(shí)內(nèi)縫合；

③對(duì)有缺損者可行減張縫合或轉(zhuǎn)移皮瓣(Ban)，感染嚴(yán)重者分期縫合；

④抗感染和注射TAT。第二十二頁(yè)，共九十頁(yè)。三、頭(Tou)皮撕脫傷

（scalpavulsion）

頭皮撕脫傷是一種嚴(yán)重的頭皮損傷，撕脫范(Fan)圍較大，嚴(yán)重時(shí)可撕脫整個(gè)頭皮，病人大量失血可致休克，較少合并顱骨骨折或腦損傷。第二十三頁(yè)，共九十頁(yè)。頭皮撕脫傷的處(Chu)理處理原則：

①盡快覆蓋創(chuàng)面、壓迫止血、止痛、抗休克；②爭(zhēng)取在12小時(shí)內(nèi)行清創(chuàng)、縫合；③抗感染和注射TAT。手術(shù)方法：

①頭皮瓣復(fù)位再植；②清創(chuàng)后(Hou)自體植皮；③晚期創(chuàng)面植皮，指大塊頭皮自帽狀腱膜下或連同骨膜一并撕脫者。第二十四頁(yè)，共九十頁(yè)。第二節(jié)顱骨損(Sun)傷

(skullinjury)第二十五頁(yè)，共九十頁(yè)。顱骨(Gu)骨(Gu)折（SkullFracture）顱骨骨折是指顱受暴力作用所致顱骨結(jié)構(gòu)改變。顱骨骨折的傷者，不一定合并嚴(yán)(Yan)重的腦損傷；沒(méi)有顱骨骨折的傷者，可能存在嚴(yán)(Yan)重的腦損傷。第二十六頁(yè)，共九十頁(yè)。顱骨骨折(Zhe)圖示第二十七頁(yè)，共九十頁(yè)。顱骨骨折的(De)分類(lèi)①按部(Bu)位分：顱蓋骨折(fractureofskullvault)與顱底骨折(fractureofskullbase)；②按形態(tài)分：線型骨折(linearfracture)與凹陷性骨折(depressedfracture)；③按骨折與外界是否相通分：開(kāi)放性骨折(openfracture)與閉合性骨折(closedfracture)。第二十八頁(yè)，共九十頁(yè)。顱(Lu)骨骨折分類(lèi)

（圖示）第二十九頁(yè)，共九十頁(yè)。顱蓋(Gai)骨折

大多系外力直接作用顱骨所(Suo)致，可單發(fā)或多發(fā)，發(fā)生率高，一般需要依靠X線攝片或CT確診。

第三十頁(yè)，共九十頁(yè)。線形骨(Gu)折

顱蓋線形骨折一般不需特殊處理，但警惕合并顱內(nèi)出血及腦損傷。臨床上顳(Nie)骨骨折易并發(fā)硬膜外血腫；

枕骨骨折多并發(fā)額顳葉對(duì)沖性腦挫傷；氣竇處骨折易并發(fā)顱內(nèi)積氣。

第三十一頁(yè)，共九十頁(yè)。凹陷性骨(Gu)折

粉碎性凹陷骨折：

多發(fā)于成年人，顱骨全(Quan)層深入或內(nèi)板深入顱腔，甚至刺破腦膜、腦組織。乒乓球樣骨折：

一般發(fā)生在小兒，凹陷之顱骨一般不刺破硬膜。第三十二頁(yè)，共九十頁(yè)。凹陷性骨折機(jī)理（圖(Tu)示）第三十三頁(yè)，共九十頁(yè)。凹陷性(Xing)骨折圖示第三十四頁(yè)，共九十頁(yè)。凹陷性骨折(Zhe)診斷

（1）X線(Xian)切線(Xian)位片，了解凹陷深度。（2）CT顯示骨折情況，有無(wú)腦損傷。第三十五頁(yè)，共九十頁(yè)。凹陷骨折的手(Shou)術(shù)指征

（1）合并腦損傷，大面積骨折片凹陷使顱腔縮小引起顱內(nèi)壓增高，CT示中線移位明顯有腦疝可能者；（2）引起腦功能障礙→偏癱、癲癇、失語(yǔ)等；（3）凹陷性深度成人＞1cm，兒童＞0.5cm；（4）開(kāi)放性骨折；（5）靜脈竇處骨折，手術(shù)應(yīng)慎重，導(dǎo)致靜脈回流受阻(Zu)引起顱內(nèi)高壓者，仍應(yīng)手術(shù)治療。第三十六頁(yè)，共九十頁(yè)。凹陷性骨折手(Shou)術(shù)示意圖第三十七頁(yè)，共九十頁(yè)。凹陷(Xian)性骨折手術(shù)示意圖第三十八頁(yè)，共九十頁(yè)。顱底骨(Gu)折

顱底線型骨(Gu)折多為顱蓋骨(Gu)折延伸到顱底。根據(jù)發(fā)生部位分：顱前窩骨折顱中窩骨折顱后窩骨折第三十九頁(yè)，共九十頁(yè)。顱底骨折三大臨床表現(xiàn)：

①腦脊液漏

②遲發(fā)性的局部瘀血

③相應(yīng)的顱神經(jīng)損傷(Shang)癥狀顱底骨(Gu)折的臨床表現(xiàn)

第四十頁(yè)，共九十頁(yè)。顱(Lu)前窩骨折

(fractureofanteriorfossa)

常累及眶頂及篩骨;

常伴有鼻出血、腦脊液鼻漏、外傷性顱內(nèi)積氣；球結(jié)膜下出血、眼眶周?chē)傺ā靶茇堁邸闭鳎粨p傷嗅、視神經(jīng)。第四十一頁(yè)，共九十頁(yè)。顱中(Zhong)窩骨折

(fractureofmiddlefossa)

骨折累及蝶骨伴腦膜破裂時(shí)，有鼻出血或腦脊夜鼻漏（經(jīng)蝶竇）；

骨折累及顳骨巖部伴中耳鼓膜破裂時(shí)，有腦脊液耳漏，鼓膜完整時(shí)經(jīng)耳咽管鼻腔流出；

面聽(tīng)神經(jīng)（Ⅲ-Ⅷ顱神經(jīng)）易受損；

頸內(nèi)動(dòng)脈海錦竇漏；骨折波及破裂孔時(shí)常導(dǎo)致致命性的大出血。

第四十二頁(yè)，共九十頁(yè)。顱后(Hou)窩骨折

(fractureofposteriorfossa)

骨折累及顳骨巖部后外側(cè)時(shí)，傷后1—2日出現(xiàn)乳突部皮下瘀血斑，又稱(chēng)Battle征。

骨折在基底部，有枕下淤血腫脹。骨折在枕骨大孔處可有后組顱神經(jīng)的損害。第四十三頁(yè)，共九十頁(yè)。顱底骨(Gu)折的診斷

主要依靠臨床癥狀——腦脊液漏診斷。

CT掃描可確診。顱底骨折X線拍片時(shí)只有(You)三分之一顱底骨折成陽(yáng)性，三分之二的顱底骨折拍片顯示不清。第四十四頁(yè)，共九十頁(yè)。顱底(Di)骨折的處理

絕大多數(shù)顱(Lu)底骨折本身不需特殊處理,著重觀察有無(wú)腦損傷，顱底骨折合并腦脊液漏應(yīng)視為開(kāi)放性顱腦損傷。第四十五頁(yè)，共九十頁(yè)。顱底骨折(Zhe)的處理治療：

①早期應(yīng)用抗生素預(yù)防感染；

②體位：半臥位，頭偏向患側(cè)；

③禁止堵塞(Sai)、沖洗鼻、耳道，經(jīng)耳鼻給藥，禁止用力咳嗽、噴嚏、擤鼻；

④禁止腰穿。第四十六頁(yè)，共九十頁(yè)。顱底骨(Gu)折的手術(shù)指征

視神經(jīng)管骨折(Zhe)視力減退，疑為骨折(Zhe)片、血腫壓迫視神經(jīng)，應(yīng)在12小時(shí)內(nèi)行視神經(jīng)管探查減壓；腦脊液漏＞1月未停止者，可考慮手術(shù)修補(bǔ)漏口。第四十七頁(yè)，共九十頁(yè)。第(Di)三節(jié)腦損傷

BrainInjury第四十八頁(yè)，共九十頁(yè)。閉合性顱腦損傷的(De)機(jī)制

（一）接觸力：物體與頭部直接碰撞，由于沖擊，凹陷性骨折或顱骨的急速內(nèi)凹和彈回，導(dǎo)致局部的腦損傷。（二）慣性力：來(lái)源于瞬間頭部的減速或加速運(yùn)動(dòng)，使腦在顱內(nèi)急速移位，與顱壁相撞，與顱底摩擦以及(Ji)受大腦鐮、小腦幕牽扯，而導(dǎo)致多處或彌散性腦損傷。第四十九頁(yè)，共九十頁(yè)。顱腦損傷(Shang)的分類(lèi)第五十頁(yè)，共九十頁(yè)。腦震(Zhen)蕩（BrainConcussion）

意識(shí)障礙的原因：外力作用于頭部的瞬間，顱內(nèi)壓急劇升高，腦干扭曲或拉長(zhǎng)，網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損。以前認(rèn)為其只有功能改變而無(wú)結(jié)構(gòu)變化，現(xiàn)在已完全否認(rèn)。其結(jié)構(gòu)改變是多方面的：神經(jīng)細(xì)胞、軸突等，有人將其歸于最輕型的彌漫性軸突損傷。表現(xiàn)為一過(guò)性腦功能障礙，無(wú)肉眼可見(jiàn)(Jian)的神經(jīng)病理改變。第五十一頁(yè)，共九十頁(yè)。臨床表現(xiàn)：

（1）短暫的意識(shí)障礙（＜30分鐘）；（2）逆行性健忘；（3）神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)陽(yáng)性體征，CT檢查顱內(nèi)無(wú)異常。治療(Liao)：一般無(wú)需特殊治療，（1）臥床休息，注意病情觀察；（2）對(duì)癥治療，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等。臨床表現(xiàn)和治療DAI分級(jí)影(Ying)像標(biāo)準(zhǔn)第五十二頁(yè)，共九十頁(yè)。腦挫裂(Lie)傷

(braincontusionsandlacerations)病理：主要是大腦皮質(zhì)的損傷，好發(fā)于額顳極及其底面，傷灶日后形成疤痕產(chǎn)生癲癇；與腦膜(Mo)粘連形成腦積水；廣泛性腦挫裂傷數(shù)周以后形成外傷性腦萎縮。第五十三頁(yè)，共九十頁(yè)。臨床表(Biao)現(xiàn)

（1）意識(shí)障礙：傷后立即出現(xiàn)，意識(shí)障礙的程度與時(shí)間與損傷程度、范圍直接相關(guān)。輕者可無(wú)原發(fā)昏迷，重者深昏迷，一般以>30分鐘為參(Can)考時(shí)限。

（2）局灶性癥狀與體征：依損傷部位和程度而定，有偏癱、肢體抽搐、失語(yǔ)等。

（3）頭痛、嘔吐：與顱內(nèi)高壓、蛛網(wǎng)膜下腔出血有關(guān)，要注意排除血腫。

（4）生命體征：多有明顯改變；

（5）顱內(nèi)高壓引起腦疝。

（6）腦膜刺激征：蛛網(wǎng)膜下腔出血所致，頭痛、畏光，腦膜刺激征（+）。

CT可顯示腦挫傷的部位、范圍、腦水腫程度、腦受壓、中線移位情況。第五十四頁(yè)，共九十頁(yè)。治(Zhi)療(1)非手術(shù)治療：

一般處理---觀察，對(duì)癥，呼吸道，體位，血?dú)猓娊赓|(zhì)，營(yíng)養(yǎng)(Yang)；亞低溫冬眠---高熱、躁動(dòng)、抽搐者宜行；降顱內(nèi)壓；神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)。(2)手術(shù)治療：

大多不需手術(shù)，有腦疝、持續(xù)顱內(nèi)壓高、伴血腫者應(yīng)及時(shí)手術(shù)-內(nèi)、外減壓術(shù)。第五十五頁(yè)，共九十頁(yè)。原發(fā)性腦(Nao)干傷

(primarybrain-steminjury)臨床特征：受傷當(dāng)時(shí)立即出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為：

（1）意識(shí)障礙：受傷當(dāng)時(shí)立即昏迷，昏迷程度深、時(shí)間長(zhǎng);

（2）瞳孔:

大小多變、不等或極度縮小，眼球位置不正或同向凝視;

（3）交叉性癱瘓：同側(cè)顱神經(jīng)癱，對(duì)側(cè)肢(Zhi)體癱，根據(jù)損傷平面不同，受損的顱神經(jīng)有別;

（4）病理反射陽(yáng)性:

肌張力增高，去大腦強(qiáng)直等,

（5）生命體征嚴(yán)重紊亂：累及延髓可出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸、循環(huán)紊亂。第五十六頁(yè)，共九十頁(yè)。治療(Liao)和預(yù)后

治療:

急性期給予激素、脫水、降溫、供氧，糾正呼吸循環(huán)紊亂，盡可能維(Wei)持機(jī)體內(nèi)外環(huán)境的平衡；恢復(fù)期可用促醒藥物，高壓氧治療，功能鍛煉等。

預(yù)后:

部分輕癥者可獲救，重癥者療效甚差，占顱腦損傷死亡者的1/3，橋腦、延髓平面受損者救治希望甚微。第五十七頁(yè)，共九十頁(yè)。顱內(nèi)(Nei)血腫

（IntracranialHematoma）發(fā)生率：顱內(nèi)血腫占閉(Bi)合性顱腦損傷的10%，重型顱腦損傷的50%。分類(lèi)：

(1)按部位：硬膜外血腫；硬膜下血腫；腦內(nèi)血腫；特殊部位血腫；

(2)按時(shí)間：急性血腫（3天內(nèi)）；亞急性血腫（4-21天）；慢性血腫（22天以上）。主要危害：壓迫、推移腦組織，引起進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高，形成腦疝。急性血腫幕上20ml，幕下10ml即可引起顱內(nèi)壓增高。第五十八頁(yè)，共九十頁(yè)。硬腦膜外(Wai)血腫

(EpiduralHematoma)

發(fā)生率：約占顱內(nèi)血腫的30%。

出血來(lái)源：腦膜中動(dòng)脈；腦膜前動(dòng)脈；硬腦膜竇；腦膜靜(Jing)脈；板障靜(Jing)脈。出血來(lái)源以腦膜中動(dòng)脈最常見(jiàn)。第五十九頁(yè)，共九十頁(yè)。臨床表(Biao)現(xiàn)與診斷1.外傷史：局部軟組織腫脹，X片示骨折線跨腦膜中動(dòng)脈溝或靜脈竇。

2.意識(shí)障礙：典型意識(shí)障礙類(lèi)型有中間清醒期(lucidinterval)。

3.瞳孔改變：小腦幕切跡疝，患側(cè)瞳孔一過(guò)(Guo)性縮小，繼之散大，對(duì)光反射消失，對(duì)側(cè)瞳孔隨之散大。

4.錐體束征：血腫對(duì)側(cè)肢體肌力減退、偏癱、病理征陽(yáng)性。

5.顱內(nèi)壓增高：頭痛、嘔吐、燥動(dòng)等。

6.生命體征：早期血壓升高，心率減慢、體溫上升；晚期呼吸循環(huán)衰竭表現(xiàn)。第六十頁(yè)，共九十頁(yè)。CT表現(xiàn)和治(Zhi)療CT檢查：顱骨內(nèi)板與腦表面間雙凸形或梭形高密度。治療：以直接手術(shù)清除(Chu)血腫為主，也可鉆孔引流，保守治療要慎重。第六十一頁(yè)，共九十頁(yè)。硬膜下血(Xue)腫

（SubduralHematoma）

發(fā)生率：約占顱內(nèi)血腫的40%。

出血來(lái)源：分兩型，復(fù)合性血腫出血多為腦挫裂傷(Shang)所致的皮層靜脈出血，單純血腫少見(jiàn)，為橋靜脈損傷(Shang)所致。第六十二頁(yè)，共九十頁(yè)。臨床(Chuang)表現(xiàn)

常合并腦挫裂傷，病情多較重。臨床表現(xiàn)有：

①意識(shí)障礙進(jìn)行性加深；

②顱內(nèi)壓增高癥狀——頭痛、嘔吐、意識(shí)改(Gai)變、腦疝體征；

③局灶性體征-根據(jù)受累部位，可出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)、癲癇等；

④CT示顱骨內(nèi)板與腦表面之間高等密度或混合密度新月形、半月形影。第六十三頁(yè)，共九十頁(yè)。CT表(Biao)現(xiàn)和治療CT表現(xiàn):

示顱骨內(nèi)板與腦表面之間高等密度或混合密度新月形、半月形影治療：手術(shù)-開(kāi)顱血腫清除、內(nèi)外減壓；

非手術(shù)治療-病情穩(wěn)定、出血量少者。第六十四頁(yè)，共九十頁(yè)。慢性硬腦膜下(Xia)血腫

(ChronicSubduralHematoma)形成機(jī)理:

好發(fā)于50歲以上老人，有輕微的頭外傷或無(wú)外傷史。新生的血腫包膜產(chǎn)生組織(Zhi)活化劑進(jìn)入血腫腔，血腫腔凝血機(jī)能減弱，包膜新生毛細(xì)血管不斷出血及血漿滲出，使血腫再擴(kuò)大，血腫可發(fā)生于一側(cè)或雙側(cè)。第六十五頁(yè)，共九十頁(yè)。臨床(Chuang)表現(xiàn)與診斷

（1）慢性顱內(nèi)高壓癥狀。（2）血腫壓迫所致的局灶癥狀和體征。（3）腦萎縮腦供血不(Bu)全癥狀、精神癥狀（臨床以誤認(rèn)為"老年?duì)顟B(tài)"）第六十六頁(yè)，共九十頁(yè)。CT表(Biao)現(xiàn)和治療CT示：顱骨內(nèi)板下低密度新月形、半月形影，少數(shù)為高、等或混雜密度。治療——首選方法為鉆(Zuan)孔沖洗引流術(shù)。第六十七頁(yè)，共九十頁(yè)。腦內(nèi)(Nei)血腫

（IntracerebralHematoma）

多伴有(You)腦挫裂傷，臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性意識(shí)障礙加重為主，CT示腦挫裂傷附近或腦深部圓形的或不規(guī)則高密度影。

發(fā)生率：約占顱內(nèi)血腫的10%；

出血與血腫的界定：直徑>3cm，腦干出血直徑在>1.5cm為血腫。第六十八頁(yè)，共九十頁(yè)。形(Xing)成機(jī)理

外傷→局部(Bu)腦組織和血管破裂→斑點(diǎn)樣出血→血漿漏出和局部缺血→循環(huán)改變，腦水腫→出血和水腫→占位效應(yīng)→靜脈淤血和血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失→進(jìn)一步水腫和出血→進(jìn)一步機(jī)械性組織破裂→血壓、PaO2、PaCO2和局部組織代謝及兒茶芬胺改變→血腫形成和增大。第六十九頁(yè)，共九十頁(yè)。臨床(Chuang)表現(xiàn)

根據(jù)臨床，腦內(nèi)血(Xue)腫和腦挫裂傷很難甚至不可能鑒別，歐洲多中心資料報(bào)告，40%有中間清醒期，14%癥狀不典型，15%有典型癥狀。局灶體征：瞳孔散大(pupilarydilatation)，長(zhǎng)束征(longtractssigns)，視乳頭水腫(papilledema)，脈搏進(jìn)行性減慢。第七十頁(yè)，共九十頁(yè)。處(Chu)理

手術(shù)與否根據(jù)臨床狀況、血腫量、醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)決定，脫水劑、抗癲癇藥、鎮(zhèn)靜劑和抗生素是需要的。第七十一頁(yè)，共九十頁(yè)。特殊(Shu)部位的血腫

（Hematomainunusuallocations）創(chuàng)傷性腦室內(nèi)出血(traumaticintraventricularhemorrhage)(2)多發(fā)性血腫(Multipleintracranialhematomas)(3)后顱(Lu)窩血腫(hematomaofposteriorfossa)(4)遲發(fā)性創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫(delayedtraumaticintracranialhematoma)第七十二頁(yè)，共九十頁(yè)。創(chuàng)傷性腦室內(nèi)(Nei)出血

多見(jiàn)于鄰近腦室的腦內(nèi)(Nei)血腫破入腦室，部分可能是因頭受撞擊時(shí)腦室突然擴(kuò)張形成負(fù)壓使室管膜下靜脈變形破裂所致；可能是DAI的一個(gè)表現(xiàn)；出血量與預(yù)后關(guān)系不大。腦室內(nèi)血腫可引起腦脊液循環(huán)通路堵塞發(fā)生腦積水，急性顱內(nèi)高壓癥狀，高熱等。缺乏局灶性體征，CT示腦室內(nèi)血凝塊可伴有腦室擴(kuò)大。量大時(shí)可行腦室穿刺引流。第七十三頁(yè)，共九十頁(yè)。創(chuàng)傷性腦室內(nèi)出(Chu)血

CT示腦室內(nèi)血凝塊可伴有腦室擴(kuò)大。

治療量大時(shí)可行腦室穿刺引流。第七十四頁(yè)，共九十頁(yè)。多發(fā)性(Xing)血腫

同部位不同類(lèi)型；不同部位同一類(lèi)型；不同部位不同類(lèi)型。病情較單發(fā)血(Xue)腫更重更復(fù)雜。第七十五頁(yè)，共九十頁(yè)。后顱(Lu)窩血腫

包括硬(Ying)膜外、硬(Ying)膜下和小腦內(nèi)，枕部直接暴力所致。病情兇險(xiǎn)，需及時(shí)診斷及時(shí)處理。第七十六頁(yè)，共九十頁(yè)。遲發(fā)(Fa)性創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫定義：

首次CT檢查未發(fā)現(xiàn)血腫，而在以后的CT檢查中發(fā)現(xiàn)了血腫，或在原無(wú)血腫的部位發(fā)現(xiàn)了新的血腫。原因可能與缺血、水腫、血管失調(diào)節(jié)、血壓、血?dú)狻⒕植看x產(chǎn)物的作用等有關(guān)。多見(jiàn)于傷后24小時(shí)內(nèi)，6小時(shí)內(nèi)發(fā)生率最高。第七十七頁(yè)，共九十頁(yè)。開(kāi)放性(Xing)顱腦損傷

頭皮、顱骨、硬膜均有破口，腦組織(Zhi)與外界相通。清創(chuàng)、修補(bǔ)硬膜使之成為閉合性顱腦損傷，臨床表現(xiàn)診斷治療與閉合性顱腦損傷相仿。第七十八頁(yè)，共九十頁(yè)。顱腦損(Sun)傷的處理第七十九頁(yè)，共九十頁(yè)。顱腦損(Sun)傷診治要點(diǎn)(1)明確有無(wú)頭部損傷：有意識(shí)障礙又有頭皮傷者要排除由于抽搐或卒中摔倒所致。

(2)明確腦損傷有多重：通過(guò)意識(shí)水平和局灶體征的檢查可以判斷。對(duì)單側(cè)瞳孔散大者要注意鑒別：腦疝、原發(fā)性動(dòng)眼神經(jīng)損傷還是視神經(jīng)損傷。

(3)病人傷情變化情況：及時(shí)進(jìn)行(Xing)意識(shí)狀況評(píng)價(jià)是極其重要的。

(4)有無(wú)其它嚴(yán)重的多處傷：胸腹腔臟器損傷或內(nèi)出血，脊柱、骨盆、肢體的骨折等。第八十頁(yè)，共九十頁(yè)。昏迷病人的處理七點(diǎn)注意(Yi)事項(xiàng)

(A)保持(Chi)呼吸道通暢(Airway)：吸盡痰、血塊、嘔吐物、異物，及時(shí)氣管插管。

(B)保證充足通氣(Breathing)：維持血?dú)庠谡７秶匾獣r(shí)行過(guò)度通氣。

(C)維持循環(huán)穩(wěn)定(Circulatorycondition)：頭損傷本身很少引起低血壓，一旦發(fā)生要及時(shí)檢查其它部位，及時(shí)糾正。

(D)迅速作出診斷(Diagnosis)：根據(jù)受傷機(jī)制、著力點(diǎn)、臨床表現(xiàn)和必要的輔助檢查，作出初步診斷。

(E)需要時(shí)進(jìn)行外科干預(yù)(Evacuation)：有血腫及時(shí)清除血腫，有其它手術(shù)適應(yīng)癥時(shí)迅速干預(yù)，腦積水及時(shí)引流。

(F)保持水電平衡(Fluid)：強(qiáng)調(diào)需要多少補(bǔ)充多少。

(G)醫(yī)療文件的書(shū)寫(xiě)和其它必需的輔助檢查（Graph）：客觀的記錄和其它檢查。第八十一頁(yè)，共九十頁(yè)。顱腦損傷的處理原(Yuan)則（一）病情觀察注意意識(shí)、瞳孔(Kong)、神經(jīng)體征、生命體征的觀察。（傳統(tǒng)意識(shí)狀態(tài)分為意識(shí)清楚、模糊、淺昏迷、昏迷、深昏迷5個(gè)級(jí)別。Glasgow昏迷評(píng)分法簡(jiǎn)單易行，以睜眼、語(yǔ)言和運(yùn)動(dòng)三個(gè)方面評(píng)分，三者積分表示意識(shí)障礙的程度，最高分為15分，表示意識(shí)清楚，8分以下為昏迷，最低分為3分。）第八十二頁(yè)，共九十頁(yè)。