神經重癥患(Huan)者護理常規(guī)第一頁，共三十二頁。一、患者入室前的物品(Pin)準備床旁常用物品：監(jiān)護儀、輸液泵、微量泵、吸氧、吸痰裝(Zhuang)置急救設備：插管設備、簡易呼吸器、呼吸機、除顫器檢查設備：移動式CT機、血氣分析機、顱內壓監(jiān)護儀緊急操作用物：腦室穿刺包、大靜脈置管包、氣管切開包第二頁，共三十二頁。二、危重癥患者護(Hu)理評估眼睛的開關神經功能言語的反應活動的反應瞳孔的反應神經系統肢(Zhi)體活動第三頁，共三十二頁。護理風險評估：導(Dao)管滑脫風險液體外滲風險墜床（跌倒）風險壓瘡風險營養(yǎng)評估疼痛評估導管相關感染評估第四頁，共三十二頁。三、監(jiān)(Jian)測護理—生命體征體(Ti)溫心率血壓呼吸高熱體溫低

中樞性非中樞性過高過低過快過慢第五頁，共三十二頁。三、監(jiān)測護理—顱內(Nei)壓監(jiān)測體(Ti)溫嚴格無菌操作，防止顱內感染保持監(jiān)測管路通暢、誤打折注意安全防范，躁動患者加以

約束，防止傳感器拔出動態(tài)觀察記錄顱內壓才能及時

發(fā)現病情變化注意隨時調整及保持調零的位

置在外耳道水平處觀察有無并發(fā)癥出現，如感染、

顱內出血等第六頁，共三十二頁。三、監(jiān)測護理—持續(xù)腦(Nao)電監(jiān)測體(Ti)溫告知患者行視頻腦電圖檢查目的、上機時間，將監(jiān)

測要求解釋清楚，以便患者配合監(jiān)測妥善固定外漏電極導線，監(jiān)測時正確保持體位（平

臥或側臥位）經常巡視監(jiān)測患者，保持電極導線連接可靠癲癇發(fā)作時，詳細記錄發(fā)作的起始時間、持續(xù)時間、

抽搐開始部位視頻監(jiān)測時關閉手機、電腦、電玩等設備，以免影

響腦電圖檢查的準確性。第七頁，共三十二頁。四、顱內壓增高的護(Hu)理體(Ti)溫一般護理1、抬高床頭30度，給氧，做好生活

護理2、嚴密觀察意識、瞳孔、生命體征3、維持體溫、血壓在正常范圍4、嚴密觀察出入量，適當限制入液量，

觀察脫水效果第八頁，共三十二頁。四、顱內壓增高的(De)護理體(Ti)溫防止顱內壓驟升1、嚴格臥床休息，抬高床頭30度，避免情

緒激動2、嚴格控制血壓在正常范圍，減少刺激性

操作3、保持呼吸道通暢，完善人工氣道護理4、保持大、小便通暢，避免便秘5、及時控制癲癇發(fā)作6、做好躁動患者的鎮(zhèn)靜護理第九頁，共三十二頁。五、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛(Tong)護理體(Ti)溫沒有反應

6睡眠狀態(tài)，對刺激反應遲鈍

5睡眠狀態(tài)，對刺激反應快

4鎮(zhèn)靜、但對指令有反應

3合作、定方位、安寧

2緊張、激動、掙扎

1

鎮(zhèn)靜水平

臨床分數第十頁，共三十二頁。提供安靜的休養(yǎng)環(huán)境，建立溝通，觀察鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，遵醫(yī)囑規(guī)范鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物使用預防并發(fā)癥的發(fā)生：肺部感染、深靜脈血栓、壓瘡、廢用綜合癥嚴密病情觀察，全面落實基礎及專科護理，如：晨晚間護理、人工氣道管理、肺部護理、皮膚護理、管道護理、營養(yǎng)支持等做好鎮(zhèn)靜患者的鎮(zhèn)靜評估，根據患者評分采取相應護理措施護理要(Yao)點第十一頁，共三十二頁。六(Liu)、營養(yǎng)支持護理體(Ti)溫AB腸外營養(yǎng)（PN）胃腸道功能障礙的重癥病人由于手術或解剖問題胃腸道禁止使用的重癥病人存在有尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等腸內營養(yǎng)（EN）胃腸道功能存在（或部分存在），但不能經口正常攝食的重癥病人，應優(yōu)先考慮給予腸內營養(yǎng)，只有腸內營養(yǎng)不可

實施時才考慮腸外營養(yǎng)

重癥病人在條件允許時應

盡早開始腸內營養(yǎng)第十二頁，共三十二頁。腸外(Wai)營養(yǎng)體(Ti)溫靜脈營養(yǎng)的導管應保留只給靜脈營養(yǎng)輸液使用每日監(jiān)測電解質、肝功能、腎功能避免從靜脈營養(yǎng)導管抽血，接受脂肪乳化劑注射的患者最好在給藥后4h抽血做好中心靜脈導管的評估及維護，避免導管敗血癥的發(fā)生第十三頁，共三十二頁。每4-6小時抽吸胃殘留量，如果潴留量≤200ml，可維持原速度，如果潴留量≤100ml增加輸注速度20ml/h，如果殘留量≥200ml，應暫時停止輸注或降低輸注速度根據患者胃腸道功能正確選擇留置管道（鼻胃管、鼻腸管），正確評估管道位置，4-6h溫水20ml沖管一次，避免管道堵塞胃腸營養(yǎng)時注意“四度”：角度采用半臥位，溫度保持35-40度，速度20-100ml/h，鼻飼泵保持勻速注入，濃度根據患者情況隨時調整腸內(Nei)營養(yǎng)第十四頁，共三十二頁。七、中樞性感染(Ran)護理管理觀察重點：觀察傷口局部有明顯的紅腫、壓痛及膿性分泌物;觀察有無高熱或伴有頭痛、嘔吐、意識障礙，甚至出現抽搐等癥狀;觀察血液、腦脊(Ji)液及其他體液的檢驗及培養(yǎng)。引流管的觀察及護理：注意觀察引流液的顏色、量各種引流管要妥善固定好，防止脫出，扭曲、打折，應低于頭部注意引流袋的高度，腦室引流、腰大池的引流的引流裝置固定高度為高出腦室平面15cm左右；硬膜外、皮下引流時引流袋高度與頭顱平齊交接班時要有標記，不可隨意調整引流袋的高度第十五頁，共三十二頁。七、中樞(Shu)性感染護理管理物理降溫措(Cuo)施頭部給予冰枕、冰帽，使患者腦部處于低溫環(huán)境，降低腦細胞的代謝和耗氧量。將腦溫維持在35℃時對腦組織的保護最有利酒精擦浴，擦浴過程中在腋下、腹股溝、腘窩等處停留時間長一些，直到表面潮紅為止使用控溫毯降溫，將控溫毯的溫度設定在35-35.5℃之間時患者體溫下降最快，治療120小時以后，調整控溫毯溫度為36.5℃持續(xù)2天，可以使顱內壓得到有效控制并防止反彈第十六頁，共三十二頁。八、癲癇患(Huan)者護理

護理評估：了解癲癇發(fā)作的過程與形式，既往史和用藥情況了解癲癇的發(fā)作類型，發(fā)作前先兆癥狀了解有無意識、瞳孔、肢體活動等異常，制定有針對性的護理措施安全護理：及時松解病人衣服、衣扣、頭偏向一側，保持呼吸道通暢，給氧使用壓舌板、毛巾、筷子等置于患者上下臼齒之間防止舌咬傷床單位必須加床檔，以免發(fā)作時墜床患者意識未清醒前禁食水，避免窒息及吸入性肺炎的發(fā)生床旁常規(guī)準備氧氣、壓舌板、口咽通氣道、急(Ji)救插管箱等急(Ji)救物品保留靜脈通路，備好安定、丙戊酸鈉等抗癲癇藥物第十七頁，共三十二頁。九、深靜脈血栓(Shuan)預防性護理預防措施注意事項患者評估年齡、病史用藥情況血生化檢查手術情況使用抗血栓壓力帶

（早期使用）主動、被動肢體活動

（功能鍛煉）血液驅動器的使用

（4次/日）觀察生命體征變化，重點關注呼吸、血氧飽和度變化觀察雙下肢有無肢體腫脹、皮溫增高情況異常時，停止所有預防性治療措施第十八頁，共三十二頁。十、人工氣道(Dao)管理固(Gu)定——牢固濕化——充分吸痰——徹底第十九頁，共三十二頁。十、人(Ren)工氣道管理—固定氣管插管的固定

膠布固定

寸帶(Dai)固定

專用固定帶固定氣管切開套管的固定寸帶固定專用固定帶固定第二十頁，共三十二頁。人(Ren)工氣道固定注意事項根據病人情況采用適宜的固定方法(Fa)約束病人雙手，加強與病人及其家屬的溝通，取得他們理解與主動配合病人躁動遵醫(yī)囑適當應用鎮(zhèn)靜劑劇烈咳嗽時及時扶持氣管導管與呼吸機管路翻身、調整體位時脫開呼吸機，接用或脫開呼吸機時避免“旋扭”動作每日更換固定膠布，分泌物浸濕膠布時隨時更換第二十一頁，共三十二頁。每班評估并記錄導管外露長度，記錄氣管套管標志的鐘點

位置(氣囊細管位置6點鐘位，9點鐘位)，并交班固定寸帶(Dai)松緊適宜(宜適當緊些)，并打死結，防止松脫注意呼吸機管路重量過大時要予以適當支持與固定注意保護皮膚、黏膜，適當墊以棉球或紗布，防止皮膚、

粘膜損傷易發(fā)生損傷的部位：

鼻孔周圍、鼻翼、臉頰、耳廓上部、頸部人工氣道固定注意(Yi)事項第二十二頁，共三十二頁。人工氣(Qi)道濕化注意事項重視人工氣道的濕化：氣候干燥或室內有空調、暖氣時更要特別重視人工氣道的濕化問題。吸痰前、后均要進行氣道濕化：痰液粘稠者，反復多(Duo)次注入濕化液并反復吸痰。保證充足的液體入量：2500~3000ml/日。嚴格無菌操作：滴注濕化液注意無菌操作，濕化氣道后及時協助排除痰液。第二十三頁，共三十二頁。人工氣道濕化注(Zhu)意事項開啟呼吸機同時及時打開呼吸機濕化罐開關根據痰液性質增減濕化液量及時評估氣道濕化情況：每班要評估氣道濕化情況和

痰液性質變化，及時準確記錄氣道濕化時間、次數、

濕化量及時發(fā)現氣道濕化不良情況：吸不出痰液時必須高度

重視(Shi)有無濕化不良問題。

第二十四頁，共三十二頁。人工(Gong)氣道痰液排除胸部叩(Kou)拍

扣拍：手掌微屈成杯狀，沿支氣管走

向，頻率1次/s振動：1、手法震動：雙手掌交叉重疊(類似心

肺復蘇時)，

間歇施加一定壓力振動

頻率10~15次/s，呼氣時振動2、排痰儀：呼吸時連續(xù)應用第二十五頁，共三十二頁。人工氣道痰(Tan)液排除負壓吸(Xi)引術人工氣道建立使會厭失去作用，咳嗽反射減弱，肺功能嚴重減退，全身衰弱，呼吸肌無力等，多數病人不能自行排痰，極易造成分泌物潴留而阻塞氣道，時肺部感染加重。所以對人工氣道病人都必須進行氣道內吸引——吸痰。吸痰方法與步驟：提高吸入氣體氧濃度(吸純氧)3~5min-氣管內滴入濕化液-脫開呼吸機-吸痰-氣管內滴入濕化液-接呼吸機吸純氧3min~5min-擺好病人體位-記錄。第二十六頁，共三十二頁。每日進行人工氣道感染評估每班進行肺部評估預防呼(Hu)吸機相關肺炎的發(fā)生

手消毒

無菌操作

口腔護理

一次性物品

氣囊管理程序化脫機人工氣(Qi)道管理規(guī)范第二十七頁，共三十二頁。密切觀察(Cha)胃內容物、大便的顏色、性狀及量嚴密觀察面色、生命體征變化關注各項化驗檢查十一(Yi)、應激性潰瘍的護理觀察重點處理措施患者平臥或側臥，頭偏向一側，預防窒息出血患者禁食水，留置胃管并進行胃腸減壓定時冰鹽水洗胃，胃管注入凝血酶粉等止血藥物出血量較大時，注意監(jiān)測中心靜脈壓，防止低血容量的發(fā)生做好患者生活護理、專