CRRT的并發癥預防及處理醫院：***匯報人：****概述C：Continuous連續R：Renal腎臟R：Replacement替代T：Therapy治療連續性腎臟替代治療（CRRT）是指一組體外血液凈化的治療技術，是所有連續、緩慢清除水分和溶質治療方式的總稱，是采用每天進行24h或接近24h的一種連續血液凈化療法，替代受損腎臟功能。概述CRRT是一類有創治療，存在并發癥技術提高可最大程度上降低和減輕并發癥技術提高、改進和不斷的經驗積累使CRRT技術日趨成熟常見并發癥可防可治，與醫務人員的操作經驗、工作態度明顯相關嚴重并發癥少見，但一旦發生可能會危及患者生命并發癥相關內容需要醫患溝通和簽署知情同意書前言010203血液凈化通路相關并發癥抗凝相關并發癥臨床治療相關并發癥CRRT并發癥01血液凈化通路相關并發癥CRRT并發癥—血管通路并發癥中心靜脈置管早期并發癥延遲并發癥體外回路和濾器并發癥管路濾器凝血空氣栓塞低體溫過敏反應中心靜脈置管股靜脈頸內靜脈鎖骨下靜脈ABC穿刺置管即時并發癥血管神經損傷：血腫、臂叢損傷氣胸、血氣胸胸導管損傷：乳糜胸縱膈血腫腹膜后血腫心律失常、傳導阻滯心臟穿孔、心包填塞空氣栓塞CRRT—中心靜脈置管早期并發癥血腫、創傷性動靜脈瘺：由于動靜脈緊鄰，操作中可能會誤傷動脈，當刺破動脈時，回血鮮紅且壓力較大，應立即拔出穿刺針，經壓迫局部后可不引起明顯血腫。但在嚴重缺氧、休克或靜脈壓力升高、三尖瓣關閉不全的患者，可能不大容易判斷動靜脈血。此時可連接輸液裝置，如果是動脈，則可見液體搏動，并且液體無法進入血管。反復多次穿刺后動靜脈均有漏口，局部血腫因動脈壓力較高，將血液擠壓到靜脈內可導致創傷性動靜脈瘺，預防措施是穿刺退針時及時按壓進針點，防止出血，并避免反復穿刺。及時完成超聲、血管造影、CTA等輔助檢查。24h內避免肝素化。CRRT—中心靜脈置管早期并發癥神經損傷：損傷臂叢神經時，患者出現放射到同側手、臂的觸電樣感或麻刺感，應立即退出穿刺針或導管；損傷喉返神經表現為穿刺后10-30分鐘后出現聲音嘶啞。胸導管損傷：選右側穿刺則無此并發癥，但進行左側鎖骨下靜脈或頸內靜脈穿刺時就可能損傷胸導管，表現為穿刺點滲出清亮的淋巴液，此時應拔出導管。如發生乳糜胸，應及時放置胸腔引流管。CRRT—中心靜脈置管早期并發癥氣胸：多發生于鎖骨下靜脈穿刺，而頸內靜脈穿刺出現氣胸相對少見。穿刺后要密切關注患者情況，如果術后出現呼吸困難、聽診同側呼吸音減低，血氧飽和度下降，就要考慮有氣胸并發癥可能，及早做胸片可證實。刺破胸膜后少量氣胸可自行吸收，無需處理，如果積氣量較多，可以胸腔穿刺吸出。如經吸氣，胸腔內氣體減少后又增加，說明繼續漏氣，應做胸腔引流。術者正確掌握穿刺針進針方向和深度、減少反復穿刺次數等可以最大限度避免氣胸，做到每次穿刺都要心中有數，動作輕柔緩慢，切忌粗暴。CRRT—中心靜脈置管早期并發癥血胸：穿刺過程中如果將靜脈或鎖骨下動脈壁撕裂或穿透，同時又將胸膜刺破，血液可經破口進入胸腔，形成血胸。患者可表現為呼吸困難、胸痛和發紺，胸片有助于診斷。此時應立即拔出導管，并做胸腔穿刺引流，同時積極止血治療。CRRT—中心靜脈置管早期并發癥心包填塞國外34例中死亡率為70%，好發于右房44%，右室36%，上腔靜脈少見，危及，緊急處理原因a.置管過深b.導管質地較硬，不光滑、鈍圓c.心臟原有病理性改變CRRT—中心靜脈置管早期并發癥表現：

突發紫紺，頸靜脈怒張，惡心，胸骨后疼痛，呼吸困難低血壓、脈壓變窄、奇脈、心音低鈍遙遠急救立即中止經深靜脈導管注輸吸氧、避免機械通氣、緩慢補液考慮超聲引導下行心包穿刺減壓必要時開胸手術避免立刻血液凈化治療CRRT—中心靜脈置管早期并發癥:心包填塞預防選用質軟，硬度適當的導管置管不宜過深（右側頸內≤15cm，左側≤12cm)，管端位于上腔靜脈或右房入口處為宜防止導管移動，固定確切注意觀察導管回血情況，當測壓水平面不隨呼吸波動或顯著異常，或發生房早、室早等心律失常時，應警惕導管移位CRRT—中心靜脈置管早期并發癥:心包填塞導絲插入過深進入右房或右室所致跟心臟本身疾病、低氧、電解質酸堿失衡相關心電監護下操作，及時后退過深的導絲CRRT—中心靜脈置管早期并發癥:心律失常深脈置管長期并發癥導管移位、滲漏感染血栓、栓塞靜脈炎CRRT—中心靜脈置管延遲并發癥導管固定不當，導管保留時間長縫線脫落患者躁動、肢體活動過度及外力牽引等因素均可導致導管脫落。加強宣教、妥善固定、嚴密監察、加強護理可減少其發生。機械性扭折CRRT—中心靜脈置管延遲并發癥由于不正確的封管技術可使導管頭端內腔形成血栓或纖維蛋白鞘，影響導管腔血流速度，甚至完全堵塞導管而被廢用，并且導致血流不足，影響CRRT的順利進行。前充分評估患者的凝血功能、術中熟練掌握正確的封管技術、術后及時沖洗、加強護理，可減少導管血栓堵塞的風險。CRRT—中心靜脈置管延遲并發癥:血栓中心靜脈導管感染導管相關感染是CRRT導管留置期間常見且嚴重的并發癥之一導管相關菌血癥和局部感染導管留置期間無菌護理十分重要，一般每1-2天更換1次敷料。如患者出現不能解釋的寒戰、高熱、白細胞數升高、導管穿出皮膚處壓痛和紅腫等，應立即拔除導管，并作導管尖端及血培養，同時經驗性使用抗生素。CRRT—中心靜脈置管延遲并發癥中心靜脈導管感染手部消毒最大程度無菌防護措施使用氯已定（Chlorhexidine）進行皮膚消毒選擇最佳導管位置每天評估導管滯留必要性，并且迅速移除不必要的導管AHRQ(美國醫療保健研究與質量局）和NICE（英國國立衛生和臨床規范研究院）則在此基礎上建議增加一條措施：超聲引導下置管CRRT—中心靜脈置管延遲并發癥管路濾器凝血空氣栓塞低體溫過敏反應CRRT—體外回路并發癥CRRT—體外回路并發癥原因無肝素治療血流速慢報警導致血泵反復停止工作患者高凝狀態CRRT—體外回路并發癥：管路濾器凝血應對措施嚴密觀察，加強監測，實行無肝素治療時，半小時或一小時少量水沖洗管路及透析器，觀察凝血情況，及早發現凝血征兆，發現靜脈壓或壓力降忽然增高，均要及時回血、盡早回血，必要時及時更換管路與濾器，超濾量應扣除沖洗鹽水，避免體外疑血盡快提高血流速，在可能的情況下，增加血流速，減少超濾預沖時排氣充分，減少凝血機會及時處理報警，減少血泵停止次數及時間肝素鹽水浸泡透析器調節機溫，在情況允許的范圍內機溫越高越不易凝血CRRT—體外回路并發癥：管路濾器凝血空氣栓塞：中心靜脈在吸氣時可能形成負壓，穿刺過程中、更換輸液器及導管和接頭脫開時，尤其是頭高半臥位的病人，容易發生空氣栓塞。同時，輸液時注意輸液瓶絕對不能輸空，更換接頭時應先彎折或夾住導管，以防空氣進入，發生氣栓。少見，但可致命表現：突發咳嗽、呼吸困難，發紺，低血壓CRRT—體外回路并發癥：空氣栓塞診斷：應與心律失常，大面積肺栓塞，急性心梗，心包填塞區別心尖部可聞及水輪樣雜音超聲波檢査有助于診斷處理：左側頭低位，高濃度氧療，通過導管抽吸空氣經皮行右室穿刺抽氣急診行體外循環CRRT—體外回路并發癥：空氣栓塞原因：患者血液在體外循環暴露于室溫下，大量室溫的置換液或透析液進入體內CRRT會導致每日約1000kcal的熱量消耗，故醫生在計算患者每日所需能量時應注意額外補充。同時CRRT時，應維持體外循環溫度＞37℃，減少熱量流失。體外血流加溫器控制室溫雙面性：對高熱、中暑、心肺復蘇、顱腦損傷等患者有利。CRRT—體外回路并發癥：低體溫血液長時間接觸人工管道和濾器膜，激活炎性反應炎癥細胞釋放細胞因子、緩激肽和蛋白酶等輕者皮膚皮疹、瘙癢、流涕、流淚、腹痛、腹瀉、血壓下降；重者出現呼吸困難、瀕死感，休克甚至心跳驟停立即停止治療，靜脈應用激素等抗過敏治療目前通過生物膜、管路等材料改進，發生率明顯減少首次使用綜合征若反應嚴重，避免使用同樣膜材料和消毒方法的透析器CRRT—體外回路并發癥：過敏反應02CRRT抗凝相關并發癥出血肝素相關性血小板減少（HIT）枸櫞酸中毒CRRT抗凝相關并發癥穿刺部位出血、血腫消化道多見其它：皮膚粘膜、心包腔、顱內等出血及血性胸腔積液CRRT抗凝相關并發癥—出血臨床表現根據出血部位對癥處理消化道出血：使用抗酸劑，必要時內鏡下止血中和肝素：魚精蛋白靜注選擇合適的抗凝方式如使用低分子肝素、枸櫞酸鈉或無肝素透析CRRT抗凝相關并發癥—出血防治正確評估患者的凝血狀態因炎癥反應、感染、應激等因素普遍存在血管內皮細胞損傷、凝血活性亢進及血小板活化，處于高凝血狀態。常常接受各種手術和合并消化道出血等存在出血風險。評估患者臨床上有無出血和血栓栓塞性疾病的發生和風險CRRT前應常規檢査血小板數量、血漿抗凝血酶皿活性、血漿部分活化凝血酶原時間、凝血酶原時間、國際標準化比值、D﹣雙聚體、纖維蛋白原定量等凝血指標。推薦實施血小板功能、血漿前凝血酶片段1+2或凝血酶﹣抗凝血酶皿復合物的檢測。CRRT抗凝相關并發癥—出血防治肝素誘發的血小板減少癥（heparininducedthrombocytopenia,HIT):指患者使用肝素后不久或在肝素抗凝治療過程中，由肝素誘發的血小板減少，簡寫HIT。若同時并有血栓形成，則稱為肝素誘發的血小板減少癥和血栓形成（HITT)。CRRT抗凝相關并發癥—肝素相關性血小板減少停用一切形式的肝素：不僅停用靜脈、皮下注射肝素，還應避免使用一切肝素包被的器械、封管所用肝素、肝素化的透析液。避免使用肝素的時間通常需要抗肝素﹣PF4抗體轉陰或更長的時間。不能用低分子肝素代替普通肝素：抗H-PF4抗體與低分子肝素存在交叉反應。監測血小板計數，直至血小板計數恢復正常。CRRT抗凝相關并發癥—HIT的治療系統抗凝：更換血液凈化的抗凝方法改用直接凝血酶抑制劑和肝素樣物質：阿加曲班(asgatroban)、來匹盧定(lepirudin)、達那普利（danaparoid)、比伐盧定（bivalirudin)。枸櫞酸鈉抗凝無肝素透析避免預防性輸血小板CRRT抗凝相關并發癥—HIT的治療低鈣血癥低鎂血癥高鈉血癥代謝性堿中毒CRRT抗凝相關并發癥—枸櫞酸中毒枸櫞酸抗凝的禁忌嚴重肝功能障礙（TB>60umol/L)不可逆低氧血癥（動脈氧分壓＜60mmhg）和（或）組織灌注不足乳酸酸中毒不可逆的低血壓癥（90/60mmHg)代謝性堿中毒、高鈉血癥CRRT抗凝相關并發癥—枸櫞酸中毒03CRRT—臨床治療相關并發癥心血管并發癥心律失常低血壓代謝相關并發癥酸堿紊亂電解質紊亂營養成分丟失溶血CRRT—臨床治療相關并發癥心律失常是CRRT過程中常見并發癥之一。對于心律失常的高危患者，建議血液凈化治療之前進行積極糾正，血液凈化過程中超濾速度適當。患者一旦發生，應積極去除誘因，采用藥物干預，適當調整置換液處方，必要時停止血液凈化治療。CRRT臨床治療相關并發癥—心律失常原因血液凈化因素：超濾過多過快患者自身因素：CRRT臨床治療相關并發癥—低血壓低蛋白血癥貧血血管舒縮功能減弱：降壓藥的使用、醋酸鹽透析、透析液溫度過高、透析膜的生物相容性差心功能減退：心衰、心律失常、心肌病變、冠心病、透析液中鈣離子濃度過低可引起心臟射血指數降低不常見原因：心包填塞：如心包炎心肌梗塞出血敗血癥過敏、溶血空氣栓塞CRRT臨床治療相關并發癥—低血壓在CRRT過程中，機體需求的一些營養成分包括葡萄糖、氨基酸、蛋白質、維生素及微量元素，會以彌散、對流或吸附的方式被清除或消耗。因此，應根據患者病情個體化補充相應的營養物質，根據醫囑予營養支持（腸內／腸外輸注白蛋白／血漿等）。CRRT臨床治療相關并發癥—營養成分丟失CRRT過程中，可出現血液PH偏酸或偏堿，鉀、鈉、鈣、磷、鎂等代謝的異常，與透析方式、疾病因素、治療因素、透析補液等有關。建議根據病情選擇適合患者的配方，CRRT治療過程中也要做好血氣監測電解質、PH值和血糖，根據結果及時調整相應的透析處方，對于CRRT耐受能力較差的患者可逐步提升透析置換速度。CRRT臨床治療相關并發癥—酸堿電解質紊亂原因：透析機故障導致透析液溫度過高或透析液滲透壓過低水處理機故障致透析用水中氯胺過高輸入不相容血型或抗體的血液透析膜破裂CRRT臨床治療相關并發癥—溶血臨床表現：呼吸困難腰背部疼痛粉紅色血漿或靜脈回路呈紅葡萄酒色紅細胞壓積明顯下降CRRT臨床治療相關并發癥—溶血處理：CRRT臨床治療相關并發癥—溶血立即關閉血泵夾住靜脈管道丟棄循環血液吸入高濃度氧輸入新鮮血嚴重高鉀血癥者可重新開始透析治療預防：透析器及管道連接前要充分沖洗，以清除殘留的