醫療花費協議書范本?甲方（患者方）：姓名：__________________性別：______年齡：______身份證號：__________________聯系地址：__________________聯系電話：__________________乙方（醫療機構方）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯系電話：__________________鑒于甲方因[具體病情]需要在乙方處接受醫療服務，雙方經友好協商，就醫療花費相關事宜達成如下協議：一、醫療服務內容及范圍1.診斷與治療乙方將根據甲方的病情，為甲方提供全面的診斷檢查，包括但不限于[列舉具體的檢查項目，如血液檢查、影像學檢查等]，以明確病情。并依據診斷結果，為甲方制定個性化的治療方案，包括但不限于藥物治療、手術治療、物理治療等，治療方案需遵循醫學規范和乙方的診療常規。2.護理服務乙方將為甲方提供相應級別的護理服務，包括但不限于基礎護理、特級護理等，護理人員需具備相應的資質和經驗，確保甲方在治療期間得到妥善的照顧。3.醫療用品及耗材乙方為甲方治療過程中所需的醫療用品及耗材，如藥品、醫療器械、敷料等，應確保其質量符合國家標準，并按照合理的醫療需求使用。二、醫療費用明細及支付方式1.醫療費用明細檢查費用：[詳細列舉各項檢查的名稱及費用金額，如血常規檢查[x]元、CT檢查[x]元等]治療費用：[分別列出不同治療項目的費用，如手術費[x]元、藥物治療費[x]元等]護理費用：[按照護理級別和護理時長計算護理費用，如特級護理每天[x]元，共護理[x]天，費用為[x]元]醫療用品及耗材費用：[列舉各項醫療用品及耗材的名稱和費用，如某品牌藥品[x]盒，每盒[x]元，共計[x]元；一次性注射器[x]個，每個[x]元，共計[x]元等]其他費用：[如會診費、床位費等，分別注明費用金額及計算依據]上述各項費用總計為人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元）。此費用為預估費用，實際費用可能會因病情變化、治療方案調整、醫療用品及耗材使用數量等因素而有所變動。2.支付方式甲方應按照以下方式支付醫療費用：預付款：甲方在簽署本協議后的[x]個工作日內，向乙方支付預付款人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元）。預付款用于支付部分前期檢查、治療及醫療用品采購等費用。分期支付：在治療過程中，甲方應根據乙方提供的費用清單，在每[x]個結算周期結束后的[x]個工作日內，支付該結算周期內產生的醫療費用。具體結算周期和支付金額將根據甲方的治療進度和實際費用發生情況確定。結算確認：乙方應在每個結算周期結束后的[x]個工作日內，向甲方提供詳細的費用清單，甲方有權對費用清單進行核對。如甲方對費用有任何疑問或異議，應在收到費用清單后的[x]個工作日內書面通知乙方，乙方應在收到通知后的[x]個工作日內進行核實并給予答復。如雙方對費用無異議，則甲方應按照本協議約定支付相應費用。三、雙方權利與義務1.甲方權利與義務權利有權了解自己的病情、治療方案、醫療費用明細等相關信息，乙方應如實告知。有權自主選擇治療方案，但需在乙方專業指導下進行決策。對乙方提供的醫療服務質量有監督權，如發現乙方存在醫療過錯或不當行為，有權向乙方提出異議并要求解決。義務如實向乙方陳述自己的病情、病史、過敏史等相關信息，以便乙方做出準確的診斷和治療方案。按照本協議約定的時間和方式支付醫療費用。積極配合乙方的治療，遵守醫院的規章制度和醫囑，按時接受檢查、治療和護理。在治療過程中，如因自身原因需要變更治療方案或終止治療，應提前告知乙方，并承擔由此產生的相關費用。2.乙方權利與義務權利有權按照本協議約定收取醫療費用。根據甲方的病情和治療需要，合理安排醫療服務，包括但不限于選擇合適的治療方法、使用必要的醫療用品及耗材等。在緊急情況下，為保障甲方的生命健康安全，有權采取必要的醫療措施，但應及時通知甲方或其家屬。義務為甲方提供優質、安全、有效的醫療服務，確保醫療服務質量符合國家相關標準和行業規范。配備專業的醫療人員，包括醫生、護士等，為甲方提供專業的診斷和治療服務。向甲方詳細說明病情、治療方案、醫療風險、醫療費用等相關信息，保障甲方的知情權。妥善保管甲方的病歷、檢查報告、治療記錄等醫療資料，按照國家法律法規的規定進行保存和管理。在治療過程中，如發現甲方的病情發生變化或出現其他異常情況，應及時調整治療方案，并告知甲方或其家屬。四、醫療費用調整及結算1.費用調整在治療過程中，如因病情變化、治療方案調整、新增醫療項目、醫療用品及耗材價格變動等原因導致醫療費用發生變化，乙方應及時通知甲方，并提供詳細的費用變動說明。甲方應在收到通知后的[x]個工作日內確認是否同意調整費用。如甲方同意調整費用，應按照調整后的費用金額支付相應款項；如甲方不同意調整費用，雙方應協商解決，如協商不成，可按照本協議約定的爭議解決方式處理。2.結算治療結束后，乙方應在[x]個工作日內為甲方出具詳細的醫療費用結算清單。甲方應在收到結算清單后的[x]個工作日內進行核對，并支付剩余的醫療費用。如甲方在規定時間內未支付剩余費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[x%]向乙方支付違約金。五、違約責任1.甲方違約責任若甲方未按照本協議約定的時間和方式支付醫療費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[x%]向乙方支付違約金。逾期超過[x]日的，乙方有權暫停對甲方的醫療服務，直至甲方支付全部費用及違約金。如甲方故意隱瞞病情、病史、過敏史等相關信息，導致乙方做出錯誤的診斷或治療方案，給乙方造成損失的，甲方應承擔相應的賠償責任。甲方違反本協議約定擅自變更治療方案或終止治療，由此產生的一切費用和損失均由甲方自行承擔。同時，甲方應按照本協議約定支付已發生的醫療費用及違約金。2.乙方違約責任若乙方未按照本協議約定為甲方提供優質、安全、有效的醫療服務，導致甲方受到損害的，乙方應承擔相應的賠償責任。賠償范圍包括但不限于醫療費、誤工費、護理費、交通費、營養費、殘疾賠償金、死亡賠償金等直接損失和間接損失。乙方未按照本協議約定的時間和方式向甲方提供醫療費用清單或結算清單，每逾期一日，應按照費用總額的[x%]向甲方支付違約金。逾期超過[x]日的，甲方有權拒絕支付剩余費用，并要求乙方承擔違約責任。如乙方違反國家法律法規和行業規范，使用假冒偽劣的醫療用品及耗材，給甲方造成損害的，乙方應承擔全部賠償責任。六、爭議解決本協議在履行過程中如發生爭議，雙方應首先友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至甲方治療結束并結清全部醫療費用之日止。2.本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。3.本協議未盡事宜，