第一部分護理部相關制定

001：護理部工作制度

制訂日期：2015年6月修訂FI期：2017年5月

一、醫院有健全的護理組織管理體系，實行護理部科護士長病區護士長三級護理垂直管理。

二、護理部參與全院護理人員的聘任、調配、績效考核、評優評選等有關事宜。

三、護理部定期討論在貫徹醫院護理的質量方針和落實質量目標、質量指標過程中存在的

問題，提出改進意見和措施，并有反饋記錄文件。

四、護理部有中長期發展規劃、年度計劃、月計劃、月工作重點，并認真組織落實，年終

有總結。

五、建立健全的各項護理管理制度、疾病護理常規及各級護理人員崗位責任制度。

六、健全科護士長、病區護士長的考核標準，護理部每月審閱科護士長、病區護士長手冊，

發現問題及時解決。

七、督導護理人員全面實施以患者為中心的護理服務。

八、護理質量控制工作：

㈠由分管質量的護理部副主任負責。年有工作計劃，月有檢查重點，有記錄，并有改

進措施。

㈡護理部深入科室查房，協助臨床一線解決實際問題。

㈢每季度進行住院患者對護理服務的滿意度調查。

㈣堅持夜間/節假日督導查崗制，每周抽查不少于二次，并有記錄。

㈤建立護理不良事件報告體系，以促進護理質量、安全管理質量的持續改進。

九、組織開展多種形式的護理質量管理活動，將護理質量控制的信息反饋到科室、傳達到

各級各類護士。

十、組織召開相關工作會議，如護理部質量反饋會、護士長例會、全院護士大會等。

H、教學工作：

㈠有各類人員（護生、進修生、在職護士等）的教學、培訓計劃，有考核，有總結；

各病房設臨床教學帶教老師。

㈡組織全院業務培訓、護理查房與會診、護士技能培訓、新護士崗前培訓等活動。

㈢定期組織對護理人員崗位技術能力考核工作。

002：護理人員崗位配置制度

制定日期：2016年6月修訂日期：2017年5月

一、醫院按照科學管理、按需設崗、保障患者安全和臨床護理質量的原則，合理設置

護理崗位，明確崗位職責、任職條件，健全管理制度，提高管理效率。

二、醫院護理崗位設置分為護理管理崗位、臨床護理崗位和其他護理崗位。護理管理

崗位和臨床護理崗位的護士占全院護士總數的95%O

三、護理管理崗位是護士從事醫院護理管理工作的崗位，一般包括：護理部崗位和護

士長崗位。

四、臨床護理崗位是護士為患者提供直接護理服務的崗位，主要包括：病房、門診、

急診科、手術室、產房、內鏡室、醫技科室等直接服務于患者的崗位。

五、臨床護理崗位的護士配置應當根據臨床護理崗位的分類，結合崗位的工作量、技

術難度、專業要求、工作風險等要素，合理配置、動態調整。

六、其他護理崗位是護士為患者提供非直接護理服務的崗位，主要包括：消毒供應中

心、感染管理科等間接服務于患者的崗位。

七、醫院因承擔臨床護理教學任務需設置臨床帶教崗位。臨床帶教護士不能脫離臨床，在

從事直接臨床護理工作的基礎上，負責護理專業學生、新入職護士的臨床帶教工作、新業

務技術的培訓以及針對護士能力的臨床培訓。

八、根據臨床實際工作需要，制定護理崗位目錄、崗位職責和任職條件，崗位的任職條件

與護士的工作經驗、能力、技術水平、學歷、職稱等相結合，建立崗位責任制度。

九、根據臨床護理崗位的技術和專業要求，對護士進行分層管理，并根據護士的工作經驗、

技術能力和專業技術職稱，在相應技術難度和專業要求的護理崗位工作，體現能級對應。

十、醫院建立機動護士人力資源庫和突發公共事件應急救治護理小組，制定各級護理人力

資源緊急調配預案，確保突發事件以及特殊情況下臨床護理人力的應急調配。各科室根據

工作特點、護理工作量實施科學的排班制度，對護士進行合理調配，及時補充臨床護理崗

位的護士缺失，保證護理質量和患者安全。

■003：護理人員管理規定

制定日期：2016年6月修訂日期:2017年5月

一、本規定是根據2008年1月23日國務院第206次常務會議通過，自2008年5月

12日起施行的《護士條例》規定。

二、本規定所稱護士，是指經執業注冊取得《中華人民共和國護士執業證書》，依照

《護士條例》規定，從事護理活動，履行保護生命、減輕痛苦、增進健康職責的本院護理

專業技術人員。

三、凡在本院工作的護士，必須通過衛生部統一執業考試，取得《中華人民共和國護

士執業證書》。未經護士執業注冊者不得單獨從事護士工作。

四、從業護士必須按期注冊，護士職業注冊有效期為5年。

五、進修護士、實（見）習護生、助理護士必須在護士的指導下協助護士從事臨床生

活護理和部分基礎護理工作。

六、護士在執業中應當正確執行醫囑，觀察患者的身心狀態，對患者進行科學的管理,

遇緊急情況應及時通知醫生并配合搶救，醫生不在場時，護士應當采取力所能及的急救措

施。

七、護士有承擔預防保健工作、宣傳防病治病知識、進行康復指導、開展健康教育、

提供衛生咨詢的義務。

八、護士執業必須遵守執業道德和醫療護理工作的規章制度及技術規范。

九、護士在執業中不得泄露就醫者的隱私，但法律另有規定者除外。

十、遇有自然災害、傳染病流行、突發重大傷亡事故及其他嚴重威脅人群生命健康的

緊急情況，護士必須服從衛生行政部門的調遣，參加醫療救護和預防保健工作。

十一、護士依法履行職責的權利受法律保護，任何單位和個人不得侵犯。

十二、護士執業違反醫療護理規章制度及技術規范的，由醫院護理管理部門視情節予

以警告、責令改正、中止在本院執業等，并上報衛生行政部門中止其注冊直至取消其注冊。

■004：護理人員績效考核制度

制定日期：2016年6月修訂日期:2017年5月

一、護理人員績效考核是對各級護理人員工作中的成績和不足進行系統調整、分析、

描述的過程，主要考核評價護理人員工作的效果、效率、效益。

二、醫院建立并實施護士考核制度，以崗位職責為基礎，以日常工作和表現為重點，

包括護士的工作業績考核、職業道德評定和業務水平測試。考核結果與護士的收入分配、

獎勵、評先評優、職稱評聘和職務晉升掛鉤。

三、工作業績考核主要包括護士完成崗位工作的質量、數量、技術水平以及患者滿意

度等情況。

四、職業道德評定主要包括護士尊重關心患者，保護患者隱私，注重溝通，體現人文

關懷，維護患者權益的情況，其中護理管理崗位還應包括掌握相關法律法規、管理知識情

況。

五、業務水平測試主要包括護士規范執業，正確執行臨床護理實踐指南和護理技術規

范，為患者提供整體護理服務和解決實際問題的能力。

六、實行崗位績效工作制度，注重臨床表現和工作業績，并向工作量大、技術性難度

高的臨床護理崗位傾斜，形成有激勵、有約束的內部競爭機制，體現同工同酬、多勞多得、

優績優酬。

005：護士工作會議制度

制定日期：2016年6月修訂日期：2017年5月

一、護士長例會：由護理部主任主持，參加人員為護士長和護理行政管理人員。主要

內容：傳達上級指示，總結護理工作，布置工作計劃；分析講評護理質量，護理缺陷分析

和疑難護理問題討論；介紹護理管理經驗，交流護理管理信息。

二、護士例會：由護士長組織，每月至少一次，傳達有關會議精神、小結前一階段護

理工作情況、布置近期工作、護理安全教育、護理缺陷分析和疑難護理問題討論等等。

三、全院護士大會：護理部組織召開，每年安排一次護理安全警示教育。

四、聯席（協調）會議：當護理工作需要其他部門或科室幫助配合解決時，由分管護

理副院長或護理部主任組織相關部門、科室人員召開聯席會議，共同商討解決方案。

006：護理質量管理制度

制訂日期：2015年6月修訂日期:2017年5月

一、醫院成立由分管院長、護理部主任、護士長組成的護理質量管理委員會，負責全院護

理質量管理目標及各項護理質量標準制定，并對護理質量實施控制與管理。

二、護理部根據學科的發展完善護理規章制度、護理常規、崗位職責、管理目標和質量評

價標準。

三、成立護理質量監控組織，確定年度質量工作計劃，實行護理部、病房二級質量控制和

管理。

㈠各病房質控組每月有計劃地對科室護理質量進行檢查，對檢查中發生的問題及時討

論分析，制定切實可行的措施并落實。

㈡護理部對全院護理質量每月抽查，每季進行綜合檢查，發現的問題及時反饋，提出

四、每季進行質控講評、分析，對護理工作中存在的問題、缺陷及隱患進行分析，提出整

改措施。

五、組織護士長對節假日、夜間護理工作進行檢查指導。

六、定期進行滿意度調查，征求醫務人員、患者對護理人員工作的意見或建議，以便于及

時改進工作，進一步提高護理質量。

七、組織或參與急危重癥護理病例討論、分析患者的護理問題，指導臨床護士工作。

八、組織或參與院內護理會診、護理業務查房，解決護理疑難問題，并指導落實。

九、定期進行護理質量綜合評價、評分與科室績效掛鉤。

十、定期對護士長管理能力及質量進行綜合考評，與績效掛鉤。

■007：責任制護理管理制度

制訂日期：2015年6月修訂日期：2017年5月

一、開展優質護理服務，實行護理責任小組包干制，即每個科室根據住院人數設1?2

個護理責任小組，每組設組長1名，責任護士若干名組成。

二、科室護士長根據患者病情、護理難度和技術要求，對護士進行合理分工，每位責

任護士負責一定數量的患者，并做到能級對應。

三、制定各崗位說明書。

四、責任護士認真評估患者，掌握所負責患者的診療、護理信息，并有效開展健康教

育、康復指導和心理護理。

五、責任護士對患者實施24小時連續負責制，根據患者的個人情況，提供有針對性、

個性化的護理服務。責任護士不在崗時，與同組護士做好交接。

六、責任組長負責分配和協調本組責任護士的工作，評估本組患者，指導與檢查責任

護士護理計劃與實施情況。

七、科室護士長每天評估科室的重點患者，指導、檢查和評價責任護士的各項護理工

作，并與護士績效掛鉤，針對不足之處分析評價，提出改進措施，達到持續改進目的。

八、護理部定期對各科室責任制護理的落實情況進行檢查，針對存在的不足，提出整

改意見，進行持續質量改進。

008：護理人員執業準入制度

制訂日期：2015年6月修訂日期:2017年5月

一、從事臨床護理工作人員，必須遵守中華人民共和國《護士條例》。

二、護理人員必須持有效護士執業注冊證上崗。

三、護理人員必須按規定每5年注冊一次。

四、凡無注冊證者，不允許單獨從事臨床護理工作。

009：夜班護士的準入制度

制定日期：2017年6月______________________________________________________________

一、取得護士執業資格并注冊。

二、我院從事護理專業技術工作至少2個月以上，在高年資護士的帶教參加全夜班不

少于4次，輪科護士不少于2次，特殊情況除外。

三、通過科室崗前培訓、崗位培訓，熟練掌握本科室夜班護士工作職責，夜班工作流

程及相關專業知識技能。

四、能夠獨立完成急危重癥患者的搶救護理與配合、手術前后患者的觀察與護理工作，

具有病情觀察與應急處理能力，具有書寫護理文書的能力。

五、由護士長、帶教老師及科室核心小組成員組成考核小組，對其進行理論考試（成

績280分）、技能操作考核（成績280分），并經科室綜合測評（成績280分），成績合格

者，經護士長及護理部審核，方可上崗并享受相應的夜班待遇。

■010：危重患者護理人員資質

制訂日期：2017年6月

為了確保患者安全，提高危重患者的護理質量，降低護理不良事件的發生并能體現能

級對應的原則，我院特制定“危重患者護理人員資質準入制度”。

一、護理危重患者的護士有較強的專科理論知識和技能，有獨立評估和護理重癥患者

的能力，具有一定的預防和處理應急情況的能力。

二、掌握危重患者的護理常規及搶救技術、生命支持類設備的操作。

三、有豐富的臨床經驗，能與患者進行有效溝通，能及時發現病情變化，通知醫生并

熟練配合搶救。

四、有較強的協作精神，吃苦耐勞，具有愛心、細心、貼心、耐心、真心和責任心。

五、經過危重患者護理理論和技術操作培訓，考核合格。

六、經科室護士長審核通過，方可準入。

011：護理制度、操作常規變更批準制度

制訂日期：2015年6月修訂日期:2017年5月

一、護理制度、操作常規變更立足于確保患者生命安全，實事求是，提高工作效率和工作

質量。

二、護理制度、操作常規如有變更需要，科室先報請護理質量管理委員會同意，由分管院

長批準后執行存檔。

三、變更內容：

㈠對現有護理制度、操作常規進行完善和補充。

㈡對新開展的工作，需要制定新的護理制度或操作常規。

四、變更程序：

㈠將修改的或新制定的護理制度、操作常規提交護理質量管理委員會討提出意見或建

議，進一步完善，由護理管理委員會批準后執行存檔。

㈡護理制度、操作常規變更后或新制定的，應設置3-6月試行期，經過可行性再評價

后方可正式列入實施。

五、變更后的護理制度、操作常規及時通知全院護士，認真組織培訓與學習并貫徹執行。

六、重大護理制度、操作常規變更要與各部門做好協調，保持一致性，并向全院通報。

012：臨床護士分層級管理制度

制訂日期：2015年6月修訂日期:2017年5月

一、為規范臨床護士管理，進一步提高護士的工作積極性和工作效率，根據工作能力、

技術水平、工作年限、職稱和學歷等，將護士從低到高分為N0?N4五個級別。根據患者

病情、護理難度和技術要求，對護士進行合理分工，體現能級對應。

二、根據臨床護士的不同能級，設立責任組長、責任護士、助理護士（護理員）等不

同層級護理崗位，給予不同的工作權限，履行不同的崗位職責和工作任務，滿足不同患者、

不同疾病及病情的需要，確保護理質量。

三、實施分層管理，臨床護士結構形成梯隊、分布合理，促進護理學科的發展。

四、層級管理制度與責任制護理排班相結合，以保證責任制護理的延續、完整、無縫

隙。在層級管理體制中，滿足分級護理、基礎護理和專科護理需要，確保臨床護理質量，

保證患者得到穩定的、優質的護理服務。

五、在固定時間段內由相對固定的責任制小組來實施層級管理。

六、護理部制定臨床護士晉級考評標準，符合晉級條件的護士可以提交晉級申請，護

理部每年度組織一次晉級考試考核。

七、晉級程序：個人申請=>科室考評=>科室、護理部二級審核考試、考核審批。

013：護理人力資源調配方案

制訂日期：2015年6月修訂日期：2017年5月

一、一般情況下護理人力資源調配方案：

㈠適應范圍：科室護理人力資源相對短缺，影響科室正常開展工作時，如科室突然接

收大量住院患者，或者科室在短期內大量減員等，應實施護理人力資源調配。

㈡調配原則：病區護理人力資源調配依照護士長f護理部層級原則實施。當病區出現

護理人力資源相對短缺，影響科室正常開展工作時，首先由護士長在本病區內協調解決，

以保證護理工作的正常運行。

㈢病區內不能協調解決人力資源調配時，護士長向護理部提出申請，護理部首先考慮

安排機動護士對繁忙科室進行支援進行人力調配。

㈣護士必須保證通訊通暢，節假日期間若離開本市，必須向護士長履行請假手續。一

旦接到調配任務，必須在規定的時間內到達指定地點。

㈤科室、護理部按要求及時做好人力資源調配記錄。

二、緊急狀態下護理人力資源調配方案：

㈠適應范圍：突然發生，造成或可能造成社會公眾健康嚴重損害的重大傳染病疫情、

群體性不明原因疾病、重大食物和職業中毒以及短時間內接受大批傷員救治。

1、醫院成立由分管院長任組長，護理部主任（副主任）、病區護士長為成員的緊急狀

態下護理人員調配小組。

2、嚴格執行報告制度，有危重、搶救患者時，值班人員首先應報告科主任、護士長。

3、接到重大搶救指令，護理部立即啟動調配方案，迅速組織、協調，通知應急隊員

到位，并根據預案、流程完成應急、救護任務。

4、應急小組成員確保通訊暢通，在接到緊急電話時及時到位，不得耽擱、推諉。

5、護理部根據各病房的實際工作量進行人力資源調配，保證護理工作順利進行。

㈡報告程序：

1、正常上班時間：值班護士一護士長一護理部一分管副院長。

2、夜班、節假日：值班護士一總值班、護士長一護理部一分管副院長。

3、特別緊急情況下，可根據具體情況越級上報或直接通知有關人員，也可向其他科

室人員請求緊急援助。

㈢護士長及護理人員應積極配合，服從醫院的調配。對于無故不配合調配的護士長、

護理人員，按照醫院相關規定進行處罰。

014：護理管理人員培訓制度

制訂日期：2015年6月修訂日期:2017年5月

一、對新上崗的護士長進行崗前培訓，盡快適應護士長角色轉換。

二、護士長以上的管理人員，有計劃參加省衛計委或護理學會舉辦的《護理管理人員

崗位培訓班》并獲得結業證書。

三、有計劃安排護士長參加省內外護理管理學習班，了解專科發展及護理管理新動態。

四、定期對護理管理人員進行護理管理知識及操作技能考核。

五、要求護理管理人員自學現代護理管理、責任制整體護理、溝通技巧等內容，訂閱

護理報刊雜志，不斷學習護理新知識。

015：護理人員在職繼續教育培訓考核制度

制訂日期：2015年6月修訂日期:2017年5月

一、培訓部門：

㈠護理部：制定護理人員在職繼續教育培訓計劃，并組織實施。

㈡科室：根據護理部計劃制定本科室具體計劃，并組織實施。

二、培訓形式：

㈠自學是繼續教育的重要形式，要求護理人員自覺加強學習，提高自身素質。

㈡由科室、護理部組織業務培訓（學習）、查房、疑難病例討論、考核。

㈢參加院內外各種形式的學術交流活動或短期培訓班。

㈣到上級醫院進修學習或專科培訓。

㈤參加高等教育學習。

二、考評：

㈠各級護士每年必須完成規定的繼續教育學習內容。

㈡按院、科兩級實施考核，科室每月組織一次，護理部根據培訓計劃組織考核。未達

標準分者，予以補考直至達標。考核成績均計入護士個人技術檔案。

㈢對競賽獲獎及全年考核成績優秀的科室和個人，作為當年評優、評先、晉升晉級等

參考指標。

㈣培訓考核不合格者按崗位績效考核標準予以績效考核扣分，取消當年評優、6資格。

016：護理進修生管理制度

制訂日期：2015年6月修訂日期:2017年5月

一、進修人員必須按時報到，到科教科及護理部辦理進修相關手續后，到相應科室進

修學習。

二、遵守國家法律法規，嚴格執行我院各項規章制度和進修紀律，按時上下班，自覺

參加業務活動和政治學習，服從所在科室的領導，參加科室的各項活動。

三、愛護我院公共財務和技術資料，不得私自收藏、攜帶各種護理資料。

四、遵守請假制度：原則上無特殊情況不請假，如有特殊情況需請假者，參照醫院（科

教科）有關規定執行。

017：護理人員外出學習、進修管理制度

制訂日期：2015年6月修訂日期:2017年5月

一、應根據專科建設需要，本著急需、實用、創新、解決實際問題的原則，密切結合

科室本年度的發展規劃有目的的選送護理人員參加各種學習班或短期學習、進修等，培養

專科和技術骨干。

二、外出學習、進修的選派對象以高年資護師及以上職稱為主，思想進步，能安心本

專業工作，積極配合科室及醫院的工作，業務素質較高，具備一定的培養潛質。

三、同一內容的學習班原則上只限派一人參加。但內容涉及多個學科，且在實際工作

中需要多個學科協同方可開展工作的新技術學習，可酌情增派人員參加。

四、邀請類和全免費或半免費培訓，可憑借有關證明適當放寬條件，審核后參加。

五、有科研經費的學科及課題組，涉及科研課題、學科建設急需的培訓且通過科研經

費開支的，可適當放寬。

六、護理人員外出學習、進修期間，護士長應對本病區護理人員統籌安排，保證正常

的護理工作不受影響。

七、護士長外出學習，提交外出期間病區護理工作負責人選，報護理部審批。

八、鼓勵護士外出參觀學習及參加各種形式的學術交流，做到學習前有任務交代，學

習結束兩周后將學習心得上交護理部，并進行匯報或講課。

九、培訓所需要經費由醫院提供。

018：崗前培訓制度

制訂日期：2015年6月修訂日期:2017年5月

一、護理部對新到院的護士進行崗前理論和操作技能培訓，培訓結束后進行筆試與實

際操作考核。

二、科室根據專科特色制定切合實際的新護士培訓計劃，詳細列出新護士須了解、掌

握的相關制度，操作標準，護理工作方法程序，帶教老師對照工作標準進行教學，在教與

學的過程中強調規范化。采用筆試、提問與實際操作考核相結合的方法進行考核。

三、培訓重點內容：相關的法規、規章制度、職責，護士行為規范要求，醫療文書，

醫院感染相關知識，常規護理工作程序，基本護理技能操作規范等。

四、新畢業的護士應不斷加強自身素質修養（包括思想素質、業務素質和身體素質）。

工作時，要儀表端莊、態度和藹，工作認真，遵守勞動紀律，服從領導指揮，月尊敬教學

老師，團結協作，勤奮好學。

五、護士長了解新護士工作情況、有何困難，并對其工作進行評議，以求不斷克服缺

點，盡快成長。

019：護理患者外出檢查制度

制訂日期：2015年6月修訂日期:2017年5月

一、遵照醫囑確認患者的身份，核對擬實施項目的準備事宜及完成情況。對重癥患者

要請主管醫師評估后，并準備所需物品或藥品等，由醫護人員陪同方可離開病區外出檢查。

二、送患者外出檢查時，向患者講解相關注意事項。

三、準確、及時地將患者護送到檢查科室，檢查完畢后及時將患者送回病房。

四、運送患者過程中，應隨時觀察患者的反應，確保患者檢查途中安全。

五、送患者檢查途中，負責保管好病歷等文件資料，不能擅自將病歷交給患者或其家

六、離院外出檢查應遵循醫院相關制度。

020：推進優質護理服務的保障制度

制訂日期：2015年6月修訂日期:2017年5月

各職能部門應協同配合，確保優質護理服務工作的順利開展。

一、各職能部門應按照相應的職責及分工做好本部門人員的安排、制度的制定以及其

它相應的工作準備。

二、各職能部門要定期收集臨床病房反饋的意見和建議，并研究整改。

三、將優質護理服務保障工作納入職能部門目標考核中，對于保障不力的職能部門上

報醫院。

四、人事科：負責保障護理人員工資待遇。

五、院辦：負責牽頭召開優質護理服務協調會議。

六、黨辦：負責新聞宣傳及報道。

七、醫務科：加強對醫生的管理，爭取臨床醫生支持配合。

八、藥劑科：負責病區藥品的配送。

九、醫療設備科：負責病區需要添置的設備，并定期檢修。

十、總務科：負責水、電、空調等的及時供應和維修以及常用辦公室用品等物資供應。

十一、財務科及改革辦：負責相關資金的到位。

十二、信息科：負責醫院網絡的維護。

021：責任制護理管理制度

制訂日期：2015年6月修訂日期：2017年5月

一、優質護理病房有責任制護理服務目標。

二、有符合護理程序的各級護理人員職責。

三、責任護士分管床位，以護理程序為框架，為患者提供主動的、連續的、有計劃的

身心護理。

四、排班合理，護士上班時間及人力配備符合患者需要，體現以患者為中心的理念。

五、責任護士參加醫生查房，全面了解分管患者的情況。

六、根據病情的護理級別及時巡視病房，滿足患者要求。做好基礎護理和生活護理，

保證護理措施落實到位。

七、護士長每天對新患者、危重患者、大手術患者及時檢查。

八、按要求書寫護理記錄，確保護理文件書寫規范。

九、采取各種形式開展對患者及家屬的健康教育。充分發揮患者的潛能，促進康復。

十、定期組織護士進行業務學習和相關知識學習，不斷提高護士實施護理的能力。

十一、護士長每月召開工休座談會征求患者意見，解決問題、反饋意見、改進工作。

022：護理新技術準入制度

制訂日期：2015年6月修訂日期:2017年5月

一、護理新技術、新業務申報、準入應嚴格遵照醫院相關制度執行，嚴格遵守相關衛

生管理法律、法規、規章、診療規范和常規，未經批準的不得開展。

二、開展護理新技術、新業務應是結合臨床診療和護理管理工作的實際需要，與醫院

功能、任務和業務能力相適應，應當是在核準的執業診療科目內。

三、開展近期在國內外醫學領域具有發展趨勢的新項目，在院內尚未開展過的項目和

未使用的臨床護理新手段，被認定為新技術、新業務。

四、護理新技術、新業務經審批后必須按計劃實施，應包含確保患者安全的內容，臨

床應用時要嚴格遵守患者知情同意原則并有記錄。

五、護理部應定期對護理新項目進行檢查、考核與評價，在正式被批準臨床應用后，

護理部應及時督促臨床科室制定操作規范及考核標準并列入質量考核范圍內。

023：健康教育制度

制訂日期：2015年6月修訂日期:2017年5月

一、健康教育方式：

個體指導、集體講解、黑板報、宣傳欄、播放電視錄像、健康教育手冊、圖畫等形式。

二、健康教育內容：

㈠門診患者教育：一般指導、專科指導、個體指導。

㈡住院患者教育：

1、入院教育：

⑴介紹病區環境。

⑵介紹醫務人員（病區科主任、主治醫師、護士長、責任護士）。

⑶介紹醫院規章制度（探視、陪護、查房治療時間、用餐、用水、用電、不擅自離院

等）。

⑷介紹病房安全管理及相關安全知識等。

2、住院期間教育：

⑴病區每月組織工休會1次，每季度出健康宣傳欄1次。

⑵評估患者及家屬對健康教育的接受程度，采取適當的教育方式。

⑶相關疾病知識宣教：相關檢查、標本留取、診療活動的一般常識及配合要點治療、

飲食和用藥指導，戒煙戒酒知識。

⑷心理衛生教育。

⑸介紹住院費用的查詢與告知。

⑹特殊檢查治療前的教育：告知檢查的目的、注意事項及檢查時配合要點。

3、術前教育：

⑴給患者講解手術的流程及術前、術后需要患者配合的注意事項。

⑵講解術前準備的內容及意義。

⑶告知患者術前簽字的意義。

⑷加強與患者的溝通交流，安慰鼓勵患者，減少恐懼心理，增強信心。

4、術后教育：

⑴給患者及家屬講解術后的注意事項：情緒的調節、臥位要求、引流管的護理、減輕

疼痛和不適的方法、進食的時間和飲食種類、活動時間及注意事項、用藥的相關知識等。

⑵指導康復、功能鍛煉具體方法。

5、出院教育：

⑴出院后繼續用藥方法。

⑵飲食、活動、康復等要求及注意事項。

⑶心理調節方法和重要性。

⑷復診時間安排及重要性。

024：護理“三基三嚴”培訓及考核制度

制訂日期：2015年6月修訂日期：2017年5月

一、護理部成立培訓考核小組，制定全院護理人員“三基”培訓計劃、培訓內容和考

核標準。

二、科室成立由護士長擔任組長的培訓、考核小組，制定本科室、本專業“三基”培

訓計劃、培訓內容和考核標準。

三、培訓對象：所有注冊護士。

四、培訓內容：各級護理人員必須掌握衛生部要求的護理專業基本理論、基本知識、

基本技能及本專業的專科知識及技能。

五、培訓形式：結合自學、業務學習、護理查房、專題講座、技能演示、示教室集中

培訓等形式進行。

六、考核方式：筆試、晨會提問、實際操作等形式進行定期或不定期考試。科室每季

度考核一次，對培訓、考核內容及成績應有詳細記錄。

七、護理部負責督查各科室''三基"培訓考核，每年12次對全院護理人員進行理論、

操作考核。

八、，，三基”考核必須人人達標。理論考試60分為合格，技能操作80分為合格。考

核成績記入技術檔案，并作為晉升、提拔、評優等重要依據。考核成績不合格者進行補考。

025：護理質量管理委員會工作制度

制訂日期：2015年6月修訂日期:2017年5月

一、成立由分管護理副院長、護理部主任（副主任）、護士長組成的護理質量管理組

織，負責全面督導、檢查。

二、護理質量管理委員會負責組織相應工作。

三、實行護理質量管理委員會負責制，二級監控即護理部-各護理單元，分層實行全

面護理質量控制。

四、質量管理委員會定期召開會議，總結質量檢查中存在的問題，分析原因，提出改

進措施并反饋到全體護士。

五、及時傳達上級有關文件或通知。

026：分級護理制度

制訂日期：2015年6月修訂FI期：2017年5月

臨床醫護人員應根據患者的病情和自理能力的變化動態調整患者護理分級。護理人員

按護理級別執行分級護理，并在患者一覽表及患者床頭牌上作相應標記。自理能力評估詳

見《景德鎮市第三人民醫院患者自理能力評定表》。

一、分級護理要點：

護士應當遵守臨床護理技術規范和疾病護理常規，并根據患者的護理級別和醫師制訂

的診療計劃，按照護理程序開展護理工作。

㈠護士實施的護理工作包括：

1、密切觀察患者的生命體征和病情變化；

2、正確實施治療、給藥及護理措施，并觀察、了解患者的反應；

3、根據患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；

4、提供護理相關的健康指導。

二、各級護理對象及要點：

㈠特級護理：

1、符合以下情況之一，可確定為特級護理：

⑴維持生命，實施搶救性治療的重癥監護患者；

⑵病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行監護、搶救的患者；

⑶各種復雜或大手術后、嚴重創傷或大面積燒傷的患者。

2、護理要點：

⑴嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征；

⑵根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

⑶根據醫囑，準確測量出入量；

⑷根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理

及管道護理等，實施安全措施；

⑸保持患者的舒適和功能體位；

⑹實施床旁交接班。

㈡一級護理：

1、符合以下情況之一，可確定為一級護理：

⑴病情趨向穩定的重癥患者；

⑵病情不穩定或隨時可能發生變化的患者；

⑶手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；

⑷自理能力重度依賴的患者。

2、護理要點：

⑴每小時巡視患者，觀察患者病情變化；

⑵根據患者病情，測量生命體征；

⑶根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

⑷根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理

及管路護理等，實施安全措施；

⑸提供護理相關的健康指導。

㈢二級護理：

1、符合以下情況之一，可確定為二級護理：

⑴病情趨于穩定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；

⑵病情穩定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；

⑶病情穩定或處于康復期，且自理能力中度依賴的患者。

2、護理要點：

⑴每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；

⑵根據患者病情，測量生命體征；

⑶根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

⑷根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施；

⑸提供護理相關的健康指導。

㈣三級護理：

1、病情穩定或處于康復期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者，可確定為三級

護理。

2、護理要點：

⑴每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；

⑵根據患者病情，測量生命體征；

⑶根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

⑷提供護理相關的健康指導。

㈤護士在工作中應當關心和愛護患者，發現患者病情變化，應當及時與醫師溝通。

027：護理查對制度

制訂日期：2015年6月修訂日期：2017年5月

在臨床診療過程中，須嚴格確認患者身份，履行“查對制度”，至少同時使用姓名、

住院號（門診號）兩項核對患者身份。性別、出生日期、住址、電話號碼等可作為患者識

別的補充信息。病房號及床號不得作為患者的身份識別標志。確認患者身份時應讓患者或

其近親屬陳述患者姓名。對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫務人員陳述

自己姓名的患者，讓患者陪同人員陳述患者姓名。為無名患者進行診療活動時，須雙人核

對，確保對正確的患者實施正確的治療。

一、醫囑查對：

㈠執行醫囑時，值班護士必須認真閱讀醫囑內容，對有疑問的醫囑須與醫師確認，無

誤后打印各種執行單。

㈡處理醫囑，應做到班班查對。

㈢處理醫囑者及查對者，均應簽全名。臨時醫囑執行者，要記錄執行時間。

㈣所有醫囑須經核對無誤后方可執行，特殊醫囑須有第二人核對后方可執行。

（五）搶救患者時，醫師下達口頭醫囑，執行者須復誦一遍，確認后執行，并保留用過的

空安甑，搶救完畢，醫師要及時（6小時內）補開醫囑并簽名。安甑保留至搶救結束，經

兩人核實后方可棄去。

依）護士長每周總查對醫囑一次。

二、服藥、注射、處置查對：

㈠服藥、注射、處置前必須嚴格執行“三查八對”制度（三查：操作前查、操作中查、

操作后查；八對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期及過敏史。

㈡備藥前要檢查藥品質量，注意水劑、片劑有無變質；安甑、針劑有無裂痕，注意有

效期和批號，溶液有無沉淀、渾濁、絮狀物等（須在振動后觀察）。如質量不符合要求、

有疑問、標簽不清者，一律不得使用。

㈢擺藥后必須經第二人核對后方可執行。

㈣口服藥應協助患者服用后，方可離開。

（五）易致過敏藥物，如青霉素、頭徇類等，給藥前必須詢問有無過敏史，檢查皮試結果,

皮試陰性方可應用；如皮試陽性，禁止應用，并在病歷牌、腕帶予以標識。對于存在個體

差異，易引起過敏反應的藥物，也必須在用藥前詢問患者有無過敏史。例如：磺胺類藥物

等。使用毒麻、精神類及高危藥品時，要經過雙人核對，用后保留安甑。

因多種藥物同時應用時，必須注意藥物配伍禁忌。

（七）發藥、注射時，如患者提出疑問，應及時查對，無誤方可執行。

三、輸血查對：

㈠血樣采集查對：

1、采血前須確認患者信息，將標簽貼于試管。

2、醫護人員持輸血申請單和貼好標簽的試管，嚴格執行《住院患者身份識別管理制

度》，當面核對患者科別、床號、姓名、性別、年齡、住院號、血型和診斷。

3、抽血時如有疑問，不能在錯誤的輸血申請單和標簽上直接修改，應重新核對，確

認無誤后重新填寫輸血申請單及標簽。

4、醫務人員將血樣標本送至輸血科，與輸血科工作人員當面共同核對患者相關信息。

㈡發血取血查對：

1、血型鑒定和交叉配血試驗，輸血科工作人員“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。

2、遇有下列情形之一，一律不得發取：

⑴標簽破損、字跡不清；

⑵血袋破損、漏血；

⑶血液中有明顯的凝塊；

⑷血漿呈乳糜狀或暗灰色；

⑸血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；

⑹未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現溶血或紅細胞呈現稀泥狀；

⑺紅細胞層呈紫紅色；

⑻過期或其他須查證的情況。

⑼血袋血型與復查血型不符。

⑩血液不規則抗體篩查呈陽性。

3、醫務人員到輸血科取血時，取血人員與輸血科人員共同核對受血者姓名、性別、

年齡、住院號、科別、床號、血型、交叉配血試驗結果，供血者血袋號，供血者血型、血

液類別、血量、有效期、血液有無溶血凝塊、血袋有無滲漏，無誤后發血者與取血者雙方

簽字。

㈢輸血查對：

1、輸血前，檢查采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質量，確認無溶血、凝血塊，

無變質后方可使用。

2、輸血時，由兩名醫護人員（攜帶病歷及輸血記錄單）共同到患者床旁確認受血者,

并核對患者床號、姓名、住院號、血型、血袋號、血量、血液種類、與患者的交叉配血試

驗結果等。

3、輸血后，再次核對醫囑及輸血信息，將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷

中，并將血袋送回輸血科，統一處理。

四、飲食查對：

㈠每日查對醫囑后，核對床號、姓名及飲食種類。

㈡查對飲食與醫囑是否相符。

㈢開飯時在患者床前再次查對。

㈣對特殊治療飲食、試驗飲食，護士應查對落實。

五、手術查對（含有創操作）：

（一）接手術患者時，手術室人員與病區責任護士要查對科別、床號、姓名、性別、住院

號、年齡、診斷、手術名稱、手術部位及其標志、術前用藥、所帶的術中用藥、病歷與資

料及術前準備完成情況等，填寫手術患者交接記錄單。

㈡手術前遵照《手術安全核查制度》的相關規定進行醫師、麻醉師、手術室護士的三

方查對。

㈢查對無菌包外信息、包內滅菌指示卡的滅菌情況及手術器械是否符合要求。對使用

各種手術體內植入物之前，應對其標示內容與有效期進行逐一核查。使用后將包外信息卡

及植入物標簽粘貼于《手術清點記錄單》上。

㈣凡進行體腔或深部組織手術時，術前與縫合前必須由器械會同巡回護士雙人清點紗

布塊、紗布墊、紗（棉）球、器械、縫針、線軸數目等兩遍，確保清點物品數目的準確性,

巡回護士準確登記備查。術中臨時增加或減少的物品，以同樣方法清點、記錄。術畢，再

清點復核一次，并簽字。清點物品數目不符時，不得關閉體腔或交接班。

㈤凡病情需要填入體內的紗布、紗條或內植物等應詳細記錄在《手術清點記錄單》上,

手術醫師確認簽字，以便取出時核對。

因手術取下的標本，器械護士與手術者核對后，術者在病理標本登記表上簽字后專人

送檢，并與病理科相關人員核對后分別簽字。

（七）用藥與輸血應按要求進行查對。

六、消毒供應中心查對：

㈠回收后的器械物品：雙人查，對科室，名稱，數量，初步處理情況及完好程度。

㈡清洗消毒時：根據物品的污染種類，污染程度，物品性能選擇清洗消毒方式方法，

觀察清洗設備，制水機運行情況。

㈢清洗消毒后：查清洗質量，化學消毒查對消毒液的有效濃度及配制時間，浸泡消毒

時間，熱力消毒查A0值。

㈣包裝五查五對：一查物品清洗質量，二查物品的功能，三查物品配套，四查物品包

裝材料，五查清洗消毒方式方法：五對：一對科室，二對物品的名稱，三對物品的數量，

規格，四對消毒日期，失效日期，操作者簽名，五對清洗消毒的鍋號鍋次，A0值（或化學

消毒情況）。

㈤滅菌前六查：一查物品的大小、重量，二查包的松緊及包裝完整性，三查包外是否

有滅菌標識（有無物品名稱、消毒日期、失效日期、操作者簽名、鍋號、鍋次），四查滅

菌器，蒸汽發生器的安全性能及實驗是否正常，五查物品裝載，六查滅菌方法的選擇是否

準確，參數是否正確。

因滅菌時：查滅菌器，蒸汽鍋爐運行情況，滅菌器各種儀表，程序控制是否符合標準

要求。

（七）滅菌后：四查：一查物理監測的各項參數，二查批量監測及每個滅菌包的包外指示

膠帶變色情況，三查滅菌后有無濕包及包的完整性，四查植入物是否做生物監測。

（A）無菌物品存放區：三查五對：放時查、存時查、發時查，一對科室，二對物品名稱，

三對數量，四對無菌包的完好性、消毒日期、失效日期、操作者簽名、指示帶變色情況，

五對無菌物品儲存條件是否符合要求。

（加病房發放：二查四對：領取無菌物品時查，在科室發放時查，四對：一對科室，二

對物品的品名，三對數量，四對無菌包的完好性、消毒日期、失效日期、操作者簽名、指

示帶變色情況。

⑴一次性使用無菌物品入庫時：要查對檢測合格報告、滅菌日期有效期、包裝的完好

性。品名、數量。

-028：交接班制度

制訂日期：2015年6月修訂日期:2017年5月

一、值班人員必須堅守崗位，履行職責，保證各項治療、護理工作準確及時地進行。

二、每班必須按時交接班，接班者提前15-30分鐘到病房，閱讀病室報告、護理記錄、交

接班記錄本。在接班者未到崗與交接清楚之前，交班者不得離開崗位。

三、值班者必須在交班前完成本班的各項工作，寫好病室報告及各項護理記錄，處理好

用過的物品。遇到特殊情況應詳細交待，與接班者共同做好交接班工作方可離去。白班應

為夜班做好物品準備，如搶救藥品及搶救藥物、呼吸機、氧氣、吸引器、注射器、消毒敷

料、常備器械、被服等，以便于夜班工作。

四、交班中發現患者病情、治療及護理器械物品不符時，應立即查問。接班時間發現問題,

應由交班者負責，接班后出現的問題由接班者負責。

五、交接班內容及要求：

㈠交接住院患者總數、出入院、轉科（院）、手術（分娩）、病危、病重、死亡人數，

以及新入院、手術前、手術當日、分娩、危重、搶救、特殊檢查、留送各種標本完成情況

等，患者的診斷、病情、治療、護理，寫出書面病室護理交班報告。

㈡床頭交班查看危重、搶救、昏迷、大手術、癱瘓患者的病情，如：生命體征、輸液、

皮膚、各種引流管、特殊治療情況及各專科護理執行情況。

㈢交、接班者共同巡視、檢查病房清潔、整齊、安靜、安全等情況。

㈣接班者應清點急救藥品和其他醫療器械，若數量不符，應及時與交班者核對。

附:十不交接

1、衣帽不整潔不交不接；

2、本班工作不完成不交不接；

3、下一班準備工作未做好不交不接；

4、輸血、輸液管不通暢不交不接；

5、各種引流管不通暢不交不接；

6、醫療器械及藥品數字不符不交不接；

7、醫囑未查對、護理記錄不合要求不交不接；

8、危重患者床鋪不整潔不交不接；

9、搶救物品不符不交不接；

10、治療室、辦公室不整潔不交不接。

029：護理安全管理制度

制訂日期：2015年6月修訂日期:2017年5月

一、定期對護理人員進行安全教育，增強護理安全知識，提高護理工作質量。

二、健全各項規章制度，完善各項護理技術操作規程，落實護理人員崗位責任制，加

強護理質量的環節控制。

三、護理部定期對護理質量進行檢查、評價、糾正出現的問題，控制護理缺陷。

四、嚴格執行查對制度和不良事件報告制度，減少差錯，杜絕事故的發生。

五、嚴格執行無菌技術操作，做好消毒隔離工作。

六、嚴格執行交接班制度，值班護士必須堅守工作崗位，按時巡視病房，對消極、沖

動、外出、老年患者及伴有軀體疾病的患者，采取相應的防護措施，嚴防墜床、燙傷、跌

傷等意外發生，確保患者安全。

七、深入了解患者的思想情況，對有嚴重自殺、沖動、外出念頭的患者，加強看護，

并及時做好心理護理，避免發生意外。

八、加強搶救藥品、高危藥品及搶救物品的安全管理。

九、對易燃、易爆、易損、貴重物品，加強管理，專人負責，做到防火、防爆、防盜。

十、值班人員要注意病區門、窗、水、電的安全。

十一、電源、水源、防火設備要定期檢查，及時維修，以確保安全。

十二、加強對陪伴和探視人員的管理。

030：護理會診制度

制訂日期：2015年6月修訂日期:2017年5月

一、病區遇有本專科不能解決的護理問題時，應及時申請會診。

二、會診應由病區責任護士填寫護理會診申請記錄表，由責任護士、護士長、科護士長或

護理部組織跨病區、多專科的護理會診。

三、急會診，會診申請單上必須注明“急”字。必要時派專人急送會診單直接邀請，或電

話聯系通知。

四、會診時限：

一般會診24小時內，急會診及時組織會診。

五、建立會診登記記錄表（本），對會診資料整理保存。科內會診由科室保存，院外及院

內會診一式兩份，科室保存一份，上交護理部一份。

六、定期進行護理會診質量分析。

七、會診資質：

㈠大專及以上學歷，主管護師及以上職稱，本專業工作3年以上。

㈡擔任病房護士長5年以上或專科護士。

八、會診程序：

㈠科室做好會診前準備。

㈡責任護士詳細匯報會診患者的病史、原有的護理問題、護理措施效果，提出所需會

診的目的（即需要專家解決的護理問題）。

㈢責任組長或護士長對責任護士的匯報給予補充說明。

㈣訪視患者，護理專家給患者做護理體檢。

㈤護理專家對已實施的護理措施加以評價，對需解決的護理問題予以解釋、指導。

因責任護士做好護理記錄，會診人員做好會診記錄。

（七）由護士長負責督促新的護理措施的落實，科護士長跟蹤評價。

031：輸血操作規范與護理安全管理制度

制訂日期：2015年6月修訂日期:2017年5月

一、血液標本的采集與核查核對制度：

㈠醫生開出輸血醫囑，護士核對、確認患者信息。

㈡血液標本采集前后，護士均需采用兩種以上方式（姓名、性別、住院號、床號）床

旁當面核對患者、輸血申請單和試管標識三者是否一致。

㈢輸血前，護士應遵醫囑采集血標本，不能從正在輸液的靜脈中抽取，血標本分別送

輸血科、檢驗科，并雙方核對，簽收交接。

㈣抽血時相關信息若有疑問，應與其他醫護人員重新核對，確保信息正確。

二、血液領取與運輸：

㈠嚴禁非醫護人員取血。

㈡取血者必須嚴格執行核對，取、發血雙方共同簽字后方可領取。

㈢取血時核對受血者的姓名、性別、年齡、住院號、科別、床號、供血者的血袋號、

血型、類別、劑量、有效期、血液及血液成分外觀質量及配血試驗結果等內容。

㈣凡血袋標簽破損、字跡不清、破損、漏血、明顯凝塊、血漿呈乳糜狀或暗灰色、血

漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒、未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出

現溶血、紅細胞層呈紫紅色等情形時，禁止辦理血液交接。

㈤需使用專用血液運輸箱運送血液及血液制品。

三、血液輸注與監測：

㈠血液領至臨床科室后，切勿震蕩，根據情況可在室溫下放置15-20分鐘，盡快輸注，

不得自行貯血。

㈡準確核對受血者信息、輸血配血記錄單、血液信息、血袋、標簽及所用血液外觀質

量，并記錄。

㈢由兩名醫護人員攜病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、住院號、門急

診/病室、床號、血型、血液有效期、配血試驗結果、標準輸血器等，再次核對血袋信息

（獻血碼、成分碼、血型、劑量、有效期、所標識的患者信息）及血液外觀質量，確認無

誤后方可輸血，將血袋上的條形碼粘貼于輸血配血記錄單上。

㈣血液及血液成分輸注前將血袋內的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。

（五）輸血前、后用生理鹽水沖洗輸血管道。連續輸注不同供血者的血液時，兩袋之間需

用生理鹽水沖洗。

外輸血通道應為獨立通道，血液中不得加入其他藥物，如需稀釋只能用生理鹽水。

（七）輸血速度：輸血過程中輸血速度應遵循先慢后快的原則，觀察15分鐘，無不良反

應后，再根據病情和年齡調整輸注速度。

（A）輸血過程中護士應密切觀察患者的反應、主動詢問、穿刺局部是否異常，一旦出現

異常情況，立即減慢輸血速度或停止輸血，及時報告醫生和輸血科，配合醫生進行處理，

封存輸血器、血袋、相關藥品、物品等并妥善保存，在護理記錄單上記錄發生時間、癥狀、

處理和動態觀察等情況，并在輸血反應記錄單上記錄。

（想遇嚴重臨床輸血不良事件應立即上報輸血科、護理部、醫務科。

（十）輸血結束后，護士認真檢查靜脈穿刺部位有無血腫或滲血現象，及時處理并記錄。

（+-）護士應及時在護理記錄上記錄臨床輸血過程監測信息：包括受血患者的生命體

征；輸注異體血液品種、獻血碼、劑量或/和自體血、自體輸血量，開始輸血時間、結束

時間，輸血操作者的姓名，及任何輸血不良反應。輸血完畢將血袋在規定時間送至輸血科。

（十二）輸血完畢，護士將輸血配血記錄單貼在病歷中。

032：護理業務查房制度

制訂日期：2016年6月修訂日期:2017年5月

護理業務查房是護士學習知識，提高業務水平的重要途徑。組織護理業務查房必須在

報告病例的基礎上，針對個案特點，進行有針對性、有目的的分析與討論，使參與者在業

務上有所收獲。

一、查房目的：

㈠更新業務知識：學習醫學知識；學習護理專業的概念、理論；學習醫護領域的新技

術、新技能、經驗等。

㈡能找出護理上的難題，交流經驗、教訓，護理工作中的新知識、新方法。

二、查房要求：

㈠護理查房要有組織、有計劃、有重點、有專業性，通過護理查房對患者提出護理問

題、制定護理措施并針對問題及措施進行討論，以提高護理質量。

㈡護理查房要圍繞新技術、新業務的開展，注重經驗教訓的總結，突出與護理密切相

關的問題。通過護理查房能夠促使臨床護理技能及護理理論水平的提高，同時能夠解決臨

床實際的護理問題。

㈢護理查房可采用多種形式，如個案護理、危重疑難病例的護理總結等。

㈣病房每月至少組織一次護理查房或病例討論，護理部、科護士長每月參加護理部計

劃安排的護理查房或病例討論。

㈤查房前要進行充分的準備。提出護理難點，并提前通知參加人員護理查房的內容。

外護理查房主持人原則上是護士長主持，查房內容應詳細、規范記錄。

033：護理病例討論制度

制訂日期：2016年1月修訂日期:2017年5月

一、護理病例討論范圍：

疑難、重大搶救、特殊、罕見、死亡等病例。

二、護理病例討論方法：

由護理部或科室組織，形式采用科內和多個科室聯合舉行。

三、護理病例討論要求：

㈠討論前明確目的，病房護士長或責任護士準備好患者及相關材料，通知相關人員參

加，做好發言準備。

㈡討論會由護理部或科（病房）護士長主持，責任護士匯報患者存在的護理問題、護

理措施及效果，提出需要解決的問題。參加人員充分發表意見進行討論，討論結束后由主

持人進行總結。

四、護理病例討論重點：

㈠討論疑難、重大搶救、特殊病例：根據面臨的疑難、特殊問題及時分析、討論，提

出合理方案，及時解決問題，提高護理技術水平。

㈡討論罕見、死亡病例：結合患者情況，總結護理實踐的成功經驗，找出不足之處，

不斷提高護理實踐能力。對死亡病例的護理討論，由參加搶救的護士匯報搶救的經過，參

會人員根據搶救配合、病情觀察、基礎護理、護理記錄等方面進行綜合分析，找出護理上

存在的不足，提出改進措施。

㈢主持人進行最后總結，討論情況應作好記錄，討論資料整理保存，科內討論由科室

保存，科間及院級討論一式兩份，科室保存一份，上交護理部一份。

034：常用儀器設備與搶救物（藥）品管理制度

制訂日期：2015年6月修訂日期:2017年5月

一、儀器設備管理制度：

㈠建立儀器設備檔案并登記。

㈡儀器設備的使用應嚴格按照儀器設備使用說明書的要求進行，使用人員必須掌握儀

器的工作原理、性能、操作程序方可使用。

㈢儀器設備使用前，應先檢查儀器設備是否正常，儀器設備發生故障時，若不能自行

排除，應立即向護士長反映，排除故障后方可使用。杜絕儀器設備帶病運轉。科外借儀器

設備需履行借用手續。

㈣儀器設備使用結束后，應恢復到要求位置，并及時做好清理工作。

㈤工作人員必須愛惜儀器設備，輕開輕關，嚴防損壞。儀器設備要定時保養并記錄，

保證儀器設備正常使用。

因按儀器設備鑒定周期要求，定期進行鑒定、校準。

（七）分類存放儀器設備，按要求位置擺放，做到儀器設備整齊有序，取用方便。

（A）儀器設備不能繼續使用時，由科室負責人提出申請，經醫院有關專業人員鑒定后，

報主管部門領導批準后，作報廢處理。

九對于人為損壞、丟失儀器設備者，按醫院規定賠償，并視情節給予處罰或行政處分。

二、搶救物品與藥品管理制度：

㈠搶救車清潔、規范、整齊，定位放置，專人管理，不得任意挪用或外借。

㈡病房按需設定搶救藥品基數，并向藥劑科備案。