社區獲得性肺炎診療規范定義社區獲得性肺炎(communityacquiredpneumonia,CAP)是指在醫院外罹患的感染性肺實質(含肺泡壁即廣義上的肺間質)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內發病的肺炎。二、臨床表現。（一）典型表現1．大多數起病前常有上呼吸道感染史，常有受寒、勞累誘因，老年人肺炎或有肺或全身基礎疾病的肺炎起病隱匿、表現不典型。2．發熱。3．咳嗽、咯痰：早期為干咳，漸轉有痰，痰多膿性，咯血少見，肺炎鏈球菌肺炎為鐵銹色痰。4．胸痛：病變累及胸膜時則呈針刺樣痛；下葉肺炎刺激隔胸膜疼痛可放射至肩部或腹部。5．全身癥狀：頭痛、肌肉酸痛、乏力，或有惡心，嘔吐、腹脹、腹瀉。重癥患者可有嗜睡、意識障礙、驚厥等。（二）體檢1．急性病容，呼吸淺速，可有鼻翼扇動。不同程度的紫紺和心動過速。重癥可出現感染性休克。2．肺炎鏈球菌性肺炎常有口唇單純皰疹。3．早期胸部無異常體征或僅濕啰音，隨疾病發展出現患側呼吸運動減弱，叩診濁音、呼吸音降低、管狀音和濕性啰音。老年人肺炎、革蘭陰性桿菌肺炎和慢性支氣管炎繼發肺炎，多同時累及雙肺，雙下肺可聞及濕啰音。三、檢查（一）血白細胞總數和中性粒細胞多升高。（二）痰涂片鏡檢及培養有助病原診斷。（三）免疫學和分子生物學方法可用于軍團菌和支原體診斷。（四）胸部X線檢查1．肺炎球菌性肺炎多表現為葉、節段片狀陰影。2．葡萄球菌肺炎常為肺多發性類圓形陰影，或空洞形成。3．革蘭陰性桿菌、病毒性、支原體性肺炎常呈支氣管肺炎型且易形成多發性小腔。四、診斷標準（一）新近出現的咳嗽，咳痰，或在原有咳嗽、咯痰的基礎上癥狀加重，出現膿性痰。（二）發熱。（三）體檢發現肺實變體征或出現濕性啰音。（四）WBC＞10.0×109，或＜4.0×l09，伴或不伴核左移。（五）胸透或胸片出現片狀，斑片狀影像或問質改變，伴或不伴胸腔積液；除外了肺結核、以及肺栓塞、肺水腫、肺部腫瘤、某些非感染性間質性肺炎、Wegener肉芽腫、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥等非感染性疾病。以上1、2、3、4任一種情況加上5可診斷為肺炎。若符合社區獲得性肺炎的定義可診斷。五、CAP的病原學診斷1．病原體檢測標本和方法：見表。2．痰細菌學檢查標本的采集、送檢和實驗室處理：痰是最方便和無創傷性病原學診斷標本，但咳痰易遭口咽部細菌污染。因此痰標本質量好壞、送檢及時與否、實驗室質控如何，直接影響細菌的分離率和結果解釋，必須加以規范。（1）采集：須在抗生素治療前采集標本。囑病人先行嗽口，并指導或輔助病人深咳嗽，留取膿性痰送檢。無痰病人檢查分支桿菌和卡氏肺孢子蟲可用高滲鹽水霧化吸入導痰。真菌和分支桿菌檢查應收集3次清晨痰標本；對于通常細菌，要先將標本進行細胞學篩選，1次即可。（2）送檢：盡快送檢，不得超過2h。延遲送檢或待處理標本應置于4℃保存(疑為肺炎鏈球菌感染不在此列)，保存標本應在24h內處理。（3）實驗室處理：挑取膿性部分涂片作革蘭染色，鏡檢篩選合格標本(鱗狀上皮細胞<10個/低倍視野、多核白細胞>25個/低倍視野，或二者比例<12.5)。以合格標本接種于血瓊脂平板和巧克力平板兩種培養基，必要時加用選擇性培養基或其他培養基。用標準4區劃線法接種作半定量培養。涂片油鏡檢查見到典型形態肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌有診斷價值。3．檢測結果(通常細菌、非典型病原體)診斷意義的判斷：（1）確定：①血或胸液培養到病原菌；②經纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標本培養到病原菌濃度≥105cfu/ml(半定量培養++)、支氣管肺泡灌洗液(BALF)標本≥104cfu/ml(+～++)、防污染毛刷樣本(PSB)或防污染BAL標本≥103cfu/ml(+)；③呼吸道標本培養到肺炎支原體或血清抗體滴度呈4倍增高；④血清肺炎衣原體抗體滴度呈4倍或4倍以上增高；⑤血清嗜肺軍團菌直接熒光抗體陽性且抗體滴度4倍升高。（2）有意義：①合格痰標本培養優勢菌中度以上生長(≥+++)；②合格痰標本少量生長，但與涂片鏡檢結果一致(肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌)；③入院3天內多次培養到相同細菌；④血清肺炎衣原體抗體滴度增高≥1：32；⑤血清嗜肺軍團菌試管凝集試驗抗體滴度一次升高達1：320或間接熒光試驗≥1：256或4倍增高達1：128。（3）無意義：①痰培養有上呼吸道正常菌群的細菌(如草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、類白喉桿菌等)；②痰培養為多種病原菌少量(<+++)生長；③不符合(1)、(2)中的任何一項。六、住院標準許多因素增加CAP的嚴重性和死亡危險。具備下列情形之一尤其是兩種情形并存時，若條件允許建議住院治療。1．年齡>65歲。2．存在基礎疾病或相關因素：慢性阻塞性肺疾病；糖尿病；慢性心、腎功能不全；吸入或易致吸入因素；近1年內因CAP住院史；精神狀態改變；脾切除術后狀態；慢性酗酒或營養不良。3．體征異常：呼吸頻率>30次/min；脈搏≥120次/min；低血壓七、治療一、對癥治療可吸氧、化痰止咳、輸液，有休克者抗休克。二、抗菌治療先經驗治療，對可能的病原菌選擇敏感抗生素，2～3天后視病情，必要時改換抗生素，并依病原菌資料選藥。肺炎鏈球菌：首選青霉素G；次選大環內酯類，林可霉素、一代頭孢和氟喹諾酮類。耐青霉素者用二、三代頭孢菌素。流感嗜血桿菌：首選氨芐西林；其次選阿莫西林，產酶菌可用二、三代頭孢菌素、舒他西林，阿莫西林/棒酸，氧氟沙星。葡萄球菌：用青霉素G，一代頭孢菌素，克林霉素，紅霉素等大環內酯類。產酶的可用舒他西林、阿莫西林/棒酸或青霉素合用氨基糖苷類，耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌可選萬古霉素或替考拉寧。肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌：首選氨基糖苷類加哌拉西林；次選二、三代頭孢，氟喹諾酮類，舒他西林。軍團菌：首選大環內酯類，如紅霉素（一般靜脈給藥），合用利福平或多西環素。支原體、衣原體：大環內酯類；氟喹諾酮類。病毒性：可用抗