縱膈常見疾病的CT表現(xiàn)作者:一諾

文檔編碼:ueGhxCVT-China1Ax8C8Hc-ChinaHA2ZzpGA-China縱膈解剖與CT影像基礎CT掃描技術(shù)要點掃描參數(shù)優(yōu)化與層厚選擇：縱膈CT需采用薄層高分辨率掃描以精細顯示血管和淋巴結(jié)及軟組織結(jié)構(gòu)。常規(guī)平掃后增強掃描建議注射-ml碘對比劑，流速-ml/s，動脈期延遲-秒，靜脈期-秒，可清晰區(qū)分血管變異和腫瘤血供及炎癥范圍。采用×矩陣和kV電壓，在保證輻射劑量可控前提下提升圖像信噪比。多平面重建與后處理技術(shù)：原始軸位圖像需進行冠狀位和矢狀位MPR重組，便于觀察氣管支氣管走行及縱膈腫塊與周圍結(jié)構(gòu)關系。對血管性疾病應采用CTA后處理，應用曲面重建可立體展示肺動脈栓塞的充盈缺損，而VR成像有助于評估縱膈腫瘤與心臟大血管的空間毗鄰關系。正常縱膈結(jié)構(gòu)的CT表現(xiàn)前縱隔結(jié)構(gòu)：正常胸腺位于前縱隔上部，在CT平掃中表現(xiàn)為邊界清晰的軟組織密度影，青年患者可見均勻低密度影，邊緣光滑；隨年齡增長逐漸萎縮并出現(xiàn)脂肪浸潤，歲以上者常呈條索狀或完全消失。增強掃描時胸腺強化不顯著，與周圍脂肪形成對比，其下界通常不超過主動脈弓水平，需與淋巴結(jié)和畸胎瘤等病變鑒別。中縱隔大血管：升主動脈位于右側(cè)前縱隔，CT橫斷面呈橢圓形高密度影，管壁光滑無鈣化；主肺動脈干緊鄰其左側(cè)，直徑略小于主動脈且邊緣銳利。上腔靜脈位于升主動脈前方，表現(xiàn)為后外側(cè)緣與氣管平行的低密度管狀結(jié)構(gòu)，正常直徑不超過cm。降主動脈在左縱隔可見，需注意區(qū)分與食管旁淋巴結(jié)或腫瘤壓迫導致的異常增寬。密度特征異常：根據(jù)CT值差異分為實性和囊性及混合型改變。鈣化灶可見于畸胎瘤或結(jié)核肉芽腫，脂肪密度提示胸腺瘤或神經(jīng)源性腫瘤。強化特征中均勻強化多為良性，環(huán)形強化伴中心壞死常見于感染或惡性淋巴瘤，而延遲期持續(xù)強化有助于區(qū)分血管畸形與實性占位。解剖結(jié)構(gòu)移位征象：指縱膈內(nèi)器官受壓和推擠導致的相對位置改變。氣管偏移＞cm提示胸膜粘連或占位壓迫；食管受壓后移多見于主動脈瘤或前縱隔腫瘤；心臟輪廓異常可由心包積液或室壁瘤引起。需結(jié)合增強掃描明確病變與大血管和神經(jīng)的毗鄰關系，輔助鑒別占位來源及性質(zhì)。形態(tài)異常征象：指縱膈內(nèi)結(jié)構(gòu)輪廓和大小或位置偏離正常解剖范圍的表現(xiàn)。常見類型包括腫塊影和淋巴結(jié)增大和氣管/支氣管移位及心包增厚等。形態(tài)異常需結(jié)合病灶邊緣規(guī)則性和與周圍組織關系判斷良惡性，如分葉狀多見于良性腫瘤，而毛刺征提示侵襲性病變。異常影像學征象的定義與分類縱膈腫瘤性病變胸腺瘤多位于前縱隔，CT表現(xiàn)為邊界清晰和密度均勻或不均的腫塊，可伴囊變或鈣化。良性者形態(tài)規(guī)則，邊緣光滑；惡性者常呈分葉狀，侵犯鄰近結(jié)構(gòu)。增強掃描可見輕至中度強化，部分合并重癥肌無力患者腫瘤體積較小。典型分型為A型和B型和C型，需與胸腺增生鑒別。神經(jīng)源性腫瘤多發(fā)于后縱隔脊柱旁，CT顯示邊界清楚的類圓形腫塊，密度均勻或含脂肪斑點。良性者包膜完整，壓迫鄰近血管移位；惡性者邊緣模糊，可見壞死區(qū)及骨破壞。增強掃描呈中度強化，神經(jīng)鞘瘤常伴'鹽和胡椒'樣鈣化，而神經(jīng)纖維瘤易侵犯椎間孔形成啞鈴狀形態(tài)。畸胎瘤屬前縱隔腫瘤，CT典型表現(xiàn)為混雜密度腫塊，含脂肪和軟組織及液性成分，可見斑點或弧形鈣化。囊性區(qū)域常伴分隔，惡性者可出現(xiàn)實性高密度并壞死。良性病變多呈圓形/橢圓形，與周圍結(jié)構(gòu)界限清晰；破裂時引發(fā)化學性胸膜炎或繼發(fā)感染。需結(jié)合MRI評估脂肪和液體成分比例以確診。胸腺瘤和神經(jīng)源性腫瘤和畸胎瘤淋巴瘤和轉(zhuǎn)移瘤淋巴瘤CT表現(xiàn)：縱膈多組淋巴結(jié)對稱性腫大，邊緣模糊呈'臘腸樣'改變，常融合成巨大軟組織腫塊，可侵犯心包和胸膜。病灶內(nèi)可見不規(guī)則壞死區(qū)，增強掃描呈輕度至中度強化。霍奇金淋巴瘤易累及前縱膈，非霍奇金淋巴瘤多表現(xiàn)為廣泛受侵，需結(jié)合PET-CT評估代謝活性。淋巴瘤CT表現(xiàn)：縱膈多組淋巴結(jié)對稱性腫大，邊緣模糊呈'臘腸樣'改變，常融合成巨大軟組織腫塊，可侵犯心包和胸膜。病灶內(nèi)可見不規(guī)則壞死區(qū)，增強掃描呈輕度至中度強化。霍奇金淋巴瘤易累及前縱膈，非霍奇金淋巴瘤多表現(xiàn)為廣泛受侵，需結(jié)合PET-CT評估代謝活性。淋巴瘤CT表現(xiàn)：縱膈多組淋巴結(jié)對稱性腫大，邊緣模糊呈'臘腸樣'改變，常融合成巨大軟組織腫塊，可侵犯心包和胸膜。病灶內(nèi)可見不規(guī)則壞死區(qū)，增強掃描呈輕度至中度強化。霍奇金淋巴瘤易累及前縱膈，非霍奇金淋巴瘤多表現(xiàn)為廣泛受侵，需結(jié)合PET-CT評估代謝活性。胸腺瘤多位于前縱隔，呈邊界清晰的類圓形腫塊，可伴分葉或囊變，增強掃描均勻強化；而淋巴瘤常表現(xiàn)為中后縱隔彌漫性淋巴結(jié)融合成團，邊緣模糊，密度不均，易侵犯鄰近結(jié)構(gòu)如心包或大血管。胸腺瘤鈣化率低，淋巴瘤則罕見鈣化但可見'血管穿行征'消失，提示腫瘤包繞血管。肺結(jié)核性淋巴結(jié)多位于氣管旁和主肺動脈窗等特定區(qū)域，呈對稱分布的多發(fā)腫大淋巴結(jié)，中心易出現(xiàn)干酪樣壞死形成'爆米花樣'空洞。轉(zhuǎn)移瘤則表現(xiàn)為單發(fā)或不對稱分布的較大淋巴結(jié)，邊緣毛糙，密度不均，可伴囊變或點狀鈣化，需結(jié)合原發(fā)腫瘤病史鑒別。前縱隔畸胎瘤常呈混雜密度腫塊，含脂肪和軟組織及鈣化，典型者可見骨骼影；后縱隔神經(jīng)源性腫瘤多位于脊柱旁，以均勻軟組織密度為主，增強掃描顯著強化，邊界銳利且包膜完整。畸胎瘤易壓迫心包或肺野形成無痛性腫塊，而神經(jīng)鞘瘤可致椎管內(nèi)啞鈴狀生長，與脊髓關系密切。典型CT特征對比CT上需觀察淋巴結(jié)形態(tài)和分布及密度：感染或炎性病變常表現(xiàn)為邊緣模糊和多發(fā)融合且鄰近結(jié)構(gòu)受侵；惡性腫瘤如淋巴瘤則呈對稱性多組增大，邊界清晰但密度不均，可能伴壞死。胸腺瘤多位于前縱隔，類圓形/分葉狀，增強后均勻強化，而轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)常為單側(cè)或局限分布，內(nèi)部可見囊變或鈣化，需結(jié)合肺部原發(fā)病灶判斷。主動脈夾層CT表現(xiàn)為內(nèi)膜瓣和真假腔對比及鈣化斑移位；動脈瘤則顯示管狀擴張伴壁不規(guī)則。神經(jīng)鞘瘤多位于后縱隔，呈橢圓形均勻軟組織影，增強明顯強化且包繞血管；食管囊腫則為薄壁水樣密度，與食管相連。需注意區(qū)分脂肪性腫瘤與血管結(jié)構(gòu)的流空信號差異。肺癌縱隔轉(zhuǎn)移常伴肺內(nèi)結(jié)節(jié)或腫塊，淋巴結(jié)多呈'逆向分布'，且形態(tài)不規(guī)則和易融合成團。胸腺癌則局限于前縱隔，邊界不清伴周圍脂肪層消失，密度混雜并侵犯鄰近器官；而原發(fā)畸胎瘤可見脂肪-軟組織-鈣化三相密度，囊性部分無強化。需結(jié)合臨床病史及增強掃描特征綜合判斷。鑒別診斷要點縱膈感染性疾病干酪樣壞死在CT上表現(xiàn)為縱膈淋巴結(jié)內(nèi)低密度區(qū)，因脂質(zhì)成分聚集所致，常呈偏心性或環(huán)形強化。典型見于結(jié)核病，可伴衛(wèi)星灶，需與富脂質(zhì)惡性腫瘤鑒別，如淋巴瘤壞死區(qū)域密度略高且邊緣模糊。結(jié)核性鈣化多為蛋殼樣環(huán)狀鈣化，或斑點狀彌漫分布，常見于陳舊病變。肺癌鈣化則以塊狀和層狀為主，肉芽腫性疾病鈣化常伴衛(wèi)星結(jié)節(jié)。縱膈內(nèi)鈣化淋巴結(jié)直徑＞mm時需警惕轉(zhuǎn)移瘤可能。干酪樣壞死與鈣化的動態(tài)演變可反映病程階段：活動期顯示低密度壞死區(qū)+環(huán)形強化，愈合期出現(xiàn)鈣化。增強掃描時壞死區(qū)域無強化而周圍肉芽組織明顯強化，鈣化灶則呈負性強化。需結(jié)合臨床抗酸染色及PET-CT代謝活性綜合判斷。干酪樣壞死和鈣化特點縱隔腫塊呈環(huán)形強化多反映病灶中央壞死或液化，外周血管豐富。如淋巴瘤因腫瘤快速生長致中心缺血壞死，增強后周邊明顯強化；結(jié)核性肉芽腫或真菌感染亦可見類似表現(xiàn)，但常伴衛(wèi)星灶及鈣化。需與富血供的神經(jīng)源性腫瘤鑒別，后者多均勻強化且邊界更清晰，環(huán)形強化病灶若合并液氣平面則優(yōu)先考慮膿腫。縱隔內(nèi)出現(xiàn)液氣平面多提示膿腫和囊性變或外傷后積氣積液。常見于食管穿孔導致的縱隔炎，氣體與滲出液混合形成典型分層；亦可見于壞死性淋巴結(jié)病或腫瘤囊性變伴感染。CT表現(xiàn)為縱隔內(nèi)囊性病變內(nèi)液體上方覆蓋氣體，邊緣不規(guī)則時需警惕惡性病變合并繼發(fā)感染，增強掃描周圍可能見包膜環(huán)形強化。縱隔占位同時出現(xiàn)液氣平面和環(huán)形強化時提示復雜病理過程。例如食管癌破裂穿孔繼發(fā)縱隔膿腫，CT可見縱隔內(nèi)不規(guī)則積氣和液體及壞死組織，增強掃描膿腔壁呈輕度環(huán)形強化；或淋巴瘤合并中心出血壞死，壞死區(qū)氣體殘留形成液氣平面，周邊腫瘤細胞浸潤導致強化包膜。此類征象需結(jié)合臨床病史綜合判斷病因。液氣平面和環(huán)形強化組織胞漿菌病：急性期表現(xiàn)為肺內(nèi)彌漫性磨玻璃影及小葉中心結(jié)節(jié)，縱隔多發(fā)對稱性淋巴結(jié)腫大伴中央低密度壞死區(qū)。慢性感染可見鈣化淋巴結(jié)及纖維條索影，縱隔結(jié)構(gòu)粘連變形，合并空洞時需與結(jié)核區(qū)分，增強掃描壞死區(qū)域無強化。隱球菌病：縱隔淋巴結(jié)呈對稱性均勻增大，邊緣光滑無壞死，鄰近血管受壓移位但無侵犯。肺內(nèi)可見多發(fā)微小結(jié)節(jié)或粟粒樣病變，合并空洞罕見。增強掃描淋巴結(jié)輕度強化，結(jié)合臨床免疫抑制背景及腦脊液抗原檢測可確診。侵襲性曲霉病：縱隔受累時CT可見支氣管壁增厚伴管腔狹窄，周圍肺實質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)結(jié)節(jié)或空洞，常見暈征及新月形附壁征。縱隔淋巴結(jié)可增大并呈環(huán)形強化，血管侵犯導致供血動脈增粗或截斷，需與腫瘤鑒別時結(jié)合病灶動態(tài)進展和宿主免疫狀態(tài)。真菌性感染的CT表現(xiàn)縱膈結(jié)構(gòu)邊界與形態(tài)差異：急性炎癥表現(xiàn)為受累組織邊緣模糊和腫脹，常伴周圍脂肪層消失及鄰近器官壓迫征象；慢性病變則顯示纖維化導致的邊界清晰硬化邊沿，結(jié)構(gòu)變形明顯，可能伴隨鈣化灶或瘢痕收縮。急性期病灶多呈彌漫性增厚，而慢性期常局限且形態(tài)僵直。密度與強化特征對比：急性炎癥CT表現(xiàn)為縱膈內(nèi)軟組織密度增高影，增強掃描可見均勻顯著強化；慢性病變則以低密度纖維化或高密度鈣化為主，強化程度不均且多局限在未完全瘢痕化的區(qū)域。例如結(jié)核性肉芽腫急性期強化明顯，而陳舊病灶僅見環(huán)形強化或無強化的鈣化斑塊。伴隨征象與擴散模式：急性炎癥常合并縱膈周圍肺部滲出和胸腔積液及縱隔淋巴結(jié)腫大，邊界模糊呈'融合狀'；慢性病變多見鄰近結(jié)構(gòu)粘連固定和占位效應導致氣管偏移或血管受壓變窄，且可能形成包裹性囊變。急性期病變范圍較廣泛但可逆，而慢性病變更傾向于局限性和不可逆改變。急性炎癥與慢性病變的影像差異先天性縱膈異常心包囊腫CT表現(xiàn)：多位于中縱隔靠近心臟輪廓，呈圓形或橢圓形薄壁囊性病變，直徑通常＜cm。邊界清晰光滑，密度均勻，增強掃描無強化。部分可見囊壁鈣化，與心包脂肪間隙分界清楚。需與淋巴結(jié)腫大和神經(jīng)源性腫瘤鑒別，其特征性位置和形態(tài)有助于診斷。支氣管源性囊腫CT表現(xiàn)：常見于前縱隔或中縱隔，少數(shù)位于后縱隔，呈圓形/卵圓形邊界光滑的囊性病灶。內(nèi)容物不同導致密度變化：液體為低密度，含氣時可見氣液平面或軟組織密度。部分與支氣管或食管相連，壁薄且無強化。兒童多見，需與畸胎瘤和淋巴結(jié)病變區(qū)分。鑒別要點：心包囊腫多貼近心臟后方，常伴鈣化；支氣管源性囊腫位置更偏前縱隔，含氣概率更高。兩者均無強化且邊界清晰，但后者可能合并感染時出現(xiàn)壁增厚或周圍炎癥。CT結(jié)合病灶解剖位置和內(nèi)容物特征及鄰近結(jié)構(gòu)關系可提高診斷準確性。心包囊腫和支氣管源性囊腫負壓吞咽試驗通過模擬吞咽動作觀察食管及縱膈動態(tài)變化，在CT影像中可顯示正常食管收縮波和氣液平面。當患者主動吞咽時，食管腔內(nèi)負壓形成，若出現(xiàn)食管擴張伴遠端狹窄，可見'鳥嘴征'；若存在食管憩室，則表現(xiàn)為局部向外膨出的囊袋狀影，周圍脂肪間隙可顯示受壓或移位。在縱膈層面，負壓吞咽試驗可誘發(fā)縱膈氣腫或少量液體顯影。正常情況下僅見食管壁光滑無增厚。病理狀態(tài)下如食管穿孔時可見氣體逸入縱膈，形成縱膈積氣；而食管裂孔疝則表現(xiàn)為胃底疝入后上縱膈，增強掃描可見胃黏膜強化特征與周圍脂肪間隙模糊。這些征象需結(jié)合吞咽動作的動態(tài)變化綜合判斷。該試驗能有效評估食管運動功能障礙，CT掃描時可見正常吞咽下食管蠕動波自上而下推進。異常表現(xiàn)包括彌漫性食管擴張伴漿膜增厚，或環(huán)形肌層斷裂導致的膈上憩室。若合并氣液平面位置固定，則提示食管梗阻，需結(jié)合增強掃描排除腫瘤壓迫等占位病變。負壓吞咽試驗CT表現(xiàn)膈肌缺損與臟器疝入征象：CT可見橫膈膜連續(xù)性中斷，腹腔內(nèi)器官疝入胸腔，常位于后下縱隔或肺底區(qū)域。典型表現(xiàn)為左側(cè)食管裂孔疝時胃底環(huán)繞食管下端呈'漩渦'狀包繞，右側(cè)疝則多見于胸腹壁薄弱處，需注意區(qū)分膈膨升與真性缺損。縱隔及肺部受壓改變：疝入的臟器可壓迫心臟和大血管及肺組織，CT顯示縱隔向健側(cè)移位，心包脂肪墊消失或肺門結(jié)構(gòu)被推擠。患側(cè)肺容積縮小，可見局部肺萎陷或代償性氣腫，膈肌穹窿形態(tài)異常呈'帳篷樣'抬高，伴肋膈角變鈍。疝內(nèi)容物特征性表現(xiàn)：腸曲疝入時可見胸腔內(nèi)含氣擴張的環(huán)狀黏膜皺襞，胃泡疝入表現(xiàn)為薄壁囊性結(jié)構(gòu)伴液氣平面。復雜性疝可能合并腸梗阻或絞窄征象。增強掃描可顯示疝囊與腹腔臟器的連續(xù)性血供。膈疝的CT征象010203先天性血管環(huán)可因血管環(huán)繞氣管或食管形成機械壓迫，導致縱隔向受壓側(cè)偏移。CT表現(xiàn)為氣管軟化和狹窄及縱隔脂肪層向健側(cè)推擠，同時可見特征性血管環(huán)影包繞氣道，需與腫瘤或炎癥引起的縱隔移位鑒別。部分先天性血管環(huán)患者因長期血管壓迫可致縱隔慢性移位，CT掃描常顯示縱隔向患側(cè)偏移合并血管環(huán)結(jié)構(gòu)。與腫瘤或胸腺肥大引起的縱隔移位不同，此類病例多伴隨氣管受壓變形，增強掃描可清晰勾勒異常血管輪廓。血管環(huán)患者若出現(xiàn)反復呼吸道感染和喘鳴或吞咽困難，CT檢查需重點觀察縱隔位置及血管解剖。典型表現(xiàn)為''字征和'雙腔食管'壓迫征象，并伴隨縱隔向后上方移位。多平面重建可立體顯示血管環(huán)與氣道/食管的空間關系，為外科手術(shù)提供精準定位依據(jù)。血管環(huán)與縱隔移位的關聯(lián)縱膈血管性疾病及急癥內(nèi)膜瓣是主動脈夾層撕裂口處內(nèi)膜局部增厚形成的游離邊緣，在橫斷面CT上表現(xiàn)為真腔與假腔交界處的線狀或弧形突起，常指向假腔。其存在可明確真假腔分界，并提示夾層方向及撕裂范圍。增強掃描時，內(nèi)膜瓣因血流沖擊呈現(xiàn)'帆征'，有助于區(qū)分急性與慢性病變，同時需注意鑒別血管分支開口避免誤判。A真腔通常較小且與主動脈根部連續(xù)，在增強早期快速強化；假腔體積較大和與真腔被內(nèi)膜瓣分隔，常延遲強化并伴附壁血栓。橫斷面觀察時，真假腔分界處可見內(nèi)膜瓣'雙軌征'，而矢狀位或曲面重建可清晰顯示長軸范圍。需結(jié)合多期相掃描評估血流動態(tài)，尤其注意分支血管開口是否受累導致缺血。B內(nèi)膜瓣的存在是夾層確診的關鍵征象，其形態(tài)可提示破裂風險。真假腔分界不僅幫助定位原發(fā)破口，還可評估假腔血栓化程度及范圍擴展情況。在縱膈病變鑒別中，需與動脈瘤和穿透性潰瘍區(qū)分：夾層必見內(nèi)膜瓣及雙腔結(jié)構(gòu)，而其他疾病無此特征。三維重建可直觀展示血管走行，輔助手術(shù)規(guī)劃或介入治療策略制定。C內(nèi)膜瓣和真假腔分界中心肺動脈異常：CT平掃或增強掃描可見主肺動脈及其分支擴張，遠端血管突然截斷伴充盈缺損，提示血栓阻塞。部分病例可見肺動脈內(nèi)低密度充盈缺損，合并遠端血管變細或缺失的'截斷征'，是肺栓塞直接征象。需注意區(qū)分與先天性血管變異或慢性高壓改變的區(qū)別。間接縱隔征象：約-%患者出現(xiàn)右側(cè)胸腔少量積液，部分合并縱隔淋巴結(jié)增大或脂肪密度異常。嚴重病例可見上腔靜脈增寬和奇靜脈擴張等側(cè)支循環(huán)形成。需結(jié)合臨床癥狀及直接血管征象綜合判斷，避免與感染和腫瘤等其他病因混淆。右心室負荷過重表現(xiàn)：急性大面積肺栓塞時CT可顯示右心室壁增厚及腔體擴大，形成典型的'D字征'。通過測量右心室與左心室的橫徑比值，結(jié)合肺動脈主干擴張，有助于評估血流動力學影響。需與先天性心臟病或慢性肺高壓鑒別。肺栓塞相關縱隔表現(xiàn)主動脈夾層：CT表現(xiàn)為縱膈增寬或局限性腫塊影，典