第一章護理部管理制度

第一節護理部行政管理制度

一、護理行政管理組織體系

1.實行分管院長領導下，護理部主任負責制護理部在分管院長的領導下，負責全院護理工作。

它既是院部職能部門又是護理工作的指揮體系。作為職能部門，應主動與各職能科室合作，共同完成

各項任務；作為護理工作指揮系統，應對全院護理工作進行組織和管理，承擔組織發展的職責。

2.護理管理實行二級管理責任制即護理部主任、護士長。

3.護理管理人員任職資質符合要求

4.各管理層職、權、利相匹配護理部負責院內護理人員調配、培訓、獎勵、晉升、聘任等職能，

參與全院護理人員勞務績效的考核和分配工作。各科室護士長對科內護理人員有調動權，參與科室護

理人員的獎懲等工作事宜。

5.護理人力資質結構合理從事護理專業人員必須是注冊護士，未取到注冊資格的護士不得單獨

值班，護理人員使用必須做到崗職對應、優勢互補的原則。

6.各級管理人員崗位職責明確

二、護理業務管理組織體系

護理業務管理是護理管理的核心，是提高護理質量，培養合格人才，促進護理學科發展的根基，

為此必須有健全、完善的護理業務管理體系，實行分級、分類管理，共同負責，保障有效健康運行，

不斷提升護理業務水平。

三、護理部工作制度

1.領導體制健全，在分管院長領導下，實行護理部主任負責制和護理部、護士長二級管理制，各級

有對應的職、權、禾I」，充分發揮管理職能。

2.根據醫院建設總目標，制訂護理部管理目標，為保證目標的實現必須做到年、季有工作計劃、總

結，月有工作重點及小結，狠抓落實，落實率必須大于90%。

3.有健全的護理工作管理制度：各級人員崗位職責、各項護理工作制度、各科疾病護理常規、各項

護理技術操作規范等，并在實踐中不斷補充完善，符合時代要求。

4.有穩定的護理質量標準和實施細則，做到各科一冊，自覺參照執行。

5.堅持逐級考核制度，護理部對護士長，護士長對護士，每年考評一次，考評結果及時反饋。

6.有計劃、有目標、分層次實施各級護理人員的教育培訓，不斷提高專業理論水平和專業技能，有

護理梯隊建設和各類護理人員培養計劃，并負責組織實施。

7.有全院性的職業道德教育和法律、法規等教育計劃，努力提高護理人員的職業道德情操和懂法、

知法、執法的職業行為。

8.有重大搶救及特殊事件報告制度：各科室有重大搶救及特殊事件，如突發意外、糾紛、大型活動、

工傷等，必須及時匯報護理部，護理部酌情向醫院有關部門及院領導報告并做好記錄。

9.有資料管理制度：由護理部負責資料匯總、歸檔管理等事宜，，每項任務、重大事件活動結束后

都必須按要求做好資料分類整理，進行規范有序整理。

四、護理部會議制度

1.每個月召開全院護理工作例會，總結本月護理工作中存在的問題、改進措施。通過上下溝通、互

動，增強了解，增加護理人員的主人翁意識和參與意識，奠定良好的工作基礎。

2.每半個月召開護士長會議一次，交流經驗，傳遞信息，分享成果，借鑒啟示，改進工作，共同發

展。

3.會議是為解決問題、溝通信息而召開，因此每次會議之前主持人必須精心組織，有完整的會議記

錄，會后歸納匯總，打成的共識要認真執行，做到開短會、開好會，提高會議質量。

五、護理部獎懲制度

1.護理部為表彰優秀，弘揚先進，激勵全體護士共同進步，定期對各級護理人員進行績效考評，評

選出各類先進單元及個人進行精神及物質獎勵。

2.對管理工作中具有奉獻開拓精神，經“德、能、勤、績”方面綜合考評，評選出優秀護士長，進

行獎勵和表彰。

3.每年年終評選10名“護理服務明星”。

4.每年組織全院護理人員理論、操作考試，前三名給予表彰和獎勵。

5.積極鼓勵護理人員撰寫護理論文及參加科研課題活動，年內在正式期刊上發表論文者、承擔院級

課題科研的負責人進行獎勵。

6.患者發生護理不良投訴,配合醫院投訴辦公室參照醫院相關制度及護理人員績效考核評分標準項

目

7.護理部查房發現的問題按照質量評分標準扣分，并與本月績效工資掛鉤。

六、護理人員管理制度

1.護理人員必須獲得《中華人民共和國護士執業證書》，經護士執業注冊后方可從事護士工作。

2.凡經院招聘來的護理人員，均由護理部統一安排調配，并報分管護理的院長審核。

3.為保證醫院大型搶救及臨床救護、外援等緊急任務，護理部經與護士長聯系后有權抽調各科護理

人員，各科室護士長應予以支持。

4.護理人員不安心護理工作，無充足理由要求調離原科室時，由本人提出申請，護理部討論同意，

報分管院長、院領導審批，方可調離護理隊伍或本院。

5.為提高護理人員專業水平，護理部依據工作計劃及醫院實際情況選送護理人員外出進修學習。

6.護理人員依據各自不同職稱按職或能力上崗。

七、護理人員勞動紀律管理制度

L護理人員應嚴守工作崗位，履行職責，正確及時地完成各項治療和護理工作。

2.護理人員應嚴格執行全院統一的工作時間規定，不得遲到、早退、脫崗、串崗，更不允許曠工。

3.各班必須銜接緊密，認真交接班（口頭、書面、床旁），手術室洗手護士必須對手術患者的全過

程負責，手術中途不得換人。

4.護理人員上崗后，應全神貫注投入工作，確有急事或遇特殊情況需暫時外出時，必須請假，并速

去速回。上班時間不允許會客，不得打或接聽私人電話，上午不得外出辦事等。

5.發現違反勞動紀律者，發現一次依據情節與獎懲掛鉤。

6.特殊情況（如家有急事、本人身體不適等），應于前一天提出，護士長在不影響工作的前提下，

可安排休假，要說明請假具體事由。

7.凡輪值中夜班時，不得請假，如因病需要請假者，應在上午將病假條交護士長手中（病假條須經

分管院長及護理部簽字同意），由護士長安排代班。下午請假者，夜班自行解決（特殊意外、急診手術、

危重搶救例外）。電話請假一律無效。

8.病假憑診斷證明書由該科護士長同意、簽名，報護理部審批后方可休假。

八、護理人員行為規范

1.忠于職守、患者第一熱愛本職，尊重患者的生命價值和人格，尊重患者平等就醫的權利。一

視同仁，任何情況下，不以各種手段輕視和侮辱患者。

2.勤奮學習、精益求精勤奮學習，對及時精益求精，及時更新知識結構，在不斷開闊醫護專業

知識的基礎上，積極應用心理學、社會學、美學、倫理學等相關學科知識，做好護理工作。

3.熱情體貼、認真負責熱情做好基礎護理和生活護理，注意運用語言激勵，給患者以精神上的

安慰和支持，幫助患者保持治療、康復中所需要的良好心理狀況。

4.互尊互助、團結協作同事間相互尊重、互幫互助。主動與醫、技、工等人員團結、協調地完成

各項醫療任務。

5.儀表端莊、慎獨守密儀表端莊，言行輕穩，服裝整潔，主動熱情。單獨操作時，工作不論有

無監督，不做有損于患者利益的事，為患者保護隱私。

九、護理人員服務規范

1.基本要求儀表端莊、操作規范、態度和藹、技術嫻熟。

2.服務理念替健康精打細算，為患者排憂解難。

3.規范要求

(1)患者入院應站立相迎，態度和藹、熱情，語言親切，送患者到病床。詳細介紹責任護士、管

床醫生、病區環境、作息時間及規章制度、安全須知等。耐心傾聽，了解患者的需求，滿足患者合理

要求，做好疾病健康指導。執行首問負責制和首見負責制。

(2)病房巡視應主動，密切觀察病情，善于傾聽，運用觀察技巧，主動去了解、識別、預測患者不

同的要求，盡量理解其內在含義，通過自己的行為來滿足患者的需要，提供及時、有效的護理服務。

樹立主動服務、需求服務、滿意服務等新的服務觀。

(3)護理操作應認真貫徹執行各項護理技術操作規范和疾病護理常規，技術服務必須以質量標準為

準繩，各種護理服務必須符合護理質量標準，符合護理職業道德，符合患者需求，實現三者統一的優

質護理服務。

(4)護理糾紛應樹立“患者無錯”的觀點，學會處理“患者的不滿”，竭盡全力解決患者問題。①

首先認真、耐心傾聽不滿的事由。②以換位思考方式，尋找不滿的原因。③及時采取補救措施并誠懇

致歉。④盡己所能，為患者解決問題。⑤實在無法解決，應逐級反映。⑥承諾必須兌現，增加忠誠服

務信度。

十、護士調配方案

1.護理人力資源調配方案

(1)科室護理人力資源相對短缺，影響科室正常開展工作時，如科室突然接收大量急診患者，或

者科室在短期內大量缺編等，應實施護士人力資源調配。

(2)護士人力資源調配依照層級原則實施。當科室出現護理人力資源相對短缺，影響科室正常開

展工作時，首先由科室護士長在本病區內協調解決，以保證護理工作的正常運行。

(3)病區內不能協調解決人力資源情況，由各科護士長協調解決。

2.緊急狀態下護理人力資源調配方案

(1)緊急狀態是指突然發生，造成或可能造成社會公眾健康嚴重損害的重大傳染病疫情、群體性

不明原因疾病、重大食物和職業中毒以及其他嚴重影響公眾健康的事件。

(2)在緊急狀態下全院護士必須無條件服從護理部調配。

(3)科室二線值班護士可作為科室緊急狀態下的人力儲備，要保證通信工具的暢通，收到通知后

立刻趕到指定地點。

十一、各級護理管理人員考核評價制度

根據醫院專業技術人員進行年度考核的有關規定，護理部對各級護理人員政治思想、工作態度、

業務技術水平進行全面年度考核。

(一)護理部的考核

1.對護理技術人員考核

(1)護理人員必須熱愛本職工作，愛崗敬業，富于奉獻精神。

(2)護理人員必須努力學習，刻苦鉆研業務，技術精湛，達到合格護士標準，并努力達到標兵護

士。

(3)護理人員必須遵守醫院各項規章制度、技術操作規程和質量標準，合格率達100%。

(4)護士(師)每年參加護理部組織的護理理論、技術操作考核。年齡大于40歲的主管護師每半

年參加護理部組織的各項護理理論考試。

2.對護士長的考核對護士長的工作質量每季度進行一次考核，根據護士長工作質量標準進行。

(二)護士長對護理人員的考核

1.護士長每天對各班護士的工作質量進行考核檢查，其結果記錄在護理質量考核表上。

2.護士長每個月對所屬病區護士進行一次理論考試和基護操作考試，成績計入業務學習考核登記

本。

3.根據醫院年度考核的有關規定，護士長年終對所屬病區護士進行一次全面考核評分，并將結果上

報護理部。

第二節護理部質量管理制度

一、護理質量監控制度

1.實行二級質量監控，即護理部一一護士長，各科護士長一一質控組長。

2.各科室護理質控小組在護士長領導下，負責全面自查本病區護理質量，每周對相關內容進行督

察，結果記錄在病區質控登記本上。

3.護士長每月對全科護理質量做全面檢查、匯總，并尋找薄弱環節，商討有效改進方法，確定攻

關項目，學習質量管理知識，強化自身建設。

二、護理安全管理制度

1.建立并不斷完善各項護理安全管理制度、崗位職責、護理常規、工作流程、應急預案等；嚴格

落實各項護理安全管理措施，保障患者及護理人員的安全。

2.保障護理人員配備充實，實施彈性排班。

3.預防為主，積極采取措施防范護理缺陷、差錯、事故及其他影響患者安全事件的發生。

4.創建非懲罰性環境，鼓勵護理人員報告各類護理安全事件。各科室要認真組織對安全事件討論

分析，改進流程。護理部定期對護理安全事件進行分析，提出改進措施，并反饋到臨床供全體護

理人員學習借鑒。

5.實施患者壓瘡、跌倒、管道滑脫及患者走失等的專項管理制度，定期實施風險評估、監測和質

量控制。

6.加強急救藥品、麻醉藥品、高危藥品及普通藥品的管理，定期進行清理、登記，保證用藥的安

全性。

7.嚴格執行醫院感染控制的相關法律法規，加強各科尤其是重點科室醫院感染的控制，防止院內

感染的發生。

8.加強各種儀器及設施的保管和維護，并登記。

9.加強病房設施如水、電、氣的管理，防止火災、淹水等事故的發生。

10.定期進行護理安全質量控制。各病房每個月進行安全檢查1次，護理部每季度進行安全檢查1

次；對存在的問題及時解決或向上級部門反映。

11.加強護理人員的職業防護，保障護理人員的安全。

12.定期對護理人員進行法律法規和安全知識的培訓，強化法律和安全意識，規范執業行為。

三、搶救工作制度

1.有危及生命的急診或患者病情突變，必須分秒必爭，全力以赴，以最快的速度實施搶救，任何

人不得以任何理由延誤搶救時間。

2.搶救工作做得迅速、及時、有序，參加者必須統一指揮，分工明確，配合默契，由指揮者決定

是否啟用“應急預案”。

3.如遇重大搶救，護士長應及時向護理部匯報，并接受護理部的組織、調配和指導。

4.搶救患者時醫生尚未到達，護理人員應立即監測生命體征，嚴密觀察病情，積極搶救。根據病

情及時給氧、吸痰、建立靜脈通道，必要時立即進行心肺復蘇、止血等，并為進一步搶救做準備。

5.嚴格交接班制度和查對制度，在搶救患者過程中，正確執行醫囑?？陬^醫囑要求準確清楚，護

士執行前必須復述1遍，核對無誤后方可執行；所有藥品空安瓶須經兩人核對，補開醫囑后方可

丟棄。及時記錄護理記錄單，來不及記錄的于搶救結束后6小時內據實補記，并加以說明。

6.及時與患者家屬聯系溝通，告知患者病情及搶救治療等工作，取得患者家屬理解、支持及配合。

7.搶救結束后及時清理搶救現場，各種物品進行初步處理、登記。

8.認真做好搶救患者的各項基礎護理及生活護理。煩躁、昏迷及神志不清者，加床檔并采取保護

性約束，確?；颊甙踩?。預防和減少并發癥的發生。

9.每日核對搶救物品，班班交接，做到帳物相符。各種急救藥品、器材及物品應做到“四定”（定

數量品種、定點放置、定專人管理、定期維修）、“三及時”（及時檢查、及時消毒滅菌、及時補充）。

搶救物品不準任意挪用或外借，必須處于應急狀態。無菌物品須注明滅菌日期，保證在有效期內

使用。

10.護理人員必須熟練掌握各種搶救技術操作流程和各種搶救的儀器性能及使用方法，科室要定期

對護理人員進行急救知識培訓，提高其搶救意識和搶救水平，保證搶救工作順利進行。

四、護理文件書寫制度

L嚴格執行衛生部”病例書寫基本規范（試行）”和“湖北省護理病歷書寫規范”。

2.護理病歷是護理人員在醫療活動中形成的文字、符號、圖表等資料的總和，包括體溫單、醫囑

單、護理記錄（首次護理記錄單、一般護理記錄單、手術護理記錄）等。

3.護理病歷書寫是護理人員通過問診、查體、輔助檢查、治療觀察、護理等活動獲得的客觀資料,

進行歸納、整理，形成的客觀記錄。

4.護理病歷書寫應當遵循客觀、真實、準確、及時、完整的原則。

5.護理記錄用黑色中性筆書寫，文字工整，字跡清晰，表達準確，語句通順，標點正確。書寫中

出現錯字應用雙線畫在錯字上，重新書寫，不得用刮、粘、涂等方式掩蓋或去除原來字跡。

6.護理病歷書寫應使用中文和醫學術語，使用教科書統一的外文縮寫和中文譯名，如癥狀、體征、

化驗、疾病名稱等。

7.護理病歷應按規定內容和要求，由相應資格的護理人員書寫或審閱、修改、簽名。發現錯誤以

規范修改方式修改，并簽上時間、全名。護士長有修改病歷的權利，但必須保證原記錄清楚可辨,

并注明修改時間、簽全名。

8.因搶救危重患者未能及時書寫護理病歷，當班護理人員應在搶救工作結束后6小時內據實補記,

并注明時間，執行各項治療時間應記錄時分。

9.護士長對出院患者的護理病歷必須進行全面審閱，按要求做好相關記錄和簽署全名。

10.執行醫囑單、輸液記錄卡、病室交班本（或日志）在本病區保留2年以備查證。

五、護理病例討論制度

1.護理病例討論范疇：疑難病例、重大手術、特殊病例、首次開展的新技術、護理糾紛或擬有嚴

重護理缺陷的病例、死亡病例等，根據實際情況按需組織討論，及時解決問題或吸取經驗教訓。

2.護理病例討論目的：解決問題、吸取經驗、提高護理質量。

3.參加病例討論的人數：本病區護理人員必須人人參加（值班人員除外）。

4.病例討論的程序一般由本病區床位護士提出，經護士長審批，由護士長或主管護師主持，討論

前須出示書面病例摘要，供與會者準備，確保討論成功。

5.討論必須做好記錄，內容應涵蓋患者一般生命資料、診斷、簡要病史、討論分析意見、護理措

施、方法及可能發生的后果等，討論結束主持人應有小結，護理措施要落實，并定期做效果評價。

6.病例討論不屬患者客觀資料，不納入病史檔案。

六、護理查房制度

護士長查房（1）由護理部組織科護士長查房。（2）負責檢查當班護士在崗情況及病房護理、治

療、管理落實情況。（3）負責協助指導各病房護士進行搶救工作，解決夜間病房臨時發生的疑難、

復雜問題。

七、藥品安全管理制度

1.病房內所有基數藥品，只能供應住院患者按醫囑使用，其他人員不得私自取用。

2.每個月檢查、清點藥品1次；防止積壓、變質，如發現有沉淀、變色、過期、標簽模糊時，立

即停止使用。

3.搶救藥品必須放置在急救車內，定量、定點放置，標簽清楚，每周檢查，并登記簽名。護士長

每周檢查1次，并簽名。

4.需要冷藏的藥品(如白蛋白、胰島素等)要放置冰箱內，以免影響藥效。

5.患者專用的藥品，停藥后及時退藥。

6.病房毒麻藥品只能供應住院患者按醫囑使用，其他人員不得私自取用、借用。

7.建立毒麻藥使用登記本，注明患者姓名、床號、使用藥名、劑量、使用日期、時間、護士簽名。

8.高危藥品的存放有規范，在病區不得混合存放高濃度電解質制劑(包括氯化鉀及超過0.9%的氯

化鈉等)等高危藥品，必須單獨存放，有醒目的標志，并有使用劑量的限制。

八、物品、器械管理制度

1.一般物品管理

(1)各護理單元物品、器械為病區患者使用，任何人不得挪用。損壞者，按醫院規定賠償。

(2)各種搶救物品、設備、儀器、器械都應呈良好備用狀態，專人管理，定點安置，定期檢查維

修、保養。并建立維修、保養記錄本，適時進行更新補充，提高使用率。搶救器材一般不外借。

(3)護士長及分管人員調換工作時，必須做好交接手續，交接者共同清點簽名。

2.被服管理

(1)患者入院時，向患者介紹被服管理制度，以取得合作。

(2)患者出院時，值班護理人員應當面點清收回被服。

(3)使用過的被服放于指定地點。

九、消毒隔離制度

1.認真貫徹執行湖北省衛生廳頒發的“湖北省醫療機構消毒隔離工作規范”。

2.工作人員著裝整潔，在工作場所穿工作服，戴工作帽，配掛工作牌，進行無菌操作時戴口罩，

并洗凈雙手或戴無菌手套。各種治療、護理、換藥操作前后均應洗手或使用快速消毒劑。

3.各病房應定期通風換氣，必要時進行空氣消毒，每日晨間濕掃床，一床一套，床刷專用。濕式

清掃地面，床、床旁桌每日用專用抹布濕擦，一桌一布，用后消毒清潔備用?；颊叱鲈?、轉科、

死亡，床單位必須進行終末消毒處理。

4.被服每周酌情更換1次，必要時隨時更換，保持清潔、整齊，換下的污物放入污物桶，防止落

地，減少污染。

5.各病區治療室、換藥室、產房、手術室、供應室都必須有消毒滅菌管理制度，并認真貫徹執行。

6.治療室、換藥室、產房、手術室等每日空氣消毒2次，每周徹底清掃1次。進治療室、換藥室

工作應衣帽整潔并戴口罩，私人物品不得帶人室內。

7.無菌物品與非無菌物品要分開放置，無菌物品存放時應高出地面20-25cm,距墻5-10cm,保持

清潔。各無菌包必須干燥、干凈，消毒標識清晰，未經使用的無菌包有效期為1周，使用、潮濕

或過期的無菌包必須重新消毒滅菌。無菌容器、器械浸泡消毒容器每周消毒1次，用后蓋嚴，消

毒液定時更換，保持有效濃度。

8.各種醫療用品(如聽診器、血壓計等)，用后用消毒劑擦拭備用。體溫計一人一支，使用后用含

氯消毒液浸泡消毒。經消毒處理后未開啟的氧氣濕化瓶、氧氣管道、呼吸機管道、霧化罐、負壓

吸引管有效期不超過15天，開啟后干燥備用的吸氧裝置和吸痰管裝置有效期不超過7天，使用中

的氧氣濕化瓶及濕化水每日更換1次，并注明更換時間及責任人。

9.嚴格遵守無菌操作原則。進行無菌操作時，嚴格遵守無菌操作規程。靜脈輸液、注射等操作時，

操作帶盤，應一人一針一管一止血帶，嚴禁交叉使用和重復使用，止血帶用后消毒，注射器、針

頭用后放規定容器內。

10.保持地面清潔，不同區域使用不同拖把，標記明確，分開清潔，懸掛晾干，定期消毒，避免交

叉感染。

'十、一次性醫用品管理制度

1.一次性醫藥品必須具有“三證”，即產品生產許可證、注冊證、合格證，并做好質量驗收。

2.一次性醫用品儲存環境應保持整潔、干燥，嚴格防止污染。物品應存放于陰涼干燥、通風良好

的貨架上，距地面＞20cm,距墻面＞5cm(拆去外包裝)。

3.使用科室領取一次性醫療用品后，應按用途設專柜合理放置，妥善保管，使用時認真做好查對,

凡包裝破損、過期，對產品質量有懷疑時，應停止使用，并及時與藥庫、院感辦聯系，監測其消

毒效果，不得私自退貨、換貨。

4.使用過程中若發生熱源反應、感染或其他異常情況，必須保留用品，并送相關部門檢驗，做好

記錄，監測結果未出來前，暫緩使用此生產批號的產品，確保安全。

5.一次性醫用品使用后，統一收回，集中消毒、毀形，由衛生行政部門指定機構回收，做無害化

處理，嚴禁重復使用和流回市場。

6.在收集、暫存一次性醫用品過程中，應防止污染周圍環境，及時清理工作場地，物品不得露天

存放，回收人員應做好自身保護，清理過程中穿隔離衣，戴橡膠手套。

7.醫院感染科應對本單位一次性醫用品的采購、儲存、發放、使用、回收、銷毀等各環節實施監

督管理，保證產品質量合格和使用安全。

第三節護理教學管理制度

一、護士分層培訓管理制度

(一)主管護師

1.教育目標具有本專業扎實的基礎理論和專業知識，掌握國內本專業先進技術，并能在臨床實

踐中應用。提高解決本專業臨床護理中疑難病的技能，提升帶教和管理能力。

2.培養途徑

(1)以自身學習提高為主，積極參與臨床護理實踐和管理。

(2)護理部搭建平臺，參與全院質量管理。參與病區管理教學工作。

(3)通過網絡拓寬學習途徑。

3.考核指標

(1)每年承擔全院護理業務學習講課至少1次，承擔病區業務學習2次。

(2)參與重癥疑難患者的護理會診和臨床護理難題的解決。

(二)護師

1.教育目標以提高專科知識和技能水平為主進行教育，逐步掌握?？菩轮R、新技術，提高專

科護理技術操作水平和危重患者護理技能，提升臨床帶教工作能力。

2.培養途徑

(1)參與臨床護理實踐，注重實踐工作經驗的累積和學習。

(2)參加院內、外舉辦的各類學習、學習班。

(3)積極參與護理部組織的各類活動和擂臺賽。

(4)積極參加各類業務講座。

(5)參與臨床帶教及臨床質量管理工作。

3.考核指標

(1)每個月參加三基理論考試，每半年參加理論匯考。

(2)每年參加專科護理技能考試1次，成績必須合格。

(3)承擔病區業務小講課或新護士小講課，每年至少1次。

(4)承擔帶教工作，并主持教育查房1次。

(三)3-5年護士

1.教育目標強化基礎護理技術操作技能、基本理論知識、基本概念，培養扎實的三基水平和技

能，逐步掌握?？谱o理知識和技能。

2.培養途徑

(1)參與臨床實踐。

(2)參與院、科組織的業務學習、護理查房等活動。

(3)接受護理部、科室組織的各種考評、考試。

(4)參加重癥護理實踐。

3.考核指標

(1)每個月接受護理部或科室三基理論考試。

(2)每個月接受護理部或科室三基技術操作考試。

(3)能指導見習生的臨床見習。

(四)1-2年護士

1.教育目標以崗位適應教育為主，重點做好三基培訓，掌握各班工作職責和程序，熟悉并逐步

掌握一般護理常規和各項工作制度，適應護士崗位職責要求。

2.培養途徑

(1)參加崗位培訓，提高專業認識，快速適應環境。

(2)參加臨床實踐，按計劃完成科室輪轉。

(3)參加每個月1次應知應會理論考試和年底會考。

(4)參加每個月1次的護理技術考試。

3.考核指標

(1)應知應會考試分數叁85分。

(2)基本技能考試分數叁80分。

(五)助理護士

1.教育目標以具備注冊護士的資質為目標，重點進行護士執業素質和基礎知識、基礎操作、基

本技能的培訓、教育。

2.培養途徑

(1)參加崗前培訓，盡快熟悉醫院工作環境，適應護士崗位。

(2)在老師帶領下，參加臨床實踐，但不能獨立上班，不能從事創傷性護理操作。

(3)完成所在科室理論和操作考試。

(4)參加科室、護理部組織的相關業務學習及應知應會考試。

(5)參加“全國護士執業考試”，合格者方具備聘用護士的聘職資格，根據德、績，醫院統一聘

為具有法律責任的正式護士。

3.考核標準

(1)通過護理部、科室護士長組織的理論和操作考試。

(2)通過注冊護士資質考試，拿到注冊護士資質證書。

(六)新護士

1.教育目標新護士入院必須接受為期10-14天崗前培訓，幫助其盡快適應工作環境，進入準護

士角色。

2.崗前培訓①工作環境介紹：醫院各項規章制度、醫院環境、護理組織結構、護理隊伍概況、

工作排班、護理程序應用等。②工作態度培訓：學習醫德規范、工作準則、有關規定和要求等。

③護士素質培訓：儀表、儀容、舉止、行為、語言、護理工作服務理念，協作配合、安全防范意

識、法律意識等培訓。

3.考核標準崗前培訓結束，必須參加培訓期理論和基本操作的考核，寫出小結，合格者方可分

配工作。

4.試崗期試崗3個月，各科室必須安排老師認真帶教，盡快適應工作環境。

二、護士分層培訓考核制度

1.護理部對各級護理人員必須實行分層教育，各級護士的職后教育應有明確目標和教育計劃。

2.定期依據各級護理人員培訓內容分層次進行考試。

科室：每個月組織全員理論考試1次，操作考試1次，內容包括集成和?？评碚摗⒉僮鳌?/p>

護理部：1年內護士，每個月基礎理論考試1次，操作考試每2個月1次；護士每月組織基礎理論

考試1次，操作考試每季度1次；護師每季度組織基礎理論、?？评碚?、操作考試1次，主管護

士每半年組織?？评碚摽荚?次。

3.度對職后教育計劃進行自檢并評估1次，檢查進度，改進工作。

4.每月月底全面檢查職后教育計劃的落實，檢查各級護理人員培訓目標的完成情況，并根據實

際需要，制定明年教育方案。

三、護理人員崗前培訓制度

1.培訓目標抓好“三基”(即基本理論、基本知識、基本技能)與臨床實踐相結合。工作中要

求了解各科工作職責與程序，熟練掌握基礎護理操作技術，了解?？谱o理理論與技能。

2.具體要求安排各科室輪轉。護士長要經常組織召開新護士座談會，了解其工作情況有何困難,

并對其工作進行評議，以求不斷克服缺點，盡快成長。

(1)新護士進院前，必須接受護理部組織的“崗前培訓”。各科室由護士長做好環境、規章制度

與各類工作職責的介紹。

(2)護士長應結合每個護士制定出具體培訓計劃。

(3)參加所在科室及護理部組織的各項業務學習。

(4)新畢業的護士應不斷加強自身素質修養(包括思想素質、業務素質和身體素質)。工作時，

要儀表端莊，態度和藹，工作認真，遵守勞動紀律，服從領導指揮，尊敬教學老師，勤奮好學，

搞好團結。

四、護理人員“三基三嚴”考核制度

1.組織管理由護理部及科室護士長制定護理人員培訓計劃。

2.三基培訓考核方法

(1)護理部考核方法：每個月、每季度、每半年組織的基礎知識、應知應會、基礎操作、基本技

能均在月底(20-30號)進行。

(2)科室考核方法

①晨間提問每周不少于2次，病區業務講座每個月不少于1次。

②護士長護理業務查房每個月至少1次。

③應知應會考試每個月1次，每個月對護士進行基本技能考核每人1次。

3.達標值基礎知識、應知應會、基本技能考試達標分值叁85分，每次成績叁60分者，補考1

次，每次成績＜60分者，扣款20元/次，補考1次，補考不達標者仍需扣款20元/次，拒絕補考

者，扣款50元/次。

4.管理

(1)考試內容為上一年每月考試題及科室核心制度占80%,新增題20隊

(2)因各種假期未按時參加相應考試者，假期結束需參加補考。全年考試平均分在前3名的護理

人員，年終給予獎勵。

第2章護理單元管理制度

第一節病區護理管理制度

一、病區工作管理制度

1.各護理單元實行護士長負責制，護士長在護理部領導及科主任業務指導下，負責全病區護理工作。

2.各護理單元應有各級護理人員崗位職責、工作流程、質量標準、操作規范、疾病護理常規、消毒隔

離制度、護理文件書寫標準等，并嚴格執行。

3.各護理單元須有與護理部相對應的護理質量、安全、教學等匹配的兼管人員，并認真履行職責。

4.各種搶救設備、儀器、物品，定點放置，專人管理，定時清點，定期檢查、維護，定量供應，呈備

用狀態。

5.加強病區藥品管理。嚴格執行藥品、制劑分類管理，各類藥品管理符合要求。

6.病區設施安全、規范，物品放置有序，位置固定，病區儀器、設備未經護士長同意，不得隨意外借

挪用或任意搬動，禁止使用電爐、明火，病房冰箱不準放置私人物品。

7.病區保持整齊、舒適、安全、安靜，避免噪聲，禁止吸煙，工作人員做到走路輕、說話輕、開關門

輕、操作輕。

8.病區使用統一標識、指示、警示牌，提示牌應醒目、清晰、明確、溫馨，使用規范，病區走廊、各

出入口、通道保持通暢、安全。

9.加強對患者及陪護人員安全知識教育和管理，確保人身及財產安全。

10.病區應備有護理安全約束保護用具以及輪椅平車等，并保持功能良好，使用安全、方便。

11.病區財產、設備、精密貴重儀器，建立賬目，定期清點，有記錄，如有損壞或遺失應及時查明原因，

及時維修，保證安全使用，指定專人管理。管理人員變動時，應辦妥交接手續。

12.病區每天按時進行衛生清掃，保持病區清潔衛生，注意通風。病床單位的被套、床單、枕套定時換

洗，保持清潔衛生。出院后，按醫院感染要求終末處理。

13.在班醫務人員，必須穿工作服，戴工作帽，著裝整潔。進行無菌操作必須戴口罩。在班期間不準在

辦公室聊天、打鬧嬉笑、玩牌、玩手機等，無特殊情況不準打私人電話，不準干私活和看非醫學書籍、

報紙、雜志。

14.定期對患者及家屬進行健康教育，科普知識宣傳，做好陪護的管理工作。

15.督促患者自覺遵守住院規則?；颊呶唇浽S可不得進入辦公室及治療室等工作場所。未經醫生或護士

同意不得隨意離開病房。

16.護士長負責召開本護理單元護士工作討論會或護理質量講評會。

17.醫務人員必須按要求著裝，佩戴胸牌上崗。

二、病區安全管理制度

1.有健全的護理安全告知制度凡為患者進行有創性的檢查及特殊治療時，必須認真履行告知制度，

如深靜脈穿刺置管、化療等，實行口頭或書面告知，并填寫“知情同意書”，簽署全名存檔。如患者不

能自理，依照法律法規向具有法律監護資質人員告知和簽署“知情同意書”。

2.有規范的護理安全警示制度對安全隱患應及時、規范使用警示標識，如藥物過敏、注射特殊藥物、

防滑、防跌倒、防走失、防墜床等，提示適時、醒目，做到防患于未然。

3.有護理安全制度各護理單元定期查找安全隱患，行安全教育強化安全意識，加強安全管理。

4.有安全保護措施和保護用具護理人員須掌握職業暴露和職業防護基本知識；醫院應提供必需的防

護用具如手套、口罩、隔離衣等；為危重患者提供并正確、規范、有效使用安全防護用具，如約束帶、

護欄等。

5.有完善的安全檢查制度護理部定期對各護理單元進行安全檢查；護理單元定期對本病區護理用

具、儀器、設備、建筑通道等進行安全檢查，發現隱患及時上報，督促維修并做好記錄。

6.有嚴格的護理缺陷管理制度及上報流程發現缺陷、事故及時匯報，采取補救措施，將損害減至最

輕。及時組織討論分析，吸取教訓，制訂有效措施，嚴防重復發生。

7.有護理危險因素防范預案和應急處理流程有跌倒、墜床、燙傷、壓瘡、自殺、藥液外滲等預防措

施及發生后的應急處理流程。護士應人人知曉，熟練運用。

三、患者入院管理制度

1.病房護士接到入院通知后應準備床位及用物，對急診手術或危重患者，需先做預處理：吸氧、吸痰,

開放靜脈通道等，等醫生趕到后立即配合搶救。

2.測量體溫、脈搏、呼吸、血壓。填寫住院病歷及各種登記手續。各科室在收治參合患者住院時，必

須要驗證患者的醫?？ú⒑藢φ掌⑿彰?、性別、年齡，防止冒名頂替住院。

3.護士應了解患者參保參合類型，并告知患者及時備齊醫保部門審批資料。

4.除危重患者需要立即投入搶救及其他特殊情況外，應仔細評估患者并向患者詳盡地做入院宣教，包

括住院規則和有關病房制度、安全告知，協助患者熟悉環境，主動了解病情和病人的心理狀態、生活

習慣等。對危重、老年患者進行跌倒、燙傷、壓瘡、導管等高危狀況評估，酌情采取護理保護措施和

上報。藥物過敏者根據醫院規定懸掛統一醒目的標識。填寫住院須知，并請患者及家屬簽字。

5.通知醫生檢查病人，及時準確執行醫囑。

四、患者出院管理制度

1.患者出院由主治醫生和經管醫生決定，護士按醫囑預先通知病人及其家屬。病情不宜出院而患者或

家屬要求出院者，醫師應加以勸阻，如說服無效，應報上級醫師和科主任批準，并由病人或其家屬簽

字。

2.護理人員應根據醫囑辦理出院手續。停止住院期間的一切治療、護理，撤出所有診療、治療、護理

卡片，核對治療、護理、檢查、化驗等項目申請單與費用，做好出院登記，電腦辦理出科。

3.將出院證、出院小結及診斷證明交與患者，囑患者及家屬攜帶相關資料到收費處辦理結算手續。

4.做好出院指導，告知注意事項，將出院帶藥交給病人，并說明服用方法，主動征求病人對醫院的意

見。對患者或家屬提出的相關問題做出說明。

5.協助病人整理物品，收回醫院用物。熱情送患者至住院部門口，向患者道別。

6.整理病床單位，按常規進行各類物品的終末消毒處理。

7.按出院病歷順序整理病歷，及時歸檔。

五、分級護理制度

1.分級護理是指患者在住院期間，醫護人員根據患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護

理。分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。分別設有標記。

2.醫院臨床護士根據患者的護理級別和醫師制定的診療計劃，為患者提供基礎護理服務和護理專業技

術服務。

3.醫院應當根據本指導原則，結合實際制定并落實醫院分級護理的規章制度、護理規范和工作標準，

保障患者安全，提高護理質量。

4.確定患者的護理級別，應當以患者病情和生活自理能力為依據，并根據患者的情況變化進行動態調

整。

具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理：

(1)病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者。

(2)重癥監護患者。

(3)各種復雜或者大手術后的患者。

(4)嚴重創傷或大面積燒傷的患者。

(5)使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者。

(6)實施連續性腎臟替代治療，并需要嚴密監護生命體征的患者。

(7)其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者。

具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理：

(1)病情趨向穩定的重癥患者。

(2)手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者。

(3)生活完全不能自理且病情不穩定的患者。

(4)生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。

具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理：

(1)病情穩定，仍需臥床的患者。

(2)生活部分自理的患者。

具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理：

(1)生活完全自理且病情穩定的患者。

(2)生活完全自理且處于康復期的患者。

5.對特級護理患者的護理

(1)嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征。

(2)根據醫囑，正確實施治療、給藥措施。

(3)根據醫囑，準確測量出入量。

(4)根據患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等,

實施安全措施。

(5)保持患者的舒適和功能體位。

(6)實施床旁交接班。

6.對一級護理患者的護理

(1)每小時巡視患者，觀察患者病情變化。

(2)根據患者病情，測量生命體征。

(3)根據醫囑，正確實施治療、給藥措施。

(4)根據患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等,

實施安全措施。

(5)提供護理相關的健康指導。

7.對二級護理患者的護理

(1)每2小時巡視患者，觀察患者病情變化。

(2)根據患者病情，測量生命體征。

(3)根據醫囑，正確實施治療、給藥措施。

(4)根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施。

(5)提供護理相關的健康指導。

8.對三級護理患者的護理

(1)每3小時巡視患者，觀察患者病情變化。

(2)根據患者病情，測量生命體征。

(3)根據醫囑，正確實施治療、給藥措施。

(4)提供護理相關的健康指導。

六、患者告知制度

患者作為一名特殊的消費者，有權利了解自己患病的信息和治療、護理方案，并做出適當選擇。因此

護理人員必須自覺維護患者的合法權益，充分尊重患者的知情同意權、選擇權、健康自主權及隱私權,

侵襲性操作前，護士有義務如實告知，并尊重其選擇。

1.護理人員在實施護理過程中，應與患者和家屬進行有效的交流溝通，及時解答患者和家屬護理計劃、

護理措施、護理風險等，以取得患者和家屬的理解、知情和合作，酌情作相應記錄。

2.患者入院后須先征求患者意見，是否需要委托人履行自己在醫院期間的有關法律手續，如需要應由

患者親自簽訂委托書，并告知住院期間注意事項。

3.患者病情危重時，醫生出示病危通知，告知并交與家屬。

4.患者住院期間，病情突變，急需搶救、手術等，應立即告訴監護人和委托人，來不及告知應報告院

總值班或醫務科。

5.尊重患者的自主權、知情權，給患者實施特殊治療、檢查、用藥、護理時，做到知情同意，特別是

實施化療、創傷性護理、治療，護理人員須切實履行告知義務，必要時填寫“告知書”。

6.護士執行護理活動中，應尊重患者人格，保護患者的隱私權，任何人任何時間不得向他人泄露患者

的隱私，各類檢查室均有隱私保護性措施。

下列列舉一些告知技巧。

1.告知態度要誠懇、和藹、耐心、誠心，充滿關切，忌訓斥、命令。語言要通俗易懂，忌用醫學術語、

暗示誘導、誤導、欺騙、隱瞞，確?；颊咴诶斫獾幕A上行使自己的權利。

2.告知內容應有利于治療操作或康復，與此無關內容不可告知。一次告知內容不能太多，使用資料、

數據準確無誤，不能含混。

3.告知過程中，對患者提問耐心解答，難以理解的應反復解釋，防止用語不當。

4.操作失誤時，要誠懇道歉，操作結束時，要感謝患者及家屬的合作。

七、護理質量自控制度

1.護理質量管理是護士長工作的核心和重點，護理質量自控是維持質量穩定和不斷提升的根基。因此,

各病區的護士長必須不斷強化質量意識，將質量管理落實到位。

2.護理質量是由每位護士的護理行為所構成。因此，要充分發揮每位護士的主觀能動性，加強教育，

培養每位護士自覺依照標準和制度努力工作，倡導“第一次就把事情做對、做好”的好作風，真正做

到“我的工作我負責”。

3.各病區必須認真學習、落實護理部下達的各項護理工作質量標準。

4.病區可參照護理部護理質量管理的相應項目，組織與其匹配的病區質控小組，在護士長直接領導下，

每個月各小組進行不定期的檢查、評估、記錄，及時做好資料整理、反饋，充分發揮一級質量監控網

絡的作用。

5.病區每個月至少召開一次質量分析、講評會，質量分析、評估應有實效，有整改措施并積極落實。

6.各病區應以正確的態度迎檢、配合護理部對病區護理質量進行監控，對查處的問題應虛心接受，積

極整改。

八、護理查對制度

1.醫囑查對制度

(1)醫囑要做到班班查對，每天總對，包括長期醫囑單、各種執行卡、電腦輸入的醫囑，各種標識(飲

食、護理級別、過敏、隔離等)，設有總查對登記本，錄醫囑者與查對人均要簽全名。電腦輸入者和核

對者均要在醫囑本、醫囑單上簽全名。

(2)處理長期醫囑或臨時醫囑要記錄處理時間，執行者簽全名，如有疑問必須核實后方可執行，不得

擅自更改醫囑。

(3)一般境況下，醫生不得下達口頭醫囑。搶救患者時，醫生下達口頭醫囑后執行者必須復誦一遍，

由二人核對無誤后方可執行，并保留用過的空安甑。搶救結束后醫生及時補開醫囑，執行者簽全名，

執行時間為搶救當時時間。

(4)各項醫囑處理后應查對，并遵守誰執行、誰簽名、誰負責的規定。

(5)護士長應每周總查對醫囑一次。

2.服藥、注射、輸液查對制度

(1)服藥、注射、輸液前必須嚴格執行“三查八對一注意”。

1)三查：備藥后查，服藥、注射、處置前查，服藥、注射、處置后查

2)八對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期

3)一注意：注意用藥后不良反應

(2)清點和使用藥品時，要檢查藥品名稱、批號和有效期，瓶蓋及藥瓶有無松動與裂縫，安甑有無裂

縫，藥物有無變色與沉淀，任何一項不合標準者均不得使用。靜脈給藥同時使用多種藥物時，要注意

配伍禁忌。

(3)一切藥物準備后要有第二人核對，準確無誤后方可使用。

(4)對易致過敏的藥物，給藥前需詳細詢問患者有無過敏史，確認皮試陰性后方可使用；使用毒、麻、

限劇藥時，要反復核對，用后保留安甑備查。

(5)發藥或注射時，如患者提出疑問，應及時查清，確認無誤并向患者解釋后方可執行，必要時與醫

生聯系。

3.輸血查對制度

(1)取血時、輸血前，均須兩人共同做好“三查十二對“，“三查”即查血的有效期、血的質量(血液

有無凝血塊或溶血、血袋有無泄露)、輸血裝置受否完好；“十二對”即對姓名、床號、性別、年齡、

住院號、輸血治療同意書、血瓶(袋)號、血型、交叉配血實驗結果、血液種類、劑量、采血時間。

(2)留有可追蹤的記錄，取血時，取血護士與輸血科工作人員共同在取血登記本上簽名；輸血時，執

行者與核對者在醫囑單、輸血單上簽雙名，并保存在病歷中。

(3)輸血過程中注意觀察有無輸血反應，輸血完畢后低溫保留血袋24小時備查。

(4)再次輸血前，除須兩人共同做好“三查十二對”外，還應查對與血源性傳染病有關的標志物如乙

肝三對、HIV等結果，并與患者核實后方可抽血配血。

(5)一般情況下，定血型與交叉配血不宜同時進行，以防誤差；緊急輸血時，定血型與交叉配血應實

行雙核對，并加強對患者身份(科室、姓名、性別、年齡、住院號、診斷)和血型等重要項目的識別。

4.無菌物品查對制度

（1）使用滅菌物品和一次性無菌物品前，應檢查包裝和容器是否嚴密、干燥、清潔，滅菌日期、有效

期、滅菌效果指示標識是否達到要求等。若發現過期、包裝破損、不潔、潮濕等，一律禁止使用。

（2）使用已啟用的滅菌物品，還須核查開啟時間、物品質量、包裝是否嚴密、有無污染。

（3）各科室專人負責一次性無菌物品的領取、保管，定期清點，嚴格查對，檢查每批產品外包裝是否

嚴密、清潔、有無破損、污漬、霉變、潮濕；進口的一次性導管等醫療無菌用品有無中文標識。

5.手術安全核查制度

（1）術前準備及接患者時，應查對患者科室、床號、姓名、性別、診斷、手術名稱與手術部位等，再

次強調患者取下假牙、貴重物品（戒指、項鏈、耳環等），交家屬保管。

（2）查對手術名稱、配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結果等。

（3）查對無菌包內滅菌指示劑以及手術器械是否齊全。

（4）麻醉實施前：核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號、腕帶）、手術方式、知情同意、手術

部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立。患者過敏史、抗菌藥物

皮試結果、感染性疾病篩查結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等其他內容，由核

查三方（麻醉醫師、手術醫師、手術室護士）共同核查確認。

（5）手術開始前：由手術醫師、麻醉醫師和手術室護士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性別、

年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容，三方核查人確認后分別簽名。手術物品

準備情況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。

（6）患者離開手術室前：由手術醫師、麻醉醫師和手術室護士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、

性別、年齡）、實際手術方式，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管,

確認患者去向等內容。三方核查人確認后分別簽名。

（7）術中用藥的核查：由手術醫師或麻醉醫師根據情況需要下達醫囑并做好相應記錄，由手術室護士

負責核查。

（8）凡體腔或深部組織手術，要在手術前、關閉體腔前、后查對紗墊、紗布、縫針、器械等數目是否

與術前相符。

（9）手術取下的標本，由洗手護士與手術者核對后，再由醫生填寫病理檢驗單送檢并進行登記與交接。

6、查對時堅持“用手指著，發出聲音”的查對方式。

7、輸液換瓶落實“輸液換瓶三句話"。即：①您好！我來跟您核對一下②請問您叫什么名字？③您是

XX床，叫XXX嗎？

九、醫療文件管理制度

1.由病房護士長負責醫療文件的管理，護士長不在時，由早班護士負責管理。各班人員均須按管理要

求執行。

2.各護理單元應當嚴格管理醫療文件，病歷中各種表格應排列整齊，病歷不得隨意放置，病歷用后必

須歸還原處，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

3.病人不得翻閱病歷及自行攜帶病歷出病區。

4.病人出院或死亡后，病歷須按規定排列整齊，護士長或責護將護理病歷整理好后交經管醫生，然后

交檔案室保管。

5.病室工作日志和交班報告每月交檔案室保管。

6.其它醫療文件科室自行保存，至少2年。

十、輸血、輸液反應的處理報告制度

1、輸液反應的處理報告制度當輸液病人可疑或發生輸液反應時，及時報告當值醫師，積極配合對

癥治療，如寒戰者給予保暖，高熱者給予冰敷，必要時吸氧，并按醫囑予藥物處理，同時做好下列檢

查工作：

（1）立即停止輸液，啟用新的輸液器，改用靜脈滴注生理鹽水維持靜脈通路，并通知值班醫生。

（2）配合值班醫師，對癥治療、搶救。

(3)留取標本及抽血培養。

(4)檢查液體質量，輸液瓶是否有裂縫，瓶蓋是否有松脫；記下藥液、輸液器及使用的注射器的名稱、

劑量、廠家、批號，用消毒巾、膠袋把輸液瓶(袋)連輸液器包好放冰箱保存，與藥劑科檢驗科聯系，

填寫藥物不良反應報告單。藥品由藥劑科轉交相關部門抽樣檢查，輸液器等用具應由檢驗科細菌室做

相關的細菌學檢驗。

(5)上述各項均應填寫輸液反應報告表，24h內上報護理部，并做好護理記錄及交班工作。

(6)準確記錄病情變化及處理措施。

2、輸血反應的報告處理制度輸血過程中應先慢后快，再根據病情和年齡調整輸注速度，并嚴密觀

察受血者有無輸血不良反應，如出現異常情況應及時處理。

⑴減慢或停止輸血，用新的輸液管靜脈注射生理鹽水維持靜脈通道。

⑵立即通知值班醫師和輸血科值班人員，報告醫務處、護理部，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，

做好記錄。

⑶疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，應立即停止輸血，啟用新的滴管滴注靜脈注射生理鹽水維持靜

脈通路，及時報告上級醫師，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查：

①核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗記錄。

②盡早檢測血常規、尿常規及尿血紅蛋白，如懷疑細菌污染，除上述處理外，應做血液細菌培養。

③將血袋連輸血管包好送血庫做細菌學檢驗。

④準確做好護理記錄。

十一、危重患者安全管理制度

1.危重患者的特點是病情重而復雜，變化快，隨時都有發生生命危險的可能，因此對危重患者必須給

予嚴密、全面的觀察，及時分析、評估病情變化和治療護理的效果，嚴防業務技術導致的不安全。

2.危重患者初診或病變時，如醫生未到場，接診護士應做初步搶救處理，如吸氧、建立靜脈通道等，

待醫生趕到后密切配合搶救，執行口頭醫囑必須復述無誤后方可執行，并保留所有安甑，經兩人核對

后方可棄之。搶救結束后督促醫生及時、據實補記醫囑，護士簽名。

3.危重護理記錄應正確、準時、清晰，記錄患者病情、用藥、特殊治療及檢查的時間、出入量等，時

間記錄到分，并簽署全名。

4.做好各項臨床基礎護理，如眼、口、皮膚、大小便及呼吸道的護理，防止并發癥的發生。

5.做好各種管道護理。當患者身上有多根管道時，各導管標識應明確、醒目、清晰，銜接正確、牢固，

避免誤用，觀察各引流液的色、質、量并準確記錄，保持通暢。

6.及時正確采集各種血、尿、便、引流液等標本，及時送檢。

7.嚴密觀察和記錄患者病情及生命體征的變化，掌握患者主要治療、護理及潛在并發癥的風險，做好

預防性護理。

8.對意識喪失、澹妄、躁動的患者主要保護其安全，酌情使用保護用具，防止意外發生(使用保護用

具必須告知)。

9.嚴格按操作規程進行各項操作，注意安全，必要時兩人配合進行，嚴防誤傷、燙傷、咬傷、抓傷、

撞傷、墜床等情況的發生而加重病情、危及生命。

10.加強與患者家屬的溝通交流，增加了解、支持，對創傷性檢查、護理必須取得患者或家人知情同意，

尊重患者人格，維護患者隱私和自主權。

11.護理中遇到疑難問題時，本病區護士長應及時組織討論，酌情申請院內護理會診，解決護理難題。

十二、值班、交接班制度

1、值班人員堅守崗位，履行職責，保證診療、護理工作準確、及時、安全不間斷。

2、值班人員要做好病區管理工作，加強安全管理，遇有重大問題及時向上級請示報告。

3、值班人員要掌握患者的病情變化，按時完成各項治療、護理工作；要嚴密觀察危重患者；負責接收

新入院患者。

4、值班人員必須在交班前完成本班的各項護理和記錄，整理好用過的物品。如需要下一班做的工作，

必須交待清楚。

5、按時交接班，清點交班物品、藥品、閱讀交班報告、護理記錄單等。在接班者未接清楚之前，交班

者不得離開崗位；接班者發現患者病情、治療、器械、毒麻精神貴重藥品、物品等問題應當面提出，

由交班者負責；接班后因交接不清，而引發的問題應由接班者負責。

6、白班、上、下夜班、下班前均應進行床旁、口頭、書面交接班。

7、每日晨會集體交接班，由科主任或護士長主持，全體在班人員參加，值班護士報告患者流動情況和

新入院、危重、手術前后、特殊檢查等患者的病情，領導講評并布置當天工作。

8、嚴格執行交接班檢查制度，做到“一巡視、四看、五清楚、五查”。

“一巡視”：交接班人員應共同巡視重危、大手術及病情有特殊變化的患者，進行床頭交接班。接班者

應了解病區患者在位和去向。

“五看”：①看計算機：醫囑是否錄入，是否執行無誤。

②看病室交班報告：包括全日患者流動情況，新入、危重、手術及有特殊變化患者的重點病情，所給

予的醫療處理及護理措施等是否記錄正確，有無遺漏。

③看體溫本：是否按要求測體溫，有無高熱或突然發熱患者。

④看各項護理記錄：是否真實、客觀、準確、及時、完整，有無遺漏或錯誤。

⑤看特殊治療、護理是否落實。

“五清楚”：對毒麻精神藥品的數量當面交接清楚，并登記簽名；對新入、手術、產后、重?；颊叩牟?/p>

情交接清楚；待執行的醫囑及各種臨時治療等交接清楚；對大手術、危重患者、正在靜脈輸血、輸液

或特殊檢查的患者必須到床旁交接清楚；急救器材、藥品及有關物品交接清楚。

“五查”：①查看新入院患者的初步處理情況，病情有特殊變化者是否已及時處理。②查看手術患者準

備是否完善。③查看危、重、癱瘓患者是否按時翻身，床鋪是否平整，有無壓瘡。④查看患者排泄物

處理是否妥善；皮膚、衣被是否清潔干燥。⑤查大手術后患者創口有無滲血，敷料是否妥帖，是否排

氣排尿，各種管道是否通暢。

十三、護理缺陷、糾紛登記報告制度

1、在護理活動中必須嚴格遵守醫療衛生管理法律，行政法規，部門規章制度和診療護理規范、常規，

遵守護理服務職業道德。

2、各護理單元有防范處理護理缺陷、糾紛的預案，以預防缺陷、事故的發生。

3、各護理單元應建立護理不良事件登記本，及時據實登記本科室的護理缺陷。

4、發生護理缺陷、事故后，要及時上報，積極采取挽救或搶救措施，盡量減少或消除由于缺陷、事故

造成的不良后果。

5、發生護理缺陷、事故后，有關的記錄、標本、化驗結果及造成缺陷、事故的藥品、器械均應妥善保

管，不得擅自涂改、銷毀。

6、發生護理缺陷后的報告時間：凡發生缺陷，當事人應立即報告本科護士長，本科護士長報護理部，

并交書面報表。

7、各科室認真填寫護理缺陷報告表，由本人登記發生缺陷的經過、原因、后果，及本人對缺陷的認識。

護士長應對缺陷及時調查研究，組織科內討論，護士長將討論結果保留，并將處理意見1周內連報表

報送護理部。

8、對發生的護理缺陷，組織本科護理人員對事件進行討論，提交處理意見；缺陷造成不良影響時，應

做好有關善后工作。

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