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受傷和解協(xié)議書范本?甲方(傷者):姓名:__________________性別:__________________身份證號(hào):__________________聯(lián)系地址:__________________聯(lián)系電話:__________________乙方(致傷方):姓名:__________________性別:__________________身份證號(hào):__________________聯(lián)系地址:__________________聯(lián)系電話:__________________鑒于甲方在[受傷時(shí)間]于[受傷地點(diǎn)]因[受傷原因]受到身體傷害,現(xiàn)甲、乙雙方在平等、自愿、公平、合法的基礎(chǔ)上,經(jīng)友好協(xié)商,就甲方受傷事宜達(dá)成如下和解協(xié)議:一、受傷情況及相關(guān)事實(shí)說明1.受傷經(jīng)過:甲方在[受傷時(shí)間]于[受傷地點(diǎn)],因乙方[具體行為]導(dǎo)致身體受傷。當(dāng)時(shí),甲方身體受到[具體受傷部位及傷勢(shì)描述,如頭部外傷、腿部骨折等]等多處傷害,隨即被送往[醫(yī)院名稱]進(jìn)行救治。2.醫(yī)療情況:甲方在醫(yī)院接受了[治療措施,如手術(shù)、住院治療等],住院時(shí)長(zhǎng)為[x]天,于[出院時(shí)間]出院。出院診斷為[詳細(xì)的診斷結(jié)果]。后續(xù)還需進(jìn)行[康復(fù)治療計(jì)劃,如定期復(fù)查、物理治療等]。二、雙方權(quán)利義務(wù)(一)甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定履行賠償及相關(guān)義務(wù)。有權(quán)獲得因本次受傷所產(chǎn)生的合理賠償,包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)等。2.義務(wù)如實(shí)向乙方陳述受傷經(jīng)過及治療情況,提供相關(guān)病歷、診斷證明、費(fèi)用清單等資料。積極配合乙方及相關(guān)部門進(jìn)行調(diào)查、核實(shí)情況。按照本協(xié)議約定接受乙方的賠償,并承諾不再就本次受傷事件向乙方主張本協(xié)議約定之外的其他權(quán)利。(二)乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利在按照本協(xié)議履行賠償義務(wù)后,有權(quán)要求甲方出具書面的收款憑證及不再追究乙方責(zé)任的聲明。有權(quán)要求甲方配合完成保險(xiǎn)理賠等相關(guān)事宜(如有)。2.義務(wù)承擔(dān)因本次事件導(dǎo)致甲方受傷所產(chǎn)生的全部賠償責(zé)任,包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)等。按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式向甲方支付賠償款項(xiàng)。積極協(xié)助甲方處理與本次受傷相關(guān)的事宜,如提供必要的證明文件等。三、賠償事項(xiàng)及金額1.醫(yī)療費(fèi):乙方同意賠償甲方因本次受傷所產(chǎn)生的全部醫(yī)療費(fèi)共計(jì)人民幣[x]元(大寫:[大寫金額])。該費(fèi)用包括甲方在[醫(yī)院名稱]的住院費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)等所有與本次受傷治療相關(guān)的費(fèi)用。甲方應(yīng)提供真實(shí)有效的醫(yī)療費(fèi)票據(jù),經(jīng)雙方核對(duì)無誤后,乙方按照票據(jù)金額進(jìn)行賠償。2.誤工費(fèi):根據(jù)甲方提供的工作證明及收入流水,乙方同意賠償甲方誤工費(fèi)人民幣[x]元(大寫:[大寫金額])。誤工費(fèi)計(jì)算期間為自受傷之日起至[誤工截止日期],共計(jì)[x]天。誤工費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按照甲方受傷前月平均工資[x]元/月計(jì)算。3.護(hù)理費(fèi):考慮到甲方受傷后生活需要護(hù)理,乙方同意賠償甲方護(hù)理費(fèi)人民幣[x]元(大寫:[大寫金額])。護(hù)理費(fèi)計(jì)算期間為住院期間及出院后[護(hù)理期限]天,按照每天[護(hù)理費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)]元計(jì)算。甲方應(yīng)提供護(hù)理人員的身份證明及護(hù)理費(fèi)支付憑證(如有)。4.營(yíng)養(yǎng)費(fèi):根據(jù)甲方的受傷情況及醫(yī)生建議,乙方同意賠償甲方營(yíng)養(yǎng)費(fèi)人民幣[x]元(大寫:[大寫金額])。5.交通費(fèi):乙方同意賠償甲方因就醫(yī)、復(fù)查等產(chǎn)生的交通費(fèi)共計(jì)人民幣[x]元(大寫:[大寫金額])。甲方應(yīng)提供與就醫(yī)時(shí)間、地點(diǎn)相符的交通費(fèi)票據(jù),經(jīng)雙方核實(shí)后按照票據(jù)金額賠償。6.后續(xù)治療費(fèi):鑒于甲方傷勢(shì)需要后續(xù)治療,乙方同意一次性賠償甲方后續(xù)治療費(fèi)人民幣[x]元(大寫:[大寫金額])。該費(fèi)用涵蓋甲方后續(xù)進(jìn)行康復(fù)治療、復(fù)查、可能產(chǎn)生的二次手術(shù)等所有與本次受傷后續(xù)治療相關(guān)的費(fèi)用。以上各項(xiàng)賠償費(fèi)用總計(jì)人民幣[x]元(大寫:[大寫金額])。四、支付方式及時(shí)間1.支付方式:乙方選擇以下第[x]種支付方式:銀行轉(zhuǎn)賬:乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的[x]個(gè)工作日內(nèi),將賠償款項(xiàng)一次性足額轉(zhuǎn)賬至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定銀行賬戶信息如下:開戶銀行:__________________賬戶名稱:__________________賬號(hào):__________________現(xiàn)金支付:乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的[x]個(gè)工作日內(nèi),將賠償款項(xiàng)以現(xiàn)金形式支付給甲方,甲方應(yīng)在收款時(shí)出具收款收據(jù)。2.支付時(shí)間:若乙方選擇銀行轉(zhuǎn)賬方式支付,應(yīng)確保在上述規(guī)定時(shí)間內(nèi)款項(xiàng)到賬。若乙方選擇現(xiàn)金支付,應(yīng)在約定時(shí)間與甲方當(dāng)面完成支付交接。五、違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式支付賠償款項(xiàng),每逾期一日,應(yīng)按照未支付金額的[x%]向甲方支付違約金。逾期超過[x]日的,甲方有權(quán)解除本協(xié)議,并要求乙方一次性支付全部賠償款項(xiàng)及違約金,同時(shí)乙方應(yīng)承擔(dān)甲方因主張權(quán)利所產(chǎn)生的全部費(fèi)用,包括但不限于訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)等。2.若甲方違反本協(xié)議約定,未如實(shí)陳述受傷情況或提供虛假資料,或者在接受乙方賠償后又就本次受傷事件向乙方主張本協(xié)議約定之外的其他權(quán)利,甲方應(yīng)將已收取的全部賠償款項(xiàng)返還給乙方,并按照賠償款項(xiàng)總額的[x%]向乙方支付違約金。乙方有權(quán)通過法律途徑追究甲方的違約責(zé)任,甲方應(yīng)承擔(dān)乙方因追究責(zé)任所產(chǎn)生的全部費(fèi)用。六、保密條款雙方同意對(duì)本協(xié)議內(nèi)容及因履行本協(xié)議而知曉的對(duì)方商業(yè)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對(duì)方書面同意,任何一方不得向第三方披露或使用本協(xié)議相關(guān)信息。本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[x]年。七、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)民法典及相關(guān)法律法規(guī)。2.若雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭(zhēng)議,應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決;協(xié)商不成的,任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜,可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議,補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補(bǔ)充協(xié)議內(nèi)容與本協(xié)議不一致的,以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方(簽字/蓋章):__________________簽
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