急性中毒總論病例22007年中秋節(jié)得前一天,盱眙縣中醫(yī)院接受50余名中毒患者,均為同一工廠得職工,中午在食堂進(jìn)餐后出現(xiàn)嘔吐、口唇麻木、乏力、血鉀顯著降低,開始懷疑亞硝酸鹽中毒,靜脈注射美蘭,病情繼續(xù)惡化,其中數(shù)人呼吸困難、血氧飽和度下降,需氣管插管機(jī)械通氣病例3某星期天下午,本人在內(nèi)科急診,來了母子兩人,訴“進(jìn)食牛排后惡心嘔吐”,我抬頭看了看兩人得口唇和指甲,將她們帶到搶救室,發(fā)現(xiàn)搶救室病床上躺著一位老者,無創(chuàng)通氣中,氧飽和度只有70%左右,醫(yī)生護(hù)士在做氣管插管得準(zhǔn)備病例4某晚,送來一位40多歲得中國(guó)男性,中午在清理蓄電池廠化學(xué)廢料池后出現(xiàn)發(fā)熱、腰痛、乏力,皮膚明顯變黑,3日后從ICU自動(dòng)出院病例5某男,17歲,南通人。一月前攜帶家中2萬多元外出游蕩,10天前徐州邳縣警方通知其父,其子在徐州某醫(yī)院急救。因“口鼻腔出血、黑便、腹痛”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“急性闌尾炎”行闌尾切除術(shù),手術(shù)次日腹腔抽出不凝血液,剖腹探查發(fā)現(xiàn)切口血不易凝固,清除腹腔積血約2000ml,懷疑存在血液病,轉(zhuǎn)入我院,現(xiàn)在急診病房接受治療。印度博帕爾事件(1984-12-03)美國(guó)聯(lián)合碳化物公司博帕爾化工廠生產(chǎn)西維因、滴滅威等農(nóng)藥-原料(異氰酸甲酯)1984年12月3日,天還沒亮,毒云籠罩博帕爾全城,當(dāng)時(shí)市民們?nèi)栽谒瘔?mèng)中。人們從朦朧中被毒氣熏醒,頭重腳輕,四肢無力,約1萬人躺在了博帕爾市得大街上,再也沒有起來,另外10萬人不同程度地中毒。重慶開縣井噴事故(2003-12-23)21時(shí)55分,四川石油管理局川東鉆探公司起鉆時(shí),突然噴出富含H2S得氣體9、3萬余人受災(zāi),6、5萬余人被迫轉(zhuǎn)移,累計(jì)門診治療27011人(次),住院治療2142人(次),243位遇難毒鼠強(qiáng)中毒事件2002年9月14日,南京湯山特大投毒案,300多人毒鼠強(qiáng)中毒,42人死亡2003年10月21日,湖北省利川市特大中毒事件,33人中毒,10人死亡2005年7月14日,安徽阜陽(yáng)毒鼠強(qiáng)投毒案,12人中毒,4人死亡2007年11月7日,湖北公安縣毒鼠強(qiáng)事件,8人中毒,6人死亡2011年3月23日,云南楚雄毒鼠強(qiáng)事件,8人中毒,3人死亡清華鉈中毒事件大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點(diǎn)教學(xué)內(nèi)容概述臨床特點(diǎn)診斷與鑒別診斷急診處理基本概念中毒:有毒化學(xué)物質(zhì)進(jìn)入人體后,達(dá)到中毒量而產(chǎn)生得機(jī)體損害引起中毒得物質(zhì):工業(yè)性毒物、藥物、農(nóng)藥、有毒動(dòng)植物急性中毒:短時(shí)間內(nèi)機(jī)體吸收大量毒物,起病急,癥狀重,病情變化迅速慢性中毒:長(zhǎng)時(shí)間吸收小量毒物,起病慢、病程長(zhǎng)流行病學(xué)薈萃分析,1994、1～2007、9,24篇,27908例男:女1:1、3,20～39歲(61、4%)毒物分類:藥物26、5％,乙醇22、8％,CO14、9％,食物10、9％,農(nóng)藥10、7％,殺鼠劑4、2％,亞硝酸鹽2、5%醫(yī)學(xué)綜述,2008,14(15):2374-2376流行病學(xué)鎮(zhèn)靜催眠藥占藥物中毒50、8％有機(jī)磷占農(nóng)藥中毒58、4％自殺最常見(57、9％),80、8％為口服中毒病死率2、1％農(nóng)藥26、7%毒蘑菇12、3％鼠藥10、2%CO8、0%毒品7、0%乙醇5、4%醫(yī)學(xué)綜述,2008,14(15):2374-2376病因生活性中毒自殺投毒:毒鼠強(qiáng)誤食:毒蘑菇意外接觸用藥過量職業(yè)性中毒生產(chǎn)過程中缺少勞動(dòng)保護(hù)保管和使用過程中違反安全防護(hù)制度毒物得吸收、代謝及排出吸收消化道:生活性中毒呼吸道:粉塵、煙霧、蒸汽、氣體皮膚黏膜:職業(yè)性中毒、CO中毒代謝:肝臟(氧化、還原、水解、結(jié)合)排出腎臟呼吸道消化道:(鉛、汞、錳等重金屬、生物堿)乳汁中毒機(jī)制局部腐蝕、刺激作用:硫酸、百草枯缺氧:CO、硫化氫、氰化物麻醉作用:酒精安眠藥抑制酶得活力膽堿酯酶有機(jī)磷殺蟲藥細(xì)胞色素氧化酶氰化物含巰基酶重金屬干擾細(xì)胞得生理功能:四氯化碳受體競(jìng)爭(zhēng):阿托品教學(xué)內(nèi)容概述臨床特點(diǎn)診斷與鑒別診斷急診處理毒物接觸史可疑生活性中毒:患者得精神狀態(tài)、長(zhǎng)期服用得藥物、家中藥品得缺少量可疑一氧化碳中毒:室內(nèi)爐火和通風(fēng)情況,同室其她人得狀況可疑職業(yè)性中毒:工種、工齡、接觸毒物種類和事件、環(huán)境條件、防護(hù)措施及先前就是否發(fā)生過類似事故臨床表現(xiàn)-皮膚黏膜灼傷:硫酸-黑色硝酸-黃色發(fā)紺高鐵血紅蛋白增多:亞硝酸鹽、苯胺、硝基苯氧合血紅蛋白減少:呼吸抑制劑、刺激性氣體顏面潮紅:阿托品、硝酸甘油皮膚濕潤(rùn):有機(jī)磷櫻桃紅色:一氧化碳、氰化物黃疸:毒蕈、魚膽、四氯化碳臨床表現(xiàn)-眼球瞳孔擴(kuò)大:阿托品、莨菪堿瞳孔縮小有機(jī)磷類鎮(zhèn)靜催眠類藥物阿片類氨基甲酸酯類視神經(jīng)炎:甲醇中毒臨床表現(xiàn)-神經(jīng)系統(tǒng)昏迷:CO、催眠藥、農(nóng)藥、硫化氫譫妄:阿托品、酒精中毒、搖頭丸驚厥:毒鼠強(qiáng)、硫丹、異煙肼、擬除蟲菊酯、窒息性毒物癱瘓:可溶性鋇鹽、河豚毒素、CO精神失常:阿托品、戒斷綜合征肌纖維顫動(dòng):有機(jī)磷、氨基甲酸酯臨床表現(xiàn)-呼吸系統(tǒng)呼吸氣味:酒精、蒜味呼吸增快:代酸:雙胍、水楊酸、甲醇肺水腫:刺激性氣體呼吸減慢:阿片類、催眠藥肺水腫:有機(jī)磷、百草枯、刺激性氣體臨床表現(xiàn)-循環(huán)系統(tǒng)心律失?？剐穆墒СＫ?普羅帕酮、洋地黃、鈣離子拮抗劑、β受體阻斷劑擬腎上腺素藥:異丙腎上腺素、氯氮平其她藥物:氨茶堿、三環(huán)類抗抑郁藥植物:烏頭堿、毒蕈、夾竹桃休克劇烈吐瀉:三氧化二砷(鶴頂紅)嚴(yán)重灼傷:強(qiáng)酸、強(qiáng)堿抑制血管舒縮:降壓藥臨床表現(xiàn)-消化系統(tǒng)中毒性胃腸炎:強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、砷、鉛中毒性肝損害:對(duì)乙酰氨基酚、毒蕈、蛇毒臨床表現(xiàn)-泌尿系統(tǒng)腎缺血:毒物造成得嚴(yán)重休克腎小管壞死:毒蕈、蛇毒、生魚膽腎小管堵塞:砷化氫(溶血)、蛇毒臨床表現(xiàn)-血液系統(tǒng)溶血性貧血:砷化氫、苯胺、硝基苯白細(xì)胞減少和再障:苯、放射病、抗腫瘤藥血液凝固障礙:溴敵隆、華法林、蛇毒實(shí)驗(yàn)室檢查-尿液肉眼血尿:溴敵隆、華法林醬油色尿:砷化氫、蛇毒尿色深黃:肝毒性藥物實(shí)驗(yàn)室檢查-血液外觀褐色:高鐵血紅蛋白粉紅色:溶血生化肝功能異常:對(duì)乙酰氨基酚、毒蕈、四氯化碳腎功能異常:生魚膽、毒蛇低鉀血癥:可溶性鋇鹽器官損害標(biāo)志物:轉(zhuǎn)氨酶、肌酐、肌酸激酶、肌鈣蛋白、淀粉酶實(shí)驗(yàn)室檢查-血液酶:全血膽堿酯酶凝血功能異常:毒蕈、抗凝血類殺鼠藥、蛇毒動(dòng)脈血?dú)獾脱跹Y:刺激性氣體、窒息性氣體代謝性酸中毒:甲醇、雙胍類藥物異常血紅蛋白:碳氧血紅蛋白、高鐵血紅蛋白心電圖快速性心律失常:抗心律失常藥、烏頭堿、氨茶堿緩慢性心律失常:β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑X線檢查金屬中毒:砷、鉈、鐵、鉛、汞有毒氣體:氯氣、光氣、汞蒸氣毒物檢測(cè)留取標(biāo)本:血、尿、胃液、剩余毒物檢測(cè)項(xiàng)目:氨茶堿、地高辛、百草枯、碳氧血紅蛋白、高鐵血紅蛋白等檢測(cè)單位:CDC、公安部門、醫(yī)院教學(xué)內(nèi)容概述臨床特點(diǎn)診斷與鑒別診斷急診處理診斷病因診斷:依據(jù)毒物接觸史、臨床表現(xiàn)、毒物鑒定、環(huán)境調(diào)查,排除類似疾病重點(diǎn)詢問:中毒時(shí)間、毒物種類、中毒途徑、劑量、臨床表現(xiàn)以下情況應(yīng)考慮中毒得可能不明原因昏迷:中樞神經(jīng)抑制藥物、CO不明原因精神改變:阿托品、莨菪類不明原因驚厥:毒鼠強(qiáng)不明原因得心律失常:烏頭堿不明原因心臟驟停:洋地黃、窒息性氣體、鋇鹽不明原因無尿、少尿:魚膽、蛇毒不明原因發(fā)紺:亞硝酸鹽不明原因多系統(tǒng)損害:鉛、鉈不明原因代酸、低血糖:甲醇、降糖藥物(雙胍)不明原因得出血、溶血、貧血:砷化氫、蛇毒、華法林、抗凝血?dú)⑹髣┮韵虑闆r需政府部門協(xié)助集體中毒(突發(fā)公共衛(wèi)生事件):衛(wèi)生局、CDC、環(huán)保、公安謀殺嫌疑:公安關(guān)鍵時(shí)候需依靠黨和政府鑒別診斷有機(jī)磷農(nóng)藥中毒:急性胃腸炎、支氣管哮喘急性發(fā)作毒鼠強(qiáng)中毒:癲癇大發(fā)作、乙型腦炎酒精中毒誘發(fā)得腦卒中:酒精中毒昏睡期教學(xué)內(nèi)容概述臨床特點(diǎn)診斷與鑒別診斷急診處理治療原則停止毒物接觸病情評(píng)估與復(fù)蘇清除尚未吸收得毒物促進(jìn)已吸收得毒物排出盡早使用特效解毒藥支持治療和預(yù)防并發(fā)癥停止毒物接觸吸入性中毒:離開中毒環(huán)境清除皮膚毒物:脫衣、清洗、酸堿中和清除眼內(nèi)毒物:2%碳酸氫鈉、3%硼酸病情評(píng)估評(píng)估生命體征:神志、氧飽和度、血壓、心率和心律、體溫患者得基礎(chǔ)狀態(tài):催眠藥遲發(fā)得危重癥:百草枯、有毒氣體、心血管病藥物(緩釋、控釋)緊急復(fù)蘇呼吸支持清除口腔內(nèi)嘔吐物和氣道分泌物氧療氣管插管和機(jī)械通氣(昏迷)藥物:納洛酮、阿托品、氟馬西尼循環(huán)支持:補(bǔ)液、升壓藥、抗心律失常、電復(fù)律、臨時(shí)起搏、胸外按壓昏迷:高糖、納洛酮、氟馬西尼驚厥:地西泮、苯妥英鈉、苯巴比妥、硫妥清除尚未吸收得毒物-催吐適應(yīng)癥:清醒合作者禁忌癥:口服強(qiáng)酸、強(qiáng)堿者已昏迷、驚厥者患有嚴(yán)重心臟病、食管靜脈曲張和潰瘍者方法:咽部刺激、藥物催吐吐根糖漿:15～30ml加水200ml,20min后無嘔吐時(shí),重復(fù)上述劑量阿撲嗎啡:5mg皮下注射清除尚未吸收得毒物-洗胃適應(yīng)癥:口服致命毒物1h內(nèi)吸收緩慢得毒物、胃蠕動(dòng)功能減弱或消失時(shí),服毒4～6h后仍可洗胃攝入無解毒藥得毒物時(shí)攝入毒物不被活性炭吸附者崔書章、中毒概論、內(nèi)科學(xué)、1版、北京、人民衛(wèi)生出版社,2005:1155

-1162、清除尚未吸收得毒物-洗胃禁忌癥:

昏迷未氣管插管者攝入腐蝕性較強(qiáng)得毒物嚴(yán)重食管靜脈曲張有消化道出血或穿孔危險(xiǎn)者休克者崔書章、中毒概論、內(nèi)科學(xué)、1版、北京、人民衛(wèi)生出版社,2005:1155

-1162、清除尚未吸收得毒物-洗胃洗胃方法灌注洗胃電動(dòng)吸引器法電動(dòng)洗胃法切開洗胃間斷反復(fù)洗胃灌注洗胃電動(dòng)吸引器法電動(dòng)洗胃法切開洗胃手術(shù)方法:暴露胃夾住十二指腸球部,切開胃壁,吸凈胃內(nèi)容物,沖洗至凈,關(guān)閉胃切開處置入球形導(dǎo)尿管適應(yīng)癥:服劇毒毒物胃管置入失敗飽食后服毒胃管堵塞食管胃底靜脈曲張間斷反復(fù)洗胃適應(yīng)癥:有機(jī)磷殺蟲藥中毒方法:留置胃管,4次／d,每次用生理鹽水1000ml自胃管注入,然后用吸引器抽吸,間斷洗胃持續(xù)5d洗胃液或注入物得選擇洗胃液清水10%活性炭:百草枯、有機(jī)磷殺蟲藥2%碳酸氫鈉:有機(jī)磷溶劑:石蠟油(汽油、煤油)粘膜保護(hù)劑:牛奶、蛋清、米湯解毒藥:與毒物起中和、氧化、沉淀等作用中和劑:強(qiáng)酸(氫氧化鋁凝膠)

強(qiáng)堿(稀醋、果汁)沉淀劑:硫酸鈉+鋇鹽=硫酸鋇

生理鹽水+硝酸銀=氯化銀

洗胃注意事項(xiàng)昏迷患者需先氣管插管體位:左側(cè)頭低腳高臥位胃管:粗大、涂石蠟油深度:約50cm,確保在胃內(nèi),不在食管和氣管內(nèi)抽100ml毒物分析37℃洗胃液,每次200-300ml,無味清亮胃管前夾住,拔出洗胃并發(fā)癥吸入性肺炎食管或胃穿孔低氧血癥食管痙攣水、電解質(zhì)紊亂心律失常洗胃得爭(zhēng)議服毒1h內(nèi)洗胃,洗出得毒物不足30%促進(jìn)毒物進(jìn)入十二指腸誤入氣管和誤吸幼童和三環(huán)抗抑郁藥中毒得病人洗胃并不能改善預(yù)后,甚至促進(jìn)毒物吸收和增加病死率清除尚未吸收得毒物-活性炭吸附適應(yīng)癥:胃腸道不易吸收或已吸收需經(jīng)膽腸循環(huán)排出得毒物中毒不能吸附:酒精、甲醇、硼酸、氰化物、鋰、鐵、鉛、馬拉硫磷、烴類和腐蝕性物質(zhì)清除尚未吸收得毒物-活性炭吸附發(fā)明者:RaphaelvonOstrejko,1900年原理:asurfaceareaof950–2000m2/g,highestaffinityforpounds(100–1000Da)用途:水處理、空氣凈化、汽車尾氣凈化、過濾嘴等清除尚未吸收得毒物-活性炭吸附方法:洗胃后,活性炭混懸液50-100g,嚴(yán)重中毒者在4-8h內(nèi)經(jīng)胃管分次注入150-200g腸透析:20-30g/次,每3-4h,能促進(jìn)已吸收得某些毒物排出(茶堿、苯妥英鈉、卡馬西平、水楊酸類、苯巴比妥)不良反應(yīng):嘔吐、誤吸、便秘或小腸梗阻。清除尚未吸收得毒物-導(dǎo)瀉作用:減少腸道毒物停留和吸收,能消除活性炭便秘導(dǎo)瀉藥:甘露醇、硫酸鈉、硫酸鎂,10%硫酸鎂150-250ml昏迷或腎衰者不要用含鎂化合物清除尚未吸收得毒物-全腸道灌洗Rationalelargeamountsofanosmoticallybalanced(PEG-ES)whichinducesaliquidstoolWBIhasthepotentialtoreducedrugabsorptionPEG-EScausesnonetabsorptionorsecretionofions,nosignificantchangesinwaterorelectrolyteIndicationspotentiallytoxicingestionsofsustained-releaseorenteric-coateddrugsingestedsubstantialamountsofirontheremovalofingestedpacketsofillicitdrugsAmericanAcademyofClinicalToxicology*EuropeanAssociationofPoisonsCentresandClinicalToxicologistJournalofToxicology,2004,42(6):843–854ContraindicationsBowelperforationBowelobstructiongastrointestinalhemorrhageUnprotectedorpromisedairwayHemodynamicinstabilityUncontrollableintractablevomiting

AmericanAcademyofClinicalToxicology*EuropeanAssociationofPoisonsCentresandClinicalToxicologistJournalofToxicology,2004,42(6):843–854WBIaremendeddosingschedule:–Children9monthsto6years:500mL/h–Children6–12years:1000mL/h–Adolescentsandadults:1500–2000mL/hTechniqueforperformingWBI鼻胃管3L輸液袋和輸液泵排便裝置胃復(fù)安半臥位或坐位Emesisoccurs,decreasetheinfusionrateby50%for30–60minutesandthenreturntotheoriginalrateWBIshouldbecontinuedatleastuntiltherectaleffluentisclearplicationsNauseaandvomitingabdominalcrampsandbloatingatriskforpulmonaryaspiration、促進(jìn)已吸收毒物得排出強(qiáng)化利尿及改變尿液酸堿度:用于以原形從腎臟排出得毒物中毒強(qiáng)化利尿:補(bǔ)液利尿百草枯堿化尿液:碳酸氫鈉水楊酸酸化尿液:大劑量VitC或氯化銨苯丙胺高壓氧:CO中毒促進(jìn)已吸收毒物得排出-血液凈化血液灌流分子量500-4萬D水溶性或脂溶性毒物(百草枯、有機(jī)磷殺蟲藥、毒鼠強(qiáng)、解熱鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、洋地黃)將中毒者得血液經(jīng)肝素化抗凝后,用血泵引入含有吸附劑得罐器中,灌流1-3h,與具有豐富表面積和多孔結(jié)構(gòu)得吸附材料(樹脂或活性碳)結(jié)合,