腹腔和腹后壁局解作者:一諾

文檔編碼:7By8W1o2-China3021QYau-ChinaA4YfitMe-China腹腔和腹后壁概述腹腔是位于膈肌之下和骨盆入口之上由腹膜覆蓋的潛在腔隙，其范圍包括腹壁和脊柱及肋骨構成的后壁和前壁。內部被網(wǎng)膜分為大和小腹腔，包含消化系統(tǒng)和泌尿生殖系統(tǒng)等重要器官。解剖時需明確腹膜壁層與臟層的界限，以及結腸肝曲和脾曲等標志結構劃分的區(qū)域范圍。腹后壁由脊柱兩側肌肉和腹橫筋膜及腹膜后隙構成，表面無腹膜覆蓋。其解剖范圍包括第肋至骶骨的背側區(qū)，包含腹主動脈和下腔靜脈等大血管，sympathetictrunk交感干神經(jīng)鏈，以及胰腺和腎上腺等腹膜后器官。該區(qū)域毗鄰脊柱和胸廓下口，是腹膜外臟器手術的關鍵解剖路徑。腹腔與腹后壁在解剖學上相互關聯(lián)又存在明確界限：腹腔以腹膜為標志包含臟器層與壁層結構，而腹后壁特指腹前壁相對的背側區(qū)。兩者交界處涉及腎筋膜和腰肋三角等重要區(qū)域，臨床中需注意區(qū)分腹膜炎擴散路徑與腹膜后血腫的不同解剖范圍，如腹主動脈瘤破裂常累及腹后壁而非游離腹腔。定義與解剖范圍腹壁由淺至深分為五層結構：第一層為皮膚及淺筋膜，富含血管和皮神經(jīng)；第二層腹外斜肌腱膜形成潛在的腹壁腔隙，第三層腹內斜肌與腹橫肌構成中層肌性屏障；第四層腹橫筋膜包裹腹直肌鞘并向兩側延伸；最深層為腹膜壁層，覆蓋于腹后壁及臟器表面。各層間存在血管神經(jīng)走行通道，如髂腹下神經(jīng)穿出腹內斜肌間隙。腹膜系統(tǒng)分為壁層與臟層兩部分：壁層襯貼于腹壁和盆壁，形成光滑的漿膜結構；臟層包裹消化管等器官構成系膜。兩者間存在潛在的腹膜腔隙，站立位時直腸子宮陷凹/直腸膀胱陷凹為最低點。腹膜后隙位于腹內筋膜與腹膜之間，包含脂肪和淋巴結及腹主動脈等重要結構，是感染擴散常見路徑。腹后壁解剖具有顯著特征：腰方肌作為深層背側肌，附著于胸腰椎橫突；腎筋膜在腎臟周圍形成雙層結構，上方完全封閉下方開口與盆腔相通。腹膜后隙在此區(qū)域增寬，包含胰腺和腎上腺等器官。腹橫筋膜在腰部延續(xù)為腹下部的Guérin筋膜，對維持腹壓和防止疝氣具有關鍵作用，其深面即為腰大肌及其鞘結構。基本分層結構腹后壁結構通過固定腎臟等器官維持解剖位置穩(wěn)定。其深層脂肪層可緩沖外力沖擊，保護腹主動脈和下腔靜脈等重要血管免受損傷。脊柱與腹橫筋膜構成的支撐系統(tǒng)，配合腹膜后隙的疏松結締組織，既能限制炎癥擴散，又為神經(jīng)走行提供通道，保障泌尿生殖系統(tǒng)的正常功能。腹腔內臟器通過腹膜后隙實現(xiàn)營養(yǎng)供應與代謝調控。腹主動脈分支在此區(qū)域形成豐富血管網(wǎng)，確保腎臟和腸道等器官的血液灌注。交感神經(jīng)節(jié)和副交感神經(jīng)纖維經(jīng)腹膜后走行，精準調節(jié)消化液分泌和腸道蠕動及排尿排便功能。這種解剖布局使能量代謝與內臟活動高效協(xié)同，維持機體穩(wěn)態(tài)平衡。腹腔通過腹膜形成密閉空間，為胃腸道和胰腺等器官提供保護性環(huán)境。腹膜可分泌漿液減少臟器摩擦，維持內環(huán)境穩(wěn)定，并參與免疫防御。其半透膜特性促進物質交換，同時腹壁肌肉協(xié)同膈肌完成呼吸運動，確保胸腹壓力平衡，對消化吸收和全身代謝具有關鍵作用。功能與生理意義

臨床重要性及常見疾病關聯(lián)腹膜作為覆蓋腹腔和臟器的漿膜層，在防御感染中起關鍵作用。腹膜炎會導致劇烈腹痛和發(fā)熱，需緊急處理以避免膿毒癥。此外，腹膜透析依賴腹腔的吸收功能，解剖變異可能影響療效；腸粘連常見于術后患者，與腹膜炎癥后的纖維化直接相關，可引發(fā)慢性腹痛或機械性腸梗阻。腹主動脈是腹部血供主干，其分支的狹窄或栓塞會導致缺血性疾病。例如，急性腸系膜缺血表現(xiàn)為突發(fā)劇烈腹痛，死亡率高；腎動脈狹窄可引發(fā)高血壓及腎功能不全。后腹膜出血因鄰近脊柱和腎臟，臨床定位困難但需緊急干預，解剖結構知識對影像診斷至關重要。膈肌薄弱處易形成食管裂孔疝或胸腔臟器疝入，導致胃食管反流或呼吸困難。后腹膜間隙腫瘤因位置深在，早期癥狀隱匿，常侵犯鄰近結構。此外，急性胰腺炎的壞死物質可能擴散至后腹膜，引發(fā)感染或假性囊腫，需結合解剖定位進行穿刺或手術引流。腹前外側壁的局部解剖

腹直肌和腹橫肌等及其神經(jīng)支配腹直肌：位于前正中線兩側的帶狀長肌，外裹腹直肌鞘，起自恥骨聯(lián)合上緣，止于胸骨劍突和第-肋軟骨。主要功能為屈脊和降肋及增加腹壓。其神經(jīng)支配來自第-對胸神經(jīng)前支的分支，同時下部肌纖維接受肋下神經(jīng)支配。血供由腹壁上動脈和腹壁下動脈供應，靜脈回流至相應屬支。腹橫肌：屬于腹內斜肌深面的扁薄肌肉層，起自胸腰筋膜和髂嵴及腹股溝韌帶外側半，肌纖維向內上方走行，止于白線。主要功能為增加腹壓和維持腹腔壓力及協(xié)助呼氣。神經(jīng)支配來源于胸-神經(jīng)前支和肋下神經(jīng)，與腹內斜肌的運動神經(jīng)不同源，需注意區(qū)分。相關肌肉神經(jīng)總結：腹直肌和腹橫肌等腹壁肌群的神經(jīng)支配存在層次差異。腹直肌由胸神經(jīng)前支直接分支支配；而腹橫肌接受胸腰干和肋下神經(jīng)的雙重支配。此外，交感神經(jīng)參與調節(jié)血管舒縮，副交感纖維較少分布于這些肌肉。臨床中，胸椎病變或肋下神經(jīng)損傷可能影響腹壁肌力及腹壓調控功能。腹橫筋膜是腹壁后層的重要結構，位于腹內斜肌與腹橫肌深面，呈連續(xù)性薄膜狀分布。其在腹股溝區(qū)形成腔隙韌帶，包裹髂外血管分支，并參與構成提睪肌鞘。該筋膜系統(tǒng)對腹膜前間隙具有支撐作用，尤其在疝修補術中作為關鍵解剖標志，需注意與旋髂深血管和生殖股神經(jīng)的毗鄰關系。腰下三角由髂嵴和腹內斜肌后緣及腹外斜肌后緣構成，是腰疝高發(fā)區(qū)域。該區(qū)筋膜薄弱且缺乏肌肉覆蓋，其深層有髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)穿行。腰動脈分支與輸尿管在此區(qū)域走行需特別注意，術中處理腎周間隙時應識別Gerota筋膜與腰大肌的關系，避免損傷血管及神經(jīng)結構。腸系膜上血管根部被十二指腸第二和三段包繞，其周圍由小網(wǎng)膜囊的臟層腹膜固定。腸系膜上動脈在胰腺下緣穿出時，需穿過Treitz韌帶形成的'血管隧道'，該結構可防止血管過度移動。結腸中血管與回結腸血管在此區(qū)域形成吻合，手術分離腸系膜根部時應沿疏松的脂肪小葉間隙操作，避免損傷走行其中的淋巴管及細小分支。筋膜系統(tǒng)與血管走行壁層腹膜通過腹橫筋膜與腹橫肌緊密相連，該筋膜位于腹橫肌深面，是腹前外側壁的重要結構。當腹肌收縮時，腹壓增高可通過筋膜傳遞至壁層腹膜，間接固定臟器位置。此連接在手術中需注意保護，避免損傷引發(fā)粘連或疼痛。膈肌主動脈裂孔兩側的膈腳向下延伸，與腹腔后壁的壁層腹膜形成筋膜融合。這種連接不僅固定腹膜后間隙結構，還參與維持腹腔壓力平衡。當膈肌痙攣或損傷時，可能牽拉腹膜引發(fā)肩部放射痛。腰方肌和腹橫筋膜共同構成'腰方肌鞘'，其表面被壁層腹膜覆蓋。該區(qū)域連接薄弱處易形成腰疝，當肌肉收縮時可能壓迫鄰近腹膜或臟器。此外，炎癥擴散至右側腰方肌附近時，可引發(fā)局部肌緊張和壓痛，成為臨床定位依據(jù)。030201壁層腹膜與肌肉的連接關系010203中線旁切口該切口沿腹白線兩側平行延伸，起自劍突下方至恥骨聯(lián)合上方，避開正中線以減少白線疝風險。解剖標志包括肋緣下和臍部及恥骨上緣。手術路徑需依次分離皮膚和Scarpa筋膜和腹直肌鞘后層，最后打開腹膜。此切口暴露范圍廣，適用于胃和十二指腸或大網(wǎng)膜等中線區(qū)域病變的探查與處理。右下腹麥氏切口常見手術切口路徑及解剖標志腹膜與腹腔臟器分布腹膜壁層與臟層的劃分及其延續(xù)性腹膜壁層與臟層以腹腔為界劃分：壁層緊貼腹和盆壁內面，隨呼吸及體位變化輕微移動；臟層覆蓋于腹腔器官表面，兩者間形成潛在的腹膜腔。兩層在某些結構處相互延續(xù)，如胃大彎兩側臟層向后與壁層反折形成網(wǎng)膜囊，小腸系膜根部連接空腸曲臟層與腹后壁壁層，體現(xiàn)解剖上的連續(xù)性。腹膜延續(xù)性的典型表現(xiàn)可見于肝十二指腸韌帶：肝臟臟層腹膜在肝門處向后延伸包裹十二指腸上部，形成雙層結構的肝胃韌帶和肝十二指腸韌帶。此外，結腸旁溝是壁層腹膜沿腰方肌與脊柱間反折形成的潛在間隙，其延續(xù)性使炎癥可擴散至腹膜后隙，臨床需注意此類解剖關系對疾病的影響。腹膜臟壁兩層的轉換在手術中具有重要定位意義：如盲腸后位闌尾炎時，回盲部外側的壁層與鄰近臟層形成粘連；子宮直腸陷凹處輸卵管末端臟層與盆腔壁層相接。腹膜延續(xù)性還體現(xiàn)在大網(wǎng)膜四層結構——胃前壁臟層和壁層反折和結腸后壁層及再次反折形成的雙重覆蓋，這種結構特性使大網(wǎng)膜具有強大的游走修復功能。腹膜內器官被腹膜完全包裹形成系膜結構，如胃和空腸和回腸及闌尾等。這類器官的臟層與壁層腹膜間可形成潛在腔隙，當發(fā)生破裂時，內容物直接進入腹腔引發(fā)彌漫性腹膜炎。此外，卵巢和脾也屬此類，其位置移動性較大，手術中易通過腹膜定位。部分器官僅被單層腹膜覆蓋，損傷后癥狀表現(xiàn)特殊，如腎臟和胰腺和輸尿管下段及膀胱。以腎臟為例，其僅前表面有腹膜覆蓋，若發(fā)生破裂，血液和尿液多積聚于腎周間隙而非自由腹腔；而脾切除術后需將殘端縫扎，因其完全被腹膜包裹易引發(fā)感染擴散。部分器官兼具腹膜內外特征，如十二指腸上部和升結腸及肝。肝臟膈面被漿膜覆蓋屬腹膜內區(qū)，而臟面無腹膜直接附著為腹膜外區(qū)。此類結構差異影響臨床操作：例如膽囊位于肝下面的裸區(qū)，但通過Glisson鞘與肝相連，手術需注意解剖層次以避免損傷鄰近血管。腹膜內和外器官分類舉例腹膜陷凹的位置及臨床意義肝腎隱窩：位于右膈下，由肝臟臟層腹膜與右腎背側壁之間的間隙構成，是仰臥位時腹腔內最低的潛在間隙。當腹腔積液或膿液產(chǎn)生時，此處常為液體最先聚集區(qū)域，臨床可通過超聲或CT觀察其變化評估病情。此外，該隱窩在腹膜透析置管定位中具有重要參考價值。直腸膀胱陷凹：男性盆腔內唯一恒定的腹膜陷凹，位于膀胱與直腸之間。當發(fā)生前列腺炎和膀胱或直腸腫瘤時，炎癥滲出物或惡性細胞可能在此處積聚擴散。臨床中若出現(xiàn)該區(qū)域腹膜轉移灶，常提示消化道腫瘤晚期播散的征象，對病情分期和治療方案制定有指導意義。子宮直腸陷凹：位于女性盆腔內，介于子宮底部與直腸前壁之間，是腹膜腔在盆腔的最低部位。臨床意義顯著，當發(fā)生盆腔炎和腫瘤或出血時，此處易積液或形成膿腫，常作為診斷性穿刺或腹腔鏡手術的重要定位標志。例如，卵巢囊腫破裂或宮外孕時，血液可在此處聚集，超聲檢查可見液性暗區(qū)。腹膜炎擴散路徑與體征表現(xiàn)腹膜炎擴散路徑主要遵循解剖屏障與體位影響：原發(fā)感染灶滲出液沿腹膜壁層向四周蔓延。向上可累及膈肌引發(fā)肩部放射痛，向下經(jīng)結腸旁溝至盆腔形成膿腫；側方擴散通過網(wǎng)膜囊和腸系膜根部影響全腹。半臥位時膿液易積聚于右肝下間隙或Douglas腔，平臥位則向兩側結腸旁溝擴散，需結合體位分析感染范圍。腹膜炎擴散路徑主要遵循解剖屏障與體位影響：原發(fā)感染灶滲出液沿腹膜壁層向四周蔓延。向上可累及膈肌引發(fā)肩部放射痛，向下經(jīng)結腸旁溝至盆腔形成膿腫；側方擴散通過網(wǎng)膜囊和腸系膜根部影響全腹。半臥位時膿液易積聚于右肝下間隙或Douglas腔，平臥位則向兩側結腸旁溝擴散，需結合體位分析感染范圍。腹膜炎擴散路徑主要遵循解剖屏障與體位影響：原發(fā)感染灶滲出液沿腹膜壁層向四周蔓延。向上可累及膈肌引發(fā)肩部放射痛，向下經(jīng)結腸旁溝至盆腔形成膿腫；側方擴散通過網(wǎng)膜囊和腸系膜根部影響全腹。半臥位時膿液易積聚于右肝下間隙或Douglas腔，平臥位則向兩側結腸旁溝擴散，需結合體位分析感染范圍。血管與神經(jīng)的局部解剖010203腹主動脈是腹部主要血管，起自膈肌腳下方，下行至第腰椎水平分為左右髂總動脈。其臟支包括成對的腎上腺中動脈和腎動脈及不成對的腹腔干和腸系膜上下動脈，分別供應胃腸道和胰腺和腎臟等器官；壁支為成對的腰動脈，自主動脈前外側發(fā)出后斜行向下，分層分布于腹橫筋膜深面，營養(yǎng)腹后壁肌肉和皮膚。腹腔干是不成對臟支中最重要分支，起自腹主動脈起始部前方，分為胃左動脈和肝總動脈和脾動脈。腸系膜上動脈走行于同名神經(jīng)下方，分布至空回腸和盲腸及橫結腸；腸系膜下動脈供應降結腸和乙狀結腸等。腎動脈直接進入腎門分支為段動脈，除供腎外還營養(yǎng)腎上腺下部和輸尿管近端。腹主動脈壁支中腰動脈每對分為前和后兩支，第-腰動脈斜向后下方分布于脊柱兩側肌層，第腰動脈多與髂總動脈分支吻合。此外還有不成對的膈下動脈供應膈腳和腹橫筋膜，骶正中動脈參與骶部血供。這些壁支在手術分離腹膜后組織時需注意保護，避免損傷導致出血。腹主動脈及其臟支和壁支分布下腔靜脈是腹腔主要靜脈干，位于脊柱右側，收納腹部和盆部及下肢的靜脈血。其屬支包括腎靜脈和肝靜脈和腸系膜下靜脈等。在腹后壁，它沿腰大肌外側下行，最終穿過膈肌腔靜脈孔進入胸腔。重要毗鄰結構如右輸尿管和右睪丸動脈需注意解剖關系，手術中易因誤傷引發(fā)大出血。門靜脈由腸系膜上和下靜脈和脾靜脈匯合而成，無瓣膜且壓力較低。其屬支包括胃左靜脈和脾腎韌帶內的血管及臍周靜脈網(wǎng)。當門脈高壓時，血液可通過食管胃底靜脈曲張和直腸靜脈叢擴張等側支回流至上腔靜脈，形成重要代償路徑，但可能引發(fā)破裂出血風險。腹后壁存在多條輔助靜脈通路：腰升靜脈連接下腔靜脈與椎內靜脈叢；奇靜脈通過食管旁支與門脈系統(tǒng)交通；膈下靜脈可引流至上腔靜脈。這些側支在主干阻塞時代償性擴張，形成門-體分流。例如，肝硬化患者可能出現(xiàn)臍周'海蛇頭'樣曲張靜脈，反映腹壁靜脈回流路徑的重構。030201靜脈回流系統(tǒng)腹腔神經(jīng)叢與交感神經(jīng)分布：腹腔神經(jīng)叢主要由腹腔神經(jīng)節(jié)和腸系膜上/下叢構成，是內臟神經(jīng)的重要整合中樞。交感纖維起源于T-T脊髓節(jié)段，經(jīng)胸腹神經(jīng)到達腹腔神經(jīng)節(jié)換元后，分支支配胃和胰腺及腸道平滑肌，調節(jié)血管收縮和抑制消化道運動。例如，腹腔叢通過節(jié)前纖維調控胃排空，而腸系膜下叢參與結腸蠕動的交感抑制作用。副交感神經(jīng)在腹腔的分布特點：副交感系統(tǒng)主要由迷走神經(jīng)和盆內臟神經(jīng)構成，在腹腔形成網(wǎng)狀分支。迷走神經(jīng)通過肝支和胃前/后支及腹腔支，支配胃腸道的分泌與蠕動，其節(jié)后纖維以器官旁或壁內神經(jīng)叢形式分布。例如，脾臟附近的迷走分支可調節(jié)胰島素釋放，而盆內臟神經(jīng)則參與直腸和乙狀結腸的排空控制。交感與副交感在腹后壁的協(xié)同作用：腹膜后區(qū)域的神經(jīng)支配以交感為主，節(jié)前纖維直接調控腎上腺髓質分泌腎上腺素。同時，副交感神經(jīng)在此區(qū)域分布較少，僅通過盆內臟神經(jīng)影響結腸左曲以下器官。例如，在應激狀態(tài)下，腹腔叢交感興奮導致腸道運動抑制和血管收縮，而迷走神經(jīng)的激活可部分抵消此效應，維持消化功能平衡。腹腔神經(jīng)叢及交感/副交感神經(jīng)分布0504030201脾動脈分支變異：約%人群存在脾動脈發(fā)出副胃左動脈和膈下動脈或胰尾支等異常分支。腹腔鏡脾切除術分離脾胃韌帶時易誤傷這些血管，導致難以控制的出血。建議術前CT血管成像確認走行，并在脾門處保留適當組織以保護變異分支。腸系膜上動脈起始變異：約%-%人群存在腸系膜上動脈異常起源，術中易誤判血流方向。此類變異可能導致十二指腸和胰腺后方血管壓迫，手術分離粘連時需仔細確認主干走向，避免損傷分支供應結腸中動脈的交通支，減少術后缺血風險。腸系膜上動脈起始變異：約%-%人群存在腸系膜上動脈異常起源，術中易誤判血流方向。此類變異可能導致十二指腸和胰腺后方血管壓迫，手術分離粘連時需仔細確認主干走向，避免損傷分支供應結腸中動脈的交通支，減少術后缺血風險。常見血管變異與臨床手術注意點腹后壁結構與毗鄰關系膈肌腳解剖定位：膈肌腳為膈肌與脊柱連接的重要結構，左右各一。左側起自第腰椎體前面，斜向外下方至第胸椎體兩側；右側起自第腰椎體前面，止于第腰椎橫突及骶骨岬。其走行路徑可作為腹膜后隙與盆腔的分界標志，在影像學檢查中常用于定位腎臟或大血管病變，手術操作時需注意避免損傷膈神經(jīng)分支。A腰方肌解剖定位：腰方肌位于脊柱兩側腹后壁深層，呈扁長帶狀。起自第胸椎至第腰椎橫突前結節(jié)，肌束向上集中止于第肋骨和第-腰椎橫突。該肌深面鄰近胸腰筋膜和肋下神經(jīng)及髂腹下神經(jīng)，前方緊貼腹橫肌，后方與豎脊肌相鄰。其主要功能為協(xié)助呼氣和維持軀干直立及穩(wěn)定脊柱，在慢性腰痛診斷中常作為觸診標志。B相關肌肉協(xié)同定位：膈肌腳與腰方肌在腹膜后隙形成重要解剖框架。膈肌腳跨越腎蒂前方，而腰方肌位于腎臟深面并與之緊密相鄰；兩者均受肋下神經(jīng)分支支配。臨床操作中，如進行腹膜后淋巴結清掃或腰交感神經(jīng)阻滯時，需明確區(qū)分這兩組肌肉與周圍血管神經(jīng)的關系，避免損傷髂總動靜脈和生殖股神經(jīng)等關鍵結構。C膈肌腳和腰方肌等肌肉的解剖定位左腎門前方主要鄰接胃幽門部及胰體尾部，脾臟下緣也可能接近其上極。由于腹膜覆蓋，這些結構與腎臟間存在疏松結締組織聯(lián)系。左側腎血管需穿過主動脈裂孔進入腎門，路徑較長且易受周圍器官壓迫。此外，左輸尿管從后方斜過髂腰肌前方下行，其起始部緊鄰腎盂開口，解剖變異或炎癥可能影響尿液通暢。臨床中需注意左側腎腫瘤可能侵犯胰腺或脾臟。右腎門前外側毗鄰肝臟右葉下緣及十二指腸降部，后方貼近腰大肌。由于肝右葉位置較低且無腹膜覆蓋，右側腎門結構更接近體表，觸診時可能感知到腎臟搏動。右腎動脈路徑較左側短，直接發(fā)自腹主動脈前方進入腎門，手術中需避免損傷其與十二指腸的鄰近關系。輸尿管起始于右腎盂后方，在腰大肌前下行，右側結腸肝曲有時會壓迫該區(qū)域，可能引發(fā)尿路梗阻。此外，右側腎上腺緊貼腎上極，解剖時需注意區(qū)分兩者的界限。腎門是腎臟的門戶，其內包含腎動脈和腎靜脈和腎盂等重要結構。腎動脈分支進入腎實質形成血管球供血，腎靜脈負責回流濾過后的血液；腎盂則承接腎盞收