中國糖尿病行為與

生活方式干預指南

（2024）學習筆記PPT雪柳文獻目錄AGENDA01糖尿病行為與生活方式

02行為與生活方式干預的原則

03行為與生活方式干預策略

04行為與生活方式干預步驟

05行為與生活方式干預效果評價

2控制高血糖、高血脂、高血壓（“三高”）是糖尿病防治的主要任務。行為與生活方式干預(behaviorandlifestyleinterventions，BLIs)可以降低血糖和血壓，調節血脂，控制肥胖，減少心血管事件，是糖尿病等慢性病的一線治療措施。摘要附圖1：基線和24個月時不同降糖藥物類別中參與者的比例（n=234）來源：DOI：10.1136/bmjnph-2020-000081附圖2：基線、6個月、12個月、18個月和24個月時的平均糖化血紅蛋白（HbA1c）水平（單位：mmol/mol）。每個時間點的參與者數量不同，因為這些參與者在基線和隨訪時都提供了HbA1c數據。來源：DOI：10.1136/bmjnph-2020-000081附表1：基線及24個月時（n=438）健康參數、自我感知健康、生活質量和疲勞的平均得分及變化。來源：doi:10.1136/bmjnph-2020-000081有效性建立互信問題解決導向綜合性和個性化原則BLIs應遵循應用成熟的行為改變理論使用行為改變技術有效運用傳播策略提高患者行為技能實施以人為本的患者自我管理教育和支持常用干預策略

附圖1■Metformin+SU-derivative+Insulin■Metformin+SU-derivative■

Metformin■

Nomedication所有應答者在基線時都使用了GLmed,因為GLmed的使用是RD2N的納入標準。在24個月后,67%的應答者使用GLmed更少。事實上,28%的應答者停止了所有GLmed的使用,71%的在基線時使用胰島素的應答者在24個月時停止了胰島素治療。在2%的應答者中,GLmed實際上增加了,31%的應答者與基線相比保持穩定.附圖筆記：

附圖2HbA1c水平最初有所下降，但隨著時間的推移逐漸上升。24個月時的HbA1c水平與基線無差異（-0.67±12.9mmol/mol、p=0.430).在24個月時，53%的應答者的HbA1c水平≤53mmol/mol，而基線時為45%。在24個月時，應答者的甘油三酯水平（-0.34±1.02mmol/L，p=0.004），總甘油三酯水平膽固醇/HDL比值（-0.22±1.24mmol/L，p=0.044），體重（-7.01±6.8kg，p<0.001），BMI（-2.36±2.28kg/m2，p<0.001）和腰圍（-7.9±8.2cm，p<0.001）和更高的HDL（0.17±0.53mmol/L，p<0.001）和LDL水平（0.18±1.06mmol/L，p=0.044）

附表13附圖3：糖尿病發病率與肥胖率同步增長

來源：/10.5772/56377除了出現嚴重高血糖及糖尿病急性并發癥需要立即進行藥物治療外，新診斷的2型糖尿病患者應首先進行BLIs。摘要BLIs包含內容幫助患者維護健康飲食堅持體育鍛煉保持正常體重保證良好睡眠避免吸煙和酗酒做好心理調適建立良好的社會支持進行科學的血糖自我監測堅持降糖藥治療飲食與運動結合的干預措施在24周內對體重、體脂、血壓和胰島素抵抗的改善效果最為顯著。適度運動單獨干預在改善體重、體脂、血壓和胰島素抵抗方面也表現出較好的效果，但不如飲食與運動結合顯著。限制熱量飲食單獨干預在改善體重、體脂、血壓和胰島素抵抗方面效果相對較弱。附圖筆記：附圖4：在限制熱量飲食與輕微運動和飲食+運動相結合的24周比較中，觀察到了明顯的變化。在24周內單獨進行與飲食+運動相結合進行比較.來源：/10.5772/56377附圖4糖尿病，尤其是2型糖尿病和高血壓的發病率隨著肥胖癥的流行而顯著增加。附圖筆記：附圖34糖尿病行為與生活方式行為與生活方式干預(behaviorandlifestyleinterventions，BLIs)可以降低血糖和血壓，調節血脂，控制肥胖，減少心血管事件，是糖尿病等慢性病的一線治療措施。PART015糖尿病行為與生活方式

01飲食質量和能量控制是血糖管理的基礎。膳食干預的目標是促進和支持健康飲食模式，滿足人體營養需求，保持進食樂趣，并為患者提供養成健康飲食習慣的工具。所有糖尿病（1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖尿病和特殊類型糖尿病）或糖尿病前期患者應該接受醫學營養治療（證據A級）。醫學營養干預可顯著降低HbA1c，預防、延緩糖尿病并發癥的發生并增強其治療效果。用于血糖控制的推薦飲食包括低脂、高非精制碳水化合物或低血糖指數飲食（證據A級）。地中海飲食模式或得舒飲食模式可改善患者的血脂狀況，降低糖尿病進展的風險（證據A級）。肥胖糖尿病患者的減重目標一般為體重減少5%~15%（證據A級）。0203040506糖尿病患者每周應進行150min以上中等至高強度或75min以上高強度有氧運動和2~3次抗阻、靈活性或平衡訓練（證據A級）。應積極診治睡眠障礙，幫助患者養成良好的睡眠習慣，防止糖尿病進展（證據A級）。07應向所有糖尿病患者詢問有關吸煙的問題，對于吸煙者應提供戒煙咨詢或藥物治療（證據A級）。08應向所有糖尿病患者提供協作性的和以患者為中心的社會心理護理，并以改善健康結局和健康相關生活質量為目的（證據A級）。09要點61.1糖尿病治療相關行為——血糖的自我監測Methods方法Clinicalsignificance臨床意義Clinicalapplications臨床應用Potentialdrawbacks潛在缺點CapillarybloodglucoseReflectsglucoselevelatatimepoint反映某一時間點的葡萄糖水平Basicformofbloodglucosemonitoring.Thetimingandfrequencycanbeindividualisedaccordingtothepatient'sconditionandtreatmentplan.血糖監測的基本形式。監測的時間和頻率可根據患者的病情和治療方案進行個性化調整。Accuracyisdependentonboththeglucosemetreanduser.Fingerprickingmaycausediscomfort.準確度取決于血糖儀和使用者。刺破手指可能會引起不適。HbA1cReflectsglucoselevelovertheprevious2–3months反映過去2-3個月的血糖水平Importantfortheadjustmentoftreatmentandtheassessmentofriskofdiabeticcomplications.HbA1c≥6.5%isasupplementarycriterionforthediagnosisofdiabetes.對調整治療和評估糖尿病并發癥風險非常重要。HbA1c≥6.5%是診斷糖尿病的補充標準。Someconditionsmayaffecttestingresults.Doesnotprovideinformationonhypoglycaemiaandglycaemicfluctuations.某些情況可能會影響測試結果。不提供有關低血糖和血糖波動的信息。GAReflectsglucoselevelovertheprevious2–3weeks反映前2-3周的血糖水平Assessmentofshort‐termglucosecontrol.Itmaybehelpfulfortheidentificationofstress‐inducedhyperglycaemia.評估短期血糖控制情況。它可能有助于識別壓力引起的高血糖。Limitedevidence.Someconditionsmayaffecttestingresults.Doesnotprovideinformationonhypoglycaemiaandglycaemicfluctuations.證據有限。某些情況可能會影響測試結果。不能提供低血糖和血糖波動的信息。CGMReflectscontinuousandcomprehensivebloodglucosedata反映連續、全面的血糖數據Presentingthetrendsandpatternsofglucoseprofiles.Itcouldbeusedtodetecthyperglycaemiaandhypoglycaemiathatarenotrecognisedbytraditionalmonitoringmethods,especiallypostprandialhyperglycaemiaandasymptomaticnocturnalhypoglycaemia.呈現血糖曲線的趨勢和模式。它可用于檢測傳統監測方法無法識別的高血糖和低血糖，尤其是餐后高血糖和無癥狀夜間低血糖。Limitedbutincreasingevidence.Limitedaccessibilityinsomeareas.Relativelyhighcost.Difficultiesininterpretingthereport.證據有限，但越來越多。某些地區交通不便。費用相對較高。難以解讀報告。自我監測血糖包括指尖毛細血管血糖和皮下組織間液葡萄糖測定，后者還可以結合持續血糖監測，提供更全面和動態的血糖數據。血糖監測幫助糖尿病患者合理使用降糖藥，主動保持健康生活方式，降低低血糖發生風險和不必要的醫藥花費。CapillarybloodglucoseSelf‐monitoringofbloodglucose(SMBG)isanintegralpartofdiabetesmanagementandeducation.ItisrecommendedthatallpatientswithdiabetesshouldperformSMBG(A).自我血糖監測（SMBG）是糖尿病管理和教育不可或缺的一部分。建議所有糖尿病患者都應進行自我血糖監測(A)。Individualisedprotocolsofcapillaryglucosemonitoringshouldbemadeaccordingtothepracticalneedsofpatientswithdiabetes(B).應根據糖尿病患者的實際需要，制定個性化的毛細血管血糖監測方案(B)。HbA1cPeoplewithdiabetesshouldmeasureHbA1cevery3monthsbeforeachievingHbA1ctarget,andevery6monthsaftertheHbA1cgoalisachieved(B).糖尿病患者應在達到HbA1c目標前每3個月測量一次HbA1c，并在達到HbA1c目標后每6個月測量一次(B)。HbA1ccanbeusedasasupplementarycriterionforthediagnosisofdiabetes(B).HbA1c可作為診斷糖尿病的補充標準(B)。GAGAissuperiortoHbA1cincapturingshort‐termglucosechanges,whichisusefulforevaluatingthepatient'sshort‐termglycaemiccontrol(B).GA在捕捉短期血糖變化方面優于HbA1c，有助于評估患者的短期血糖控制情況（B）。1,5‐AGSerum1,5‐anhydroglucitolcanbeusedasanauxiliarymarkerofglucosemonitoring.(B)血清1,5-脫水葡萄糖醇可作為葡萄糖監測的輔助指標。(B)CGMCGMcandetecthyperglycaemiaandhypoglycaemiathatarenoteasilyrecognisedbytraditionalmonitoringmethods.(A)血糖監測儀可以檢測出傳統監測方法不易識別的高血糖和低血糖。(A)Timeinrange(TIR)isausefulmetrictoassessglycaemiccontrolinpeoplewithdiabetes.(B)范圍內時間（TIR）是評估糖尿病患者血糖控制情況的有用指標。(B)附表2：常見血糖監測方法的特點和臨床應用。來源：DOI：10.1002/dmrr.3581附表3：在臨床實踐中使用常見血糖監測方法的建議。來源：DOI：10.1002/dmrr.3581糖尿病行為與生活方式7藥物治療是糖尿病治療的重要組成部分，不正確服藥或服藥中斷是常見的不良服藥行為。展示了根據世界衛生組織（WHO）分類的最常見藥物依從性障礙因素。其中，社會經濟相關因素（如低收入、低教育水平、缺乏社會支持）是常見的障礙因素。這些因素在糖尿病患者中也普遍存在。1患者相關因素（如忘記服藥、對藥物副作用的擔憂、對藥物的負面認知）是常見的障礙因素。文獻中提到，通過教育和行為干預可以提高患者的治療意愿和依從性2數字干預措施（如通過短信/文本消息發送提醒、教育和激勵信息）被證明可以提高藥物治療依從性。4醫療團隊和系統相關因素（如藥物獲取困難、醫療資源不足）是常見的障礙因素。文獻中提到，改善藥物獲取的便利性可以提高藥物治療依從性。3增強患者治療意愿，提供教育、咨詢和行為指導社會/家庭/醫護人員的支持提高患者獲得藥物和健康食品的便利性使用智能藥盒、手機提醒APP等技術手段附圖5：根據世界衛生組織分類法(2003年),最常見的慢性病藥物依從性障礙。

來源：DOI：10.1093/tbm/ibaa118飲食與運動結合的干預措施在24周內對體重、體脂、血壓和胰島素抵抗的改善效果最為顯著。適度運動單獨干預在改善體重、體脂、血壓和胰島素抵抗方面也表現出較好的效果，但不如飲食與運動結合顯著。限制熱量飲食單獨干預在改善體重、體脂、血壓和胰島素抵抗方面效果相對較弱。附圖筆記：糖尿病行為與生活方式1.1糖尿病治療相關行為——堅持藥物治療8糖尿病行為與生活方式1.1糖尿病治療相關行為——服藥中斷服藥中斷原因描述懷疑藥物療效患者認為治療效果較好時，他們更有可能遵守藥物治療方案。害怕出現低血糖中度或更差低血糖癥狀的患者比沒有或輕度低血糖癥狀的患者藥物依從性更差獲取藥物困難“治療復雜性和便利性”是影響藥物依從性的一個因素，這可以間接反映獲取藥物的困難程度擔心不良反應許多患者對其處方藥物持有明顯的負面或高度懷疑的信念，常常擔心長期風險會超過任何可能的益處。需要注射文中提到“初始不依從”部分，尤其是對于拒絕開始胰島素或其他注射型降糖治療的患者，通常是由于注射恐懼、不便、患者與醫生溝通不佳和/或患者對治療的負面看法。治療花費藥物自付費用一直與治療條件下的問題性依從性相關。附圖6：在開始治療的患者為期一年的隨訪中，停止口服降糖藥治療的患者百分比（超過60天未用藥）。來源：DOI：10.2147/PPA.S106821附圖7：根據MMAS分數（莫里斯基藥物依從性量表），展示了近期發生低血糖事件患者服藥依從性（低、中、高）的百分比。來源：DOI：10.2147/PPA.S106821附圖6展示了“患者中斷治療（藥物停用60天）的百分比，在開始治療后的1年隨訪期間使用口服降糖藥”。附圖7展示了“根據近期低血糖發作的發生情況，基于MMAS評分的患者對降糖藥物低、中、高依從率的百分比”。文章將重點放在可接受的藥物依從性的一個更常見的指標和定義上，例如，在觀察期間，藥物占有率(MPR)≥80%一項研究綜述發現，在糖尿病、高血壓和血脂異常患者中，只有59%的患者MPR≥80%對來自市場數據庫的238,000例T2DM患者的分析顯示，DPP4i的依從率（MPR≥80%）為47.3%，磺脲類藥物為41.2%，噻唑烷二酮類藥物為36.7%附圖筆記：附圖8顯示了使用胰島素筆和VaS的患者在12個月內至少發生一次低血糖事件的比例。結果顯示胰島素筆組的低血糖事件發生率顯著低于VaS組，表明害怕低血糖可能是導致使用VaS患者服藥中斷的一個原因。附圖筆記：附圖8：12個月后至少發生1次低血糖發作的患者百分比。來源：DOI：10.1177/193229681663372191.2生活方式行為——飲食健康飲食是糖尿病管理的基礎，包括查看食品標簽、食品采購、食物烹制、份量控制、熱量計算、碳水化合物計算。所有糖尿病（1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖尿病和特殊類型糖尿病）或糖尿病前期患者應該接受醫學營養治療（證據A級）。促進健康的飲食模式，滿足營養需求，保持進食樂趣健康飲食的目標飲食質量和能量控制是血糖管理的核心血糖管理的核心專業營養師的醫學營養治療可顯著降低HbA1c，預防和延緩糖尿病并發癥醫學營養治療的作用飲食行為失調顯著影響血糖、血脂和血壓控制，增加并發癥風險飲食失調的影響基于食物種類的飲食模式（如MD、DASH、全植物性飲食）優于單純營養限制（如低碳水化合物、低脂肪、高蛋白）。長期改善糖尿病患者的血糖、血脂和血壓。飲食干預的比較推薦飲食：減重效果顯著，改善血脂和血壓，降低糖尿病進展風險。飲食組成：全谷物、蔬菜、豆類、水果、堅果和種子，減少動物性和精制食品。健康飲食模式的優勢010203040506附圖7：提供和修改糖尿病自我管理教育和支持的關鍵四個時間點來源：DOI：10.2337/dci20-00231.CharacteristicsofMNTreducingA1Cby0.5–2%fortype2diabetes:·InitialseriesofMNTencounters·3–6duringfirst6monthsofdiagnosis·Determineifmoreencountersareneededbasedonapersonalassessmentandperson’sgoalsMNTfollow-upencountersarebasedonneeds·Healthcareteamassessesneedsatcriticaltimesandmakesreferrals–changeinmedication,healthstatus,schedule,activity,stress,accesstofood,needforon-goingsupport,etc.·Minimumofoneannualfollow-upencounter·Keyareasoffocusandactionstepsforpositiveoutcomes:personswithdiabetesshouldhaveknowledgeoffoodplan,planningmeals,purchasingfood,preparingmeals,andportioningfood.Iftheyarenotconfidentintheseareasitisdifficulttotakeadvantageofthefullimpactofnutritiontherapy.Implementationandassessmentwilldriveconfidence1.特征：醫學營養治療（MNT）可使2型糖尿病患者A1C降低0.5%至2%初次MNT會診系列診斷后前6個月內的3-6次會診根據個人評估和目標決定是否需要更多會診MNT后續會診基于需求：醫療團隊在關鍵時刻評估需求并進行轉診——藥物變化、健康狀況、日程安排、活動、壓力、食物獲取、持續支持需求等。至少每年一次后續會診關鍵關注領域和行動步驟以實現積極結果：糖尿病患者應了解飲食計劃、計劃膳食、購買食物、準備食物和控制食物份量。如果他們在這些領域缺乏信心，就難以充分利用營養治療的全部效果。實施和評估將增強信心。2.MNTprovidesnutritionassessment,nutritiondiagnosis,andaninterventionandmanagementplanincludingthecreationofpersonalfoodplanandsupport

·Developmentoffoodplan/physicalactivity/medicationdosingforimprovedpostprandialglucoselevel,hypoglycemiaprevention,andoverallglycemicimprovement

·Ongoingweightmanagementplanningandcoaching

·Developmentoffoodplanformanagingrelatedcomplicationsandcomorbiditiessuchashypertension,celiacdisease,gastroparesis,eatingdisorders/disorderedeating,kidneydisease,disordersoflipidmetabolism,etc.2.醫學營養治療（MNT）提供營養評估、營養診斷以及干預和管理計劃，包括制定個人飲食計劃和支持制定飲食計劃/體力活動/藥物劑量，以改善餐后血糖水平、預防低血糖和整體血糖改善。持續的體重管理計劃和指導。制定飲食計劃以管理相關并發癥和共病，如高血壓、乳糜瀉、胃輕癱、飲食失調/紊亂、腎臟疾病、脂質代謝紊亂等。Note:TheAcademyofNutritionandDieteticsrecognizestheuseofregistereddietitian(RD)andregistereddietitiannutritionist(RDN).RDandRDNcanonlybeusedbythosecredentialedbytheCommissiononDieteticRegistration.注：營養與飲食學會承認注冊營養師（RD）和注冊營養師（RDN）的使用。RD和RDN只能由飲食注冊委員會認證的人員使用。原文翻譯附表4：醫學營養治療（MNT）概覽：由注冊營養師（RDN）提供的基于循證的營養護理流程應用(1,40,69–72)來源：DOI：10.2337/dci20-0023糖尿病行為與生活方式101.2生活方式行為——身體活動糖尿病行為與生活方式身體活動是指主動或被動的肢體或身體運動，包括走路、健身、體育運動、做家務、園藝、減少久坐和視屏時間。鍛煉類型種類強度頻率時長有氧運動散步、慢跑、騎自行車、游泳、舞蹈、間歇訓練（在每次鍛煉過程中高強度鍛煉與低強度鍛煉交替進行）40%~59%的VO2R或HRR（中度），RPE；或60%~89%的VO2R或HRR（劇烈），RPE3~7d/周，活動間隔不超過連續2d至少150~300min/周的中等強度運動或75~150min的劇烈運動，或其等效組合阻力訓練啞鈴、器械、彈力帶或俯臥撐；應進行8~10次涉及主要肌群的鍛煉中等強度1-RM（最多可重復次數）的50%~69%，或劇烈1-RM的70%~85%2~3d/周，間斷進行每組重復10~15次，每種特定運動1~3次柔韌性訓練靜態、動態或PNF拉伸；平衡練習；瑜伽和太極拉伸至緊繃或輕微不適≥2~3d/周；通常在肌肉和關節熱身時進行10~30s/拉伸（靜態或動態）組；每組重復2~4次平衡訓練下半身和核心阻力練習，瑜伽和太極拳也能改善平衡無固定強度要求≥2~3d/周無固定時長要求鍛煉類型種類強度頻率時長有氧運動散步、慢跑、騎自行車、游泳、舞蹈、間歇訓練（在每次鍛煉過程中高強度鍛煉與低強度鍛煉交替進行）40%~59%的VO2R或HRR（中度），RPE；或60%~89%的VO2R或HRR（劇烈），RPE3~7d/周，活動間隔不超過連續2d至少150~300min/周的中等強度運動或75~150min的劇烈運動，或其等效組合表1糖尿病患者推薦身體活動在評估無增殖性視網膜病變、缺血性心臟病等運動相關禁忌證后，糖尿病患者每周應進行總時長150min以上中等至高強度或75min以上高強度有氧運動和2~3次抗阻、靈活性或平衡訓練定期鍛煉可改善患者的血糖、血脂控制，減少心血管危險因素，有助于減重、增強肌肉力量、肺功能和免疫功能，改善健康狀況餐后活動≥45min可以最大限度地提高血糖控制效應久坐時間延長與血糖控制差和代謝風險增加相關111.2生活方式行為——睡眠糖尿病行為與生活方式成年人每天應保證7~8h睡眠，周末補差無效1糖尿病患者的睡眠障礙是指睡眠質量受損和/或睡眠持續時間異常2睡眠不足（<6h/晚）和晝夜節律紊亂可導致胰島素敏感性降低，引起血糖升高，使糖尿病病情加重3有超過半數的糖尿病患者因阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征導致睡眠障礙，影響血糖控制45應積極診治睡眠障礙，幫助患者養成良好的睡眠習慣，防止糖尿病進展（證據A級）1.2生活方式行為——吸煙戒煙可改善胰島素抵抗和血糖控制。戒煙1~3個月即對血脂有顯著改善。應向所有糖尿病患者詢問有關吸煙的問題，對于吸煙者應提供戒煙咨詢或藥物治療（證據A級）。但戒煙通常會導致血糖波動，這可能是由戒煙后體重增加所致，戒煙的同時應加強體重管理。1.2生活方式行為——飲酒酒精對肝臟的膽固醇合成功能具有破壞作用，飲酒被認為是高脂血癥的一個促成因素。飲酒可增加低血糖、持續低血糖（特別是行胰島素治療者）、增重和高血糖（過量飲酒者）風險。1.2生活方式行為——體重管理體重管理比常規護理更能緩解糖尿病。減輕肥胖者的體重是血糖和血脂控制的重要策略之一。肥胖糖尿病患者減重目標一般為體重減少5%~15%（證據A級）。1.2生活方式行為——心理調適對所有糖尿病患者應進行社會心理護理，以改善患者的生活質量和健康結局，心理護理應與常規治療有機融合，且強調合作、以人為中心和文化適宜性（證據A級）。長期高血糖會引起認知能力下降，對糖尿病治療效果產生嚴重影響。如果患者頻繁發生低血糖、糖尿病自我管理困難或不明原因的跌倒，應進行認知障礙篩查。心理情緒問題反過來會影響治療任務的完成和健康結局。應評估患者的抑郁癥狀，必要時應轉診給心理行為學專家進行循證干預（證據A級）。無低血糖意識可能與低血糖恐懼同時發生，應對患者進行培訓，以幫助其認識低血糖癥狀，減少對低血糖的恐懼（證據A級）。12行為與生活方式干預的原則BLIs應遵循有效性原則、建立互信原則、問題解決導向原則、綜合性原則和個性化原則。PART0213行為與生活方式干預的原則一般來說，有效的行為改變建議具備5個特征，分別是清晰、對個人來說有意義、經常反饋、主動指導和支持，以及耐心解釋。應在科學理論指導下，根據循證結論，開展有針對性的BLIs。有效性原則醫患互信是糖尿病有效管理的前提。醫護人員應掌握并運用傾聽、共情、理解、開放式提問和分享信息的技巧，在與患者深入溝通的基礎上，建立互信關系，實施以患者為中心的醫患共同決策。建立互信原則應采取綜合措施促使糖尿病患者完成行為改變，如建立社區和家庭參與的干預團隊、兼顧患者的健康素養和計算困難問題（如食物交換份的計算）等。僅提高疾病防治知識，不足以達到改變行為的目標；傳授知識與咨詢或行為改變策略結合，可促使患者更長期、更持久地堅持新的行為綜合性原則行為改變建議應做到個性化，應為不同性別、年齡、種族、社區基礎設施和文化背景的糖尿病患者提供更有針對性的建議。不注意影響行為改變的個體障礙和社會背景，干預措施往往會失敗。影響患者行為改變的社會心理因素包括飲食失調、抑郁癥和糖尿病痛苦，以及與糖尿病相關的擔憂和恐懼。個性化原則問題解決是指運用有效、靈活的方式解決日常生活中遇到的具體問題的一種認知行為過程。醫護人員需在每次門診接觸中向患者傳授解決問題的方法。要教會患者找出問題、設定目標、集思廣益解決問題并評估效果的簡單方法。問題解決導向原則14行為與生活方式干預策略應運用行為改變策略支持糖尿病患者進行自我管理和實施健康行為，包括正確服藥、健康飲食和身體活動等，以促進糖尿病治療取得最佳效果（證據A級）。PART0315要點要點證據級別應運用行為改變策略支持糖尿病患者進行自我管理和實施健康行為，包括正確服藥、健康飲食和身體活動等，以促進糖尿病治療取得最佳效果證據A級以行為改變理論或理論構件為指導的干預措施，在改變各種健康行為和糖尿病管理方面更有效證據A級在患者行為轉變的過程中，有效運用醫患溝通和合作策略，并通過有效運用團隊策略促進患者自主性，可為患者培育促進健康行為形成有效賦能，而僅僅傳播糖尿病防治知識是遠遠不夠的證據A級醫護人員向患者傳遞科學、準確、清晰的信息，可消除醫患之間的誤解，更好地達成共識，消除行為改變的障礙證據A級高效傳播策略包括協作性目標設定（證據A級）、應用現代信息技術證據和推薦ⅠA級應對技能培訓可對代謝指標、血糖和生活質量達到改善效果2型糖尿病證據和推薦ⅠA級糖尿病常用行為改變技術（behaviorchangetechniques，BCTs）與HbA1c顯著降低有關，包括對任務進行分級、指導如何實施行為、行為演練/預演、行為計劃和行為示范、社會支持（未特指）、解決問題和目標設定（行為）證據A級糖尿病患者自我管理教育和支持（diabetesself-managementeducationandsupport，DSMES）是一項關鍵的干預措施，與藥物治療同等重要證據A級由訓練有素的糖尿病護理和教育專家提供的DSMES可顯著改善患者的知識、血糖水平、臨床和心理結局，減少住院和全因死亡，而且具有較高的成本效益證據A級所有糖尿病患者應參加DSMES，并獲得所需的支持，以促進其掌握糖尿病自我護理所需的知識、決策能力和技術證據A級智能軟件可以與患者的其他健康數據（如血糖、血壓）聯動，提供綜合性健康管理服務，提高行為干預的依從性證據和推薦ⅠA級應運用行為改變策略支持糖尿病患者進行自我管理和實施健康行為，包括正確服藥、健康飲食和身體活動等，以促進糖尿病治療取得最佳效果證據A級163.1運用成熟的行為改變理論以行為改變理論或理論構件為指導的干預措施，在改變各種健康行為方面更有效（證據A級）。新的行為已持續超過6個月，基本形成新的行為習慣已全面采取行為改變行動，如已開始按醫生指導健康飲食、科學運動等，但行為還未達到6個月以上，還不能認為轉變行為成功已完全認識到行為問題的嚴重性，完全放棄了不打算改變行為的想法，承諾或不決心要改變行為，完全相信自己有能力改變。主動向醫生咨詢、查閱有關信息或已開始嘗試已意識到行為問題的嚴重性、改變行為的好處和成本。產生情感體驗，出現矛盾權衡。常見矛盾：“這么做確實有很大危害，但改變太麻煩了”“雖然這么做不好，但可能暫時不會造成嚴重影響”沒有意識到行為的危害，或已經意識到但已經習慣了這么做。常見理由：“這么做很正常”“很多人都這么做”“我一直感覺很好”“也許沒那么嚴重”等新行為已持續6個月以上已開始實施新的行為準備好在1個月內改變行為打算在6個月內改變行為在今后6個月內沒有改變行為的打算干預：幫助建立關系（同伴教育、社會支持）；防止出現行為反復；控制環境提示物/刺激物干預：1.采取強化管理，如獎勵和表彰（激勵理論）；2.幫助建立關系（同伴教育、社會支持）；3.防止出現行為反復；4.控制環境提示物/刺激物干預：1.幫助建立循環漸進的目標（目標設定理論）；2.幫助建立同伴關系（同伴教育、社會認識理論）；3.提供咨詢指導（認識學習理論）；4.強調行為益處，對行為改變進行獎勵（激勵理論）干預：1.增加行為改變技能（示教、同伴育）；2.強調改變行為的便利性，如提供服務和支持性環境；3.增強信息（自我效能理論）；4.介紹他人的做法和經驗（社會認知理論）干預：1.提高認知水平（基本教育學原則、社會認知理論）；2.促使其產生情感體驗（認知失調理論、社會規范理論）；3.形成信念（健康信念模式）；4.樹立信心（自我效能理論）圖1行為改變跨理論模型行為轉變流程圖1社會認知理論（SCT）行為通過模仿和觀察養成2自我效能理論（TSE）通過成功經驗、言語勸說、他人經驗提升自我效能感3計劃行為理論（TPB）自我行為控制能力影響糖尿病管理和結局4自我決定理論（TSD）個體內在成長傾向性（自主性、能力）與健康行為相關5跨理論模型（TTM）行為改變分5階段：無打算、打算、準備、轉變、維持適用于解決糖尿病相關的復雜行為問題，促進自我管理173.2有效運用傳播策略1醫患溝通的重要性有效溝通是糖尿病管理成功的基礎（證據A級）2促進醫患合作的干預措施改善糖尿病痛苦和血糖控制通過溝通和合作支持患者自我管理3患教團隊的作用設置專門的患教人員或團隊提供以患者為中心的自我管理教育尊重患者，及時提供支持4有效溝通策略傳遞科學、準確、清晰的信息消除誤解，達成共識，消除行為改變障礙5常用傳播策略使用適宜語言：通俗易懂共同決策（SDM）：患者參與決策過程協作性目標設定（CGS）：與患者共同設定目標動機性晤談（MI）：激發患者改變動機認知行為療法（CBT）：糾正不良認知和行為回教法（Teach-back）：確認患者理解信息ReadMoreONLINEDOCTOR183.2有效運用傳播策略3.2.4MIMI是指通過與患者的平等對話和深入溝通，幫助患者找出并確定自己的行為動機，根據患者的個人信念和偏好提供健康行為建議，MI在糖尿病中具有潛在的應用價值和益處3.2.5回教法溝通教法在提高藥物治療依從性、改善膳食行為、促進足部護理方面的效果優于常規護理組。3.2.6信息設計信息設計是指在不改變信息內容和含義的情況下，通過調整信息的呈現方式（強調采納某行為的益處//強調不采納該行為的損失），從而影響個人行為決策的信息訂制方法3.2.1使用適宜的語言（1）中立的、非污名化的、基于事實的（2）以優勢為基礎（專注于有效的事情）、尊重和包容（3）鼓勵合作（4）以人為本3.2.2

SDMDM是一種以患者為中心的、基于循證信息、醫護經驗以及患者價值觀和偏好的決策方法，可減少醫患矛盾，提高護理滿意度3.2.3CGSGS對糖尿病患者抑郁癥狀和血糖控制有效，是一種有效的、符合指南的糖尿病護理策略（證據A級）193.2有效運用傳播策略3.2.10幫助患者建立社會支持社會支持是指社會資源供給，包括心理支持（如給予安慰和關懷）、人際支持（如共同參加社交活動）、物質支持（如經濟支持）或信息支持（如建議）3.2.11現代信息技術的應用研究表明，使用這些智能軟件能夠顯著改善糖尿病患者的血糖控制（證據和推薦ⅠA級）3.2.12增加行為的趣味性和娛樂性研究表明，增加生活方式行為的趣味性和娛樂性，可提高行為改變的積極性。如可穿戴設備（電子腕表等）可提供運動的實時心率，可使患者覺得運動起來很有趣3.2.7增加傳播強度行為建議的時間點和傳播頻率很重要，如門診提出行為建議后的幾天內，盡快進行隨訪，請患者反饋行為的執行情況，有利于行為的形成3.2.8增大關聯性與患者深入溝通，找出行為提示場景，有益于行為的養成，如讓患者把測血糖與每天刷牙結合在一起，患者更容易把測血糖作為習慣3.2.9CBTCBT幫助個體重組不恰當的想法、信念和消極行為，重建適宜的思維模式和行為，更好地調整情緒。目前，CBT已被用于改善包括糖尿病在內的慢性病管理。CBT對于糖尿病患者的血糖控制和情緒管理有效203.3提高患者行為技能僅向患者傳播知識并不能徹底改變行為，糖尿病的自我管理需要患者的全面參與。應對技能培訓是一種認知行為干預，重點是將不適當或非建設性的應對方式和行為模式，轉變為更具建設性的行為。應對技能培訓可對代謝指標、血糖和生活質量達到改善效果。（2型糖尿病證據和推薦ⅠA級）。這些應對技能包括適應性調整、解決問題、溝通和家庭成員合作。3.4使用BCTsBCTs是指行為干預措施中可復制的、能夠通過增強行為改變的促進因素或抑制行為改變的阻礙因素，扭轉目標人群行為因果走向的成分。

如小組干預比個體單獨干預效果好，增加干預頻率和干預強度效果更好。對任務進行分級、指導如何實施行為、行為演練/預演、行為計劃和行為示范與HbA1c降低有關（證據A級）。隨機對照試驗中最常見的BCTs是社會支持（如情感支持、物質支持）、解決問題和目標設定（行為），與HbA1c的顯著降低獨立相關。序號行為改變技術定義1目標設定（行為）設定或商定要實現的行為目標2目標設定（結果）設定或商定行為的效果目標3行動計劃及時對行為實施進行詳細規劃（包括情景、頻率、持續時間和強度）。情景可以是環境（物理或社會）或內部（身體、情感或認知）4當前行為和目標之間的差異提請個人注意當前的行為（在行為的形式、頻率、持續時間或強度方面）與本人之前設定的結果目標、行為目標或行動計劃之間的差異（不僅是在行為的自我監控方面）5對行為的反饋監測并提供關于行為表現的信息性或評估性反饋（如形式、頻率、持續時間、強度）6行為的自我監控為個人設定監控和記錄其行為的方法7行為結果的自我監控為個人設定監控和記錄其行為結果的方法8對行為監測結果的反饋監測并提供行為結果的反饋9社會支持（未特指）建議、安排或提供社會支持（如來自朋友、親戚、同事、“伙伴”或工作人員）或對行為表現進行贊揚或獎勵，包括鼓勵和咨詢，但僅限于針對行為的情況10有關健康后果的信息提供有關行為健康結局的相關信息（如書面、口頭、視覺）11后果的突出性強調行為的后果，目的是使其更令人難忘（不僅僅是告知后果）12情緒后果的監測在嘗試實施行為后及時評估情緒13關于情緒后果的信息提供關于行為的情緒后果的相關信息（如書面、口頭、視覺）14提示/標識為行為實施設立環境提醒，包括時間和地點15減少提示/提醒逐步撤銷提示以使其形成自覺的行為習慣16設置分級任務把行為任務進行分解，逐步增加難度17信息來源的可信性提供支持或反對某行為來源可信性的口頭或視覺信息18物質激勵（行為）告知個人如果其在執行某行為方面付出了努力和/或取得進展，將獎勵其金錢、代金券或其他貴重物品19物質獎勵（行為）為個人執行行為方面付出的努力和/或取得了進展獎勵金錢、代金券或其他貴重物品20非特定性獎勵如果在執行行為方面付出努力和/或取得進展，就對其進行獎勵21非特定激勵告知患者如果且僅當在執行行為方面付出了努力和/或取得了進展時，將提供獎勵22激勵（結果）告知只有在實現行為結果方面付出了努力和/或取得了進展的情況下，才會提供獎勵23獎勵（結果）當且僅當在實現行為結果方面付出了努力和/或取得了進展時，對其進行獎勵24未來的懲罰告知未來的懲罰或取消獎勵將是一種患者不想要的行為結果25節約心理資源就如何最大限度地減少對心理資源的需求以促進行為改變提供建議26重組物理環境改變，或建議改變物理環境，以促進想要的行為表現或為不想要的行為制造障礙27將自己視為榜樣告知其自己的行為可能是他人的榜樣28獎勵進步只要做出類似的行為，就給予獎勵29減少獎勵頻率根據行為持續時間或頻率的增加而給予獎勵表2常用行為改變技術及其定義213.5實施以人為本的患者自我管理教育和支持

DSMES的定義與重要性DSMES是幫助糖尿病患者實施和維護管理疾病所需持續性行為的活動。提供行為改變、教育、社會心理和/或臨床服務。與藥物治療同樣重要。顯著改善患者知識、血糖水平、臨床和心理結局，減少住院和全因死亡，具有較高成本效益。6~12個月完成超過10hDSMES的患者及持續參加者，HbA1c和死亡率顯著降低。所有糖尿病患者應參加DSMES，掌握自我護理所需知識、決策能力和技術（證據A級）。

教育材料的要求堅持以人為本。語言簡單，避免專業術語。與患者文化背景相關。適合患者的語言和讀寫能力（證據A級）。

DSMES團隊的建立與實施內分泌科應建立DSMES團隊。團隊成員在評估患者后，制定以人為本的DSMES計劃。尊重患者的文化、個人偏好、需求和價值觀。可以將患者組成小組或單獨進行（證據A級）序號課程內容1糖尿病的病理生理和治療方案2社會心理應對技術3健康飲食4保持身體活躍5服藥方法6自我監測7減少并發癥風險8問題解決9行為改變策略表3糖尿病患者自我管理教育和支持（DSMES）課程內容序號關鍵點1以證據為基礎2注重個性化需求，包括語言習慣和文化背景3書面課程和輔助材料以理論為指導4由經過培訓且有資質和能力的個人（即糖尿病管理和教育專家）提供5以團體或個人形式提供，符合當地人口需求6支持患者及其家人培養自我管理糖尿病的態度、信念、知識和技能7包括核心內容，即糖尿病病理生理學和治療方案；藥物治療；監測、預防、檢測和治療急性和慢性并發癥；健康應對心理問題和關切；解決問題和處理特殊情況（如旅行、禁食）8在關鍵時刻（即診斷時、每年、出現并發癥時和護理轉接期間）可供個人使用9包括對糖尿病進展的監測，如健康狀況、生活質量10定期審核工作質量表4糖尿病患者自我管理教育和支持（DSMES）的關鍵點分類評價指標過程指標推薦流程情況出席情況教育流程健康的社會決定因素教育課程的時間安排（如滿足糖尿病患者需求的時間）臨床結局HbA1c低血糖時間妊娠結局LDL-C水平體質指數和體重血壓TIR心理社會和行為結局健康應對健康飲食活躍服用藥物自我監控降低風險解決問題患者報告的結果與健康相關的生活質量糖尿病相關的生活質量糖尿病痛苦自我效能感生理功能狀態生活滿意度患者生成的健康數據血糖趨勢CGM葡萄糖管理指標體重、活動、步數食物/飲料攝入量睡眠血壓表5糖尿病患者自我管理教育和支持（DSMES）效果評價指標223.5實施以人為本的患者自我管理教育和支持參與者姓名：____________________

出生日期：____________________日期：____________________評估/量表：1=需求說明，2=需求評審，3=理解關鍵點，4=證明理解/能力。NC=未涵蓋，N/A=不適用。糖尿病自我管理教育和支持參與者記錄主題：____________________學習目標：____________________教育前評估/教育計劃：____________________教育結果：____________________評估項目評估內容糖尿病病理生理學定義糖尿病并確定自己的糖尿病類型；列出3種治療糖尿病的方法健康飲食描述食物的種類、數量和時間對血糖的影響；列出3種計劃膳食的方法身體活躍

運動狀態對血糖水平的影響服用藥物

糖尿病藥物對糖尿病的影響；名稱；藥物的服用、作用和不良反應血糖監測

確定推薦的血糖目標和個人目標急性并發癥

列出高血糖和低血糖的癥狀和治療、糖尿病酮癥酸中毒、病假指南和惡劣天氣或病情危機指南以及糖尿病服務管理慢性并發癥

明確血糖水平與糖尿病長期并發癥的關系以及篩查和預防措施生活方式與健康應對

描述促進糖尿病自我管理的生活方式和健康應對策略糖尿病痛苦和支持識別糖尿病痛苦并能夠尋求幫助參與者選擇的行為目標和結果：____________________________________臨床或生活質量結局：______________________________評論：_________________________________將DSMES教育和結果傳達給推薦提供者或DSMES服務之外的其他醫護人員臨床醫生簽名：__________________表6患者教育咨詢效果評估表233.5實施以人為本的患者自我管理教育和支持患者的健康目標1.健康目標：__________________________________為了實現這個目標，我會：每天多少次/分鐘？還是每周？2.健康目標：_________________________為了實現這個目標，我將：（每天/每周多少次/分鐘？還是每周？）臨床或生活質量基線：___________隨訪日期：___________達到行為目標1：所有時間/大部分時間/一半時間/偶爾/從不達到行為目標2：所有時間/大多數時間/一半時間/偶爾/從不臨床或生活質量：___________臨床醫生簽名：___________日期：___________表7行為結果隨訪記錄表24行為與生活方式干預步驟PART0425要點在對患者進行行為干預前，應對其行為與生活方式及影響因素進行綜合評估，包括健康狀況、認知水平、技能及生活背景、社會心理狀況、治療行為和生活方式行為情況。應與患者進行深度溝通，共同商定行為目標。確定行為目標應做到具體化、可測量、以行為改變為目標、可實現但有挑戰。在制定干預實施方案時，應在干預者、干預場所和干預方式方法三個方面做工作。在干預過程中，應注意幫助患者克服影響其執行行為的障礙因素，包括但不限于患者信念、情緒、社交網絡、資源和環境條件。1通過對患者進行綜合評估，確定主要行為與生活方式問題及行為改變目標2確定行為問題的主要影響因素（包括行為的障礙因素和促進因素）3根據實際需要選擇基于證據或理論的干預策略和方法，形成干預方案4就干預方案征求各相關方的意見，并進行預試驗5實施干預，并明確干預效果評價指標6進行干預效果評價，包括患者參與情況、行為改變情況和健康結局指標變化情況，見圖2糖尿病患者的BLIs一般包括6個步驟確診患者患者綜合評估確定行為問題及主要影響因素確定行為目標制定干預方案干預效果評價實施干預血糖正常且穩定血糖控制效果差調整或維持行為干預方案1.評價指標2.評價方法3.評價工具嚴重高血糖/急性并發癥藥物治療控制1.SDOH及健康狀況2.認知和技能水平3.社會心理狀況4.行為與生活方式情況促進/障礙因素：信念、情緒、社會支持、資源、物質條件SMART原則：（1）具體化（2）可測量（3）可實現但有挑戰（4）把管理行為與日常生活關聯（5）設定時限1.明確干預者2.選定干預場所3.確定干預方式方法1.行為干預原則：有效性、互信、問題解決導向、綜合、個性化2.行為干預策略：行為改變理論、傳播策略、行為技能、BCTs、DSMES3.行為維持：干預強度、方案調整、鼓勵、監督干預6個月圖2糖尿病行為與生活方式干預流程264.1患者綜合評估行為與生活方式評估是指通過與患者深入溝通、現場觀察、查閱檔案等，收集患者當前與糖尿病相關的行為和生活方式情況，通過分析，確定最突出和需優先解決的行為問題及其主要影響因素。行為的直接影響因素是行為意向，而行為意向會受到個人和環境等多方面因素的影響，需與患者明確行為的主要促進因素和障礙因素。1.收集并分析SDOH方面的信息，包括一般人口學特征（性別、年齡、職業、文化程度、婚姻家庭情況等）和社會經濟情況（經濟收入情況、居住狀況、食品營養情況、交通狀況、醫療保健服務等）；2.收集、分析患者健康狀況方面的信息，包括總體身體狀況、糖尿病類型、臨床需求、既往史、身體限制、風險因素、合并癥。要收集、分析患者對健康信息的認知能力和行為技能方面的信息，包括：讀寫能力、健康信念和態度、糖尿病知識、糖尿病自我管理技能（如血糖、血壓的自我監測技術、營養配餐和食物熱量計算、運動類型和運動強度的選擇、體重管理等）、健康素養、學習準備度、學習障礙、認知/發育障礙（如智力障礙、中重度自閉癥、癡呆）。對糖尿病的情緒反應、糖尿病痛苦、焦慮、抑郁、精神障礙（如精神分裂癥、自殺傾向）進行綜合評估。情緒問題與較差的自我保健行為、較差的代謝結局、發病率、死亡率、身心功能受限和較差的生活質量有關。應對患者糖尿病治療行為（如服藥和血糖自我監測情況）和生活方式行為（如膳食、運動、睡眠等）進行綜合評估，確定優先干預行為，找出行為的障礙因素和促進因素。行為的障礙因素和促進因素包括社會經濟狀況、文化因素、時間安排、醫療保險、對治療需要的認識、醫護的鼓勵、身體缺陷、家庭支持、同伴支持（包括線上好友）、個人收入情況等。健康的社會決定因素和健康狀況認知和技能水平社會心理狀況收集的信息包括行為與生活方式情況登記信息記錄內容地點臨床特征健康史認知水平功能性健康素養和計算能力糖尿病痛苦和社會支持情況描述糖尿病病理生理學的能力將健康飲食融入生活方式的能力將運動融入生活方式的能力安全服藥的能力能夠監測血糖并解釋和使用結果預防、檢測和治療急性并發癥的能力預防、檢測和治療慢性并發癥的能力適應生活方式的能力健康應對示例社會心理和自我護理行為情緒反應、文化影響、健康信念、健康行為、生活方式、學習障礙、相關社會經濟因素識別糖尿病痛苦并尋求幫助的能力表9糖尿病患者行為能力登記表***表8《糖尿病患者自我管理教育和支持（DSMES）患者評估表》篇幅過長，請聯系雪柳文獻公眾號文獻助手獲取word版本274.2確定行為目標確定行為目標是