2025年醫保知識競賽題庫：醫保基金監管案例實戰試題集錦考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、醫療保險政策理解與應用要求：請根據以下情景，判斷下列說法的正確性，并在括號內填寫“A.正確”或“B.錯誤”。1.張先生參加職工基本醫療保險，每月繳納的醫療保險費中，個人繳費部分全部用于支付個人賬戶，單位繳費部分全部用于支付醫療保險基金。（）2.李女士是城鄉居民基本醫療保險的參保人，她因感冒去社區醫院就診，個人需要支付30元門診費用，剩余費用由醫療保險基金支付。（）3.王先生因突發疾病住院治療，住院期間產生的醫療費用全部由醫療保險基金支付，個人無需支付任何費用。（）4.小明是未成年人，其父母為其繳納了城鄉居民基本醫療保險，小明因車禍受傷，住院治療期間，醫療保險基金支付了80%的費用，剩余20%的費用由小明父母承擔。（）5.陳女士參加了職工基本醫療保險，因患有慢性病，每月可以申請門診慢性病費用報銷，報銷金額最高可達1000元。（）6.趙先生是職工基本醫療保險的參保人，其子女參加城鄉居民基本醫療保險，趙先生每月需要繳納的醫療保險費不變。（）7.周女士因生育住院，住院期間產生的醫療費用由醫療保險基金和生育保險基金共同支付。（）8.孫先生參加城鄉居民基本醫療保險，其住院治療期間，醫療保險基金支付了70%的費用，剩余30%的費用由個人承擔。（）9.吳女士參加了職工基本醫療保險，其因職業病住院治療，住院期間產生的醫療費用全部由醫療保險基金支付，個人無需支付任何費用。（）10.鄭先生是城鄉居民基本醫療保險的參保人，其因意外傷害住院治療，住院期間產生的醫療費用由醫療保險基金和意外傷害保險基金共同支付。（）二、醫療保險基金監管案例分析要求：請根據以下案例，回答問題。案例：某市醫療保險基金監管局在監管過程中發現，某醫療保險定點醫療機構存在以下違規行為：1.偽造住院病歷，虛構患者住院治療事實；2.超標準收費，將本應由醫療保險基金支付的費用納入個人賬戶；3.將應由醫療保險基金支付的費用轉嫁給患者；4.拖欠醫療保險基金結算款；5.未按規定履行醫療服務監管職責。請回答以下問題：1.以上案例中，定點醫療機構存在哪些違規行為？（）2.針對以上違規行為，醫療保險基金監管局應采取哪些監管措施？（）3.如果定點醫療機構存在以上違規行為，將受到哪些處罰？（）4.針對醫療保險基金監管案例，如何加強醫療保險基金監管？（）5.如何提高定點醫療機構的醫療服務質量和水平？（）6.如何保障醫療保險基金的安全運行？（）7.如何加強醫療保險基金監管隊伍建設？（）8.如何提高醫療保險基金監管的社會參與度？（）9.如何加強醫療保險基金監管的信息化建設？（）10.如何加強醫療保險基金監管的法律法規建設？（）四、醫療保險基金監管法律法規要求：請根據以下法律法規，回答問題。1.《中華人民共和國社會保險法》規定，醫療保險基金應當單獨核算，專款專用，下列說法正確的是：（）A.醫療保險基金可以與其他社會保險基金合并核算B.醫療保險基金可以用于支付職工福利費用C.醫療保險基金應當單獨核算，專款專用D.醫療保險基金可以用于償還債務2.根據《中華人民共和國社會保險法》的規定，下列哪些行為屬于違反醫療保險基金監管規定？（）A.定點醫療機構虛構患者住院治療事實B.定點醫療機構超標準收費C.個人冒用他人醫療保險卡就醫D.以上都是3.《醫療保險基金監管辦法》規定，醫療保險基金監管機構應當加強對醫療保險基金的監管，下列說法正確的是：（）A.醫療保險基金監管機構可以不定期對醫療保險基金進行審計B.醫療保險基金監管機構應當定期對醫療保險基金進行審計C.醫療保險基金監管機構可以不對定點醫療機構進行現場檢查D.醫療保險基金監管機構應當對定點醫療機構進行定期和不定期的現場檢查五、醫療保險基金監管案例分析要求：請根據以下案例，回答問題。案例：某市醫療保險基金監管局在檢查中發現，某定點醫療機構存在以下問題：1.在2019年度的醫療保險基金結算中，該機構虛報住院人次；2.該機構部分藥品和檢查項目收費高于醫保目錄標準；3.該機構未按規定及時結算醫療保險基金；4.該機構存在個別醫務人員利用職務之便，為親朋好友提供虛假醫療服務。請回答以下問題：1.案例中，該定點醫療機構違反了哪些醫療保險基金監管規定？（）2.針對以上違規行為，醫療保險基金監管局應如何處理？（）3.案例中，如何加強醫療保險基金監管，防止類似違規行為的發生？（）六、醫療保險基金監管措施與建議要求：請根據以下內容，回答問題。1.醫療保險基金監管局在監管過程中，應采取哪些措施確保醫療保險基金的安全運行？（）2.如何提高醫療保險基金監管的效率和水平？（）3.如何加強醫療保險基金監管的社會參與？（）4.如何通過信息化手段加強醫療保險基金監管？（）5.如何加強醫療保險基金監管的法律法規建設？（）6.如何提高醫療保險基金監管隊伍的專業素質？（）本次試卷答案如下：一、醫療保險政策理解與應用1.B.錯誤。個人繳費部分不僅用于支付個人賬戶，還包括醫療保險基金。2.A.正確。城鄉居民基本醫療保險參保人門診費用中，個人自付部分由個人承擔，其余由醫療保險基金支付。3.B.錯誤。住院治療期間，個人仍需承擔一定比例的費用。4.A.正確。未成年人住院治療，醫療保險基金支付比例較高，個人自付部分較低。5.B.錯誤。門診慢性病費用報銷金額最高可達2000元，而非1000元。6.B.錯誤。子女參加城鄉居民基本醫療保險，會增加父母的繳費金額。7.A.正確。生育住院費用由醫療保險基金和生育保險基金共同支付。8.A.正確。城鄉居民基本醫療保險住院治療，個人自付比例較高。9.A.正確。職業病住院治療費用全部由醫療保險基金支付。10.B.錯誤。意外傷害住院治療費用，醫療保險基金僅支付部分，其余由個人承擔。二、醫療保險基金監管案例分析1.D.以上都是。定點醫療機構存在虛構患者住院治療事實、超標準收費、拖欠醫療保險基金結算款、未按規定履行醫療服務監管職責等違規行為。2.B.醫療保險基金監管辦法規定，醫療保險基金監管機構應當定期對醫療保險基金進行審計。3.A.定點醫療機構虛構患者住院治療事實，屬于違規行為，應予以查處。四、醫療保險基金監管法律法規1.C.醫療保險基金應當單獨核算，專款專用。2.D.以上都是。偽造住院病歷、超標準收費、個人冒用他人醫療保險卡就醫均屬于違反醫療保險基金監管規定。3.B.醫療保險基金監管辦法規定，醫療保險基金監管機構應當定期對醫療保險基金進行審計。五、醫療保險基金監管案例分析1.D.以上都是。定點醫療機構存在虛報住院人次、超標準收費、未按規定及時結算醫療保險基金、醫務人員利用職務之便提供虛假醫療服務等違規行為。2.B.針對以上違規行為，醫療保險基金監管局應予以查處，包括罰款、暫停定點醫療機構資格等。3.A.加強醫療保險基金監管，防止類似違規行為的發生，需要加強定點醫療機構的監管，提高醫療服務質量，加強社會監督。六、醫療保險基金監管措施與建議1.A.醫療保險基金監管局應采取定期審計、現場檢查、信息化監管等措施確保醫療保險基金的安全運行。2.B.提高醫療保險基金監管的效率和水平，需要加強監管隊伍建設，提高監管人員的專業素質。3.A.加