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省直工傷保險協(xié)議機構(gòu)申請表申請單位：申請時間：社會保險中心統(tǒng)一印制機構(gòu)名稱法人代表機構(gòu)類別所有制形式注冊資金機構(gòu)等級營業(yè)面積單位地址申請工傷門診服務(wù)□申請工傷住院服務(wù)□申請工傷康復(fù)服務(wù)□輔助器具配置機構(gòu)申請輔助器具配置服務(wù)□聯(lián)系人聯(lián)系電話工傷醫(yī)療管理部門衛(wèi)生技術(shù)人員構(gòu)成總?cè)藬?shù)高級職稱中級職稱初級職稱醫(yī)生護士醫(yī)技人員其他人員合計上年業(yè)務(wù)和收支年門診人次次均門診醫(yī)療費年住院人次平均住院日人均住院費人均日住院費年業(yè)務(wù)收入年度業(yè)務(wù)支出藥品數(shù)量總數(shù)《藥品目錄》內(nèi)的數(shù)量西藥中成藥中藥飲片合計科室設(shè)置及病床數(shù)科室床位數(shù)科室座位數(shù)科室床位數(shù)大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單科室設(shè)備名稱適應(yīng)癥單項次收費備注注：大型醫(yī)療儀器設(shè)備是指單項次收費在200元以上的設(shè)備。申請省

直

工傷協(xié)議服

務(wù)

情

況

說

明

申請說明（基本情況，醫(yī)療機構(gòu)特色）（申請單位印章）法人代表簽字年月日填寫說明：1.本表要求字跡工整，內(nèi)容真實。2.“機構(gòu)等級”一欄由醫(yī)院或輔助器具配置機構(gòu)填寫。3.“工傷醫(yī)療管理部門”一欄是指協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)工傷保險服務(wù)管理的部門。

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