職工工傷醫療協議書?甲方（用人單位）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯系電話：________________乙方（受傷職工）：姓名：____________________性別：____________________身份證號碼：________________家庭地址：________________聯系電話：________________鑒于乙方在為甲方工作過程中遭受工傷事故，為保障乙方的工傷醫療權益，根據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的基礎上，經友好協商，就乙方工傷醫療事宜達成如下協議：一、工傷事故詳情1.事故發生時間：____年__月__日2.事故發生地點：甲方經營場所內（具體地點：____________________）3.事故經過：乙方在從事[具體工作內容]時，因[詳細事故原因]導致身體受到傷害。受傷部位為[具體受傷部位]，受傷程度經[指定的工傷認定機構]認定為[工傷等級]。二、醫療服務內容1.治療醫院：雙方一致同意，乙方在[指定醫院名稱]接受工傷治療。該醫院應具備相應的醫療資質和條件，能夠提供全面、專業的醫療服務。2.治療項目：根據乙方的工傷狀況，治療項目包括但不限于以下內容：門診治療：包括傷口處理、定期復查、藥物治療等。住院治療：如因傷情需要，乙方應按照醫院要求辦理住院手續，接受住院期間的各項治療，包括手術治療、康復治療、護理等。康復治療：根據乙方的康復需求，安排專業的康復訓練，包括物理治療、職業治療、心理治療等，以促進乙方身體功能的恢復和職業能力的重建。3.醫療費用范圍：甲方承擔乙方因本次工傷事故所產生的符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的醫療費用。具體費用包括但不限于掛號費、檢查費、治療費、藥費、住院費、手術費、康復費等。三、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權了解乙方的工傷治療情況，包括治療進度、治療方案、醫療費用支出等。對乙方不合理的醫療費用支出有權提出異議，并要求乙方或醫院作出合理解釋。2.義務及時為乙方申請工傷認定，并按照規定為乙方繳納工傷保險費用。在乙方工傷治療期間，按照本協議約定承擔乙方的醫療費用，并及時支付給治療醫院。協助乙方辦理工傷認定、勞動能力鑒定等相關手續，提供必要的證明材料和支持。安排專人負責與乙方及治療醫院溝通協調，及時了解乙方的治療需求和困難，并積極解決。（二）乙方權利與義務1.權利有權要求甲方按照本協議約定承擔工傷治療費用，并享受相應的工傷醫療待遇。在工傷治療期間，有權要求甲方提供必要的協助和支持，包括但不限于辦理請假手續、安排護理人員等。有權自主選擇符合規定的治療醫院和治療方案，但應事先告知甲方，并取得甲方同意。2.義務積極配合甲方進行工傷認定和勞動能力鑒定等工作，如實提供相關證明材料和信息。在工傷治療期間，嚴格遵守治療醫院的各項規章制度，聽從醫生的治療建議，積極配合治療和康復訓練。及時向甲方通報工傷治療情況，包括治療進度、病情變化、醫療費用支出等，并提供相關的醫療憑證和資料。如乙方故意隱瞞或夸大傷情，導致甲方遭受損失的，乙方應承擔相應的賠償責任。四、醫療費用支付1.甲方應在收到乙方提供的合法有效的醫療費用憑證后的[具體支付期限]內，將醫療費用支付給治療醫院。如因甲方原因未能按時支付，每逾期一日，應按照未支付金額的[逾期支付比例]向乙方支付違約金。2.乙方在工傷治療過程中，如因病情需要使用超出工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準范圍的醫療費用，乙方應事先書面通知甲方，并經甲方書面同意。未經甲方同意的超出部分費用，由乙方自行承擔。3.乙方在治療期間，如需轉院治療，應提前向甲方提出書面申請，經甲方審核同意后方可轉院。轉院后的醫療費用按照本協議約定的支付方式和標準執行。五、工傷康復與勞動能力鑒定1.工傷康復：根據乙方的工傷狀況和康復需求，甲方應積極協助乙方安排工傷康復治療。康復治療期間，乙方應按照康復機構的要求進行康復訓練，努力提高身體功能和職業能力。2.勞動能力鑒定：乙方工傷病情穩定后，甲方應按照規定及時為乙方申請勞動能力鑒定。乙方應積極配合勞動能力鑒定機構的工作，如實提供相關資料和信息。勞動能力鑒定費用按照國家和地方有關規定執行，由[承擔方]承擔。六、違約責任1.若甲方未按照本協議約定支付醫療費用或履行其他義務，應承擔違約責任，向乙方支付違約金，并賠償乙方因此遭受的損失。違約金的具體金額按照本協議相關條款執行。2.若乙方違反本協議約定，如故意隱瞞或夸大傷情、不配合治療、擅自轉院等，導致甲方遭受損失的，乙方應承擔相應的賠償責任。賠償范圍包括但不限于甲方支付的醫療費用、違約金、因乙方違約給甲方造成的其他經濟損失等。3.如因不可抗力或法律法規政策變化等不可預見、不可避免的原因導致本協議無法履行或部分無法履行的，雙方互不承擔違約責任，但應及時通知對方，并提供相關證明文件。七、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協議過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方工傷醫療終結、勞動能力鑒定結論作出且相關費用結算完畢之日止。2.本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。3.本協議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協議。補充協議與本協議具有同等法律效力。如補充協議與本協議不一致的，以補充協議為準。甲方（蓋章）：______________________法定代表人（簽字）：________________簽訂日期：____年__月__日乙方