目錄

一、壓瘡管理制度

一、醫(yī)院對壓瘡實行三級監(jiān)控管理。即護士長對本科室壓瘡實行監(jiān)控，科護士

長對本片區(qū)實行監(jiān)控，護理部/壓瘡造口小組對全院實行監(jiān)控。

二、對有可能發(fā)生壓瘡的患者，護士要及時運用壓瘡危險因素評估量表，動態(tài)

地給予客觀、準(zhǔn)確的評估。

三、通過科學(xué)評估，對有可能發(fā)生壓瘡的高危患者，要認真制定預(yù)防壓瘡的護

理計劃，采取有效的預(yù)防措施。

四、住院患者因病情導(dǎo)致不能自主變換體位者，制訂有效的護理措施，護士合

理使用防壓用具，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。

五、因病情特殊、確實不能翻身而有可能發(fā)生難免壓瘡的患者，如危重、生命

體征不穩(wěn)定或心肺復(fù)蘇后等患者，由醫(yī)師開具暫不翻身醫(yī)囑，提請難免壓瘡中

報，報護理部備案，護理部/科護士長進行追蹤檢查。

六、凡院外帶入壓瘡、難免壓瘡或院內(nèi)發(fā)生壓瘡由責(zé)任護士及時填寫壓瘡報告

表，并上報護理部，護理部收到壓瘡報告后，由科護士長及時下病房查看，并

提出指導(dǎo)性意見。

七、無論院外帶入壓瘡、難免壓瘡或院內(nèi)發(fā)生壓瘡，均應(yīng)落實壓瘡的防治措施,

并將療效及患者的轉(zhuǎn)歸反饋給護理部，及時、認真地填寫壓瘡護理記錄。

八、因壓瘡評估及防護措施未落實發(fā)生院內(nèi)壓瘡者，與護理質(zhì)量考核及護士長

的工作質(zhì)量考核掛鉤，并且科室要組織分析、討論，制定改進措施，并有成效。

九、護理部每季度通報壓瘡監(jiān)控情況，每半年進行壓瘡管理的分析和總結(jié)，持

續(xù)改進壓瘡管理工作。

十、壓瘡管理小組相應(yīng)成員對申請會診的病員至少每1周內(nèi)定時進行訪視,了

解傷口進展、護理措施落實以及制定的護理措施是否合適等情況。

十一、患者入院帶入壓瘡，經(jīng)科室采取積極有效的護理干預(yù)后，住院期間痊愈

者，病區(qū)當(dāng)月質(zhì)控給予獎勵。

十二、發(fā)生院內(nèi)壓瘡，科室應(yīng)主動上報，有意隱瞞不報，一經(jīng)查實，按情節(jié)輕

重給予嚴肅處理，并納入護士長、病區(qū)當(dāng)月質(zhì)控及績效考核，責(zé)任護士/當(dāng)班護

士未及時上報責(zé)任組長/護士長，視情節(jié)輕重給予嚴肅處理。

十三、難免壓瘡按程序及時上報，經(jīng)護理部/壓瘡小組確認為難免壓瘡的病歷，

因病情原因，雖經(jīng)積極有效的護理干預(yù)仍就發(fā)生壓瘡的，不扣病區(qū)護理質(zhì)量安

全分。

十I四、針對1-2期壓瘡治療護理效果不好者、3期及以上壓瘡、慢性傷口，科室

必須申請會診。

十五、病人出院或死亡后，將《壓瘡上報表》、《壓瘡會診單》等每月5日前交

護理部，科室做好登記和備份。

十六、各病房設(shè)立壓瘡登記本，保存期限為三年，護士長定期組織科室人員認

真討論，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，不斷改進護理質(zhì)量。

三、壓瘡風(fēng)險評估與報告制度

（一）、壓瘡風(fēng)險評估制度

一、在病人入院時進行壓瘡風(fēng)險評估，對有壓瘡風(fēng)險的病人及壓瘡高危人群必

須進行動態(tài)評估。發(fā)生壓瘡的高危人群包括：

（1）急危重癥病人、生命體征不穩(wěn)定者、心肺復(fù)蘇后的患者；

（2）強迫體位、活動不便、感覺減低的病人（如截肢、偏癱等），或需嚴格控

制翻身的患者；

（3）昏迷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的患者；

（4）盆骨骨折或脊髓損傷的患者；

（5）嚴重營養(yǎng)失調(diào)、中度以上貧血、極度瘦弱的患者；

（6）嚴重脫水以及嚴重水腫的患者；

（7）大面積創(chuàng)傷、燒傷、燙傷等患者；

（8）疼痛及其他原因所致的固定：如盆骨骨折、股骨骨折、上支架、石膏固定

等；

（9）嚴重的慢性或終末期疾病病人：心率衰竭、腎功能衰竭、呼吸衰竭或其他

重要臟器衰竭等；

（10）大小便失禁；嚴重認知功能障礙的患者;

（11）呼吸機輔助通氣的患者；

（12）手術(shù)時間超過4h的患者;

（13）使用特殊藥物如鎮(zhèn)靜劑、類固醇等患者；

（14）高齡或275歲的患者；

（15）木僵患者;

（16）其他特殊情況：如床旁血濾等。

二、應(yīng)用壓瘡危險因素評估量表（Braden量表）進行評分。

三、評分標(biāo)準(zhǔn)：評分在15-18分提示輕度危險：13—14分提示中度危險；10

—12分提示高度危險；V9分提示極度危險。18分作為預(yù)測有壓瘡發(fā)生危險的

診斷界值，評分W18分應(yīng)建立壓瘡風(fēng)險因素動態(tài)評估表，并根據(jù)不同危險程度

采取適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施。

三、評估頻次

1、入院時責(zé)任護士1或值班護士）在2小時內(nèi)必須對每位病人進行全面的皮

膚評估，對有壓瘡風(fēng)險評分小于W18分，懸掛床旁標(biāo)識，向患者及家屬行理康

教育，并與患者及家屬簽訂皮膚壓瘡風(fēng)險評估告知書。

2、評分＞18分，只做首次評估（入院患者篩查時在入院護理評估單上體現(xiàn)），

病情變化時再評估c

3、評分15T8分，需每周評估，病情變化隨時評估并記錄。

4、評分13T4分需每3天評估，病情變化隨時評估并記錄。

5、評分10-12分，需每3天評估，并記錄，建立翻身卡，根據(jù)病人病情填寫

難免壓瘡申報表。

6、評分W9分，每2天評估一次，并記錄，建立翻身卡，填寫難免壓瘡申報表。

四、記錄內(nèi)容：Braden評分值、皮膚狀況，如有壓瘡傷口需在壓瘡（傷口）護

理單上記錄皮損剖位、范圍、程度、深度及處理方法等內(nèi)容。

（-）壓瘡報告制度與追蹤管理

一、根據(jù)評估結(jié)果上報：對已發(fā)壓瘡（院內(nèi)、院外）、Braden評分W12分的高

危患者必須上報、申報難免壓瘡的患者必須由護士長上報護理部，Braden評分

W18分者，當(dāng)班護士必須報告責(zé)任組長和護士長。

一、已發(fā)壓瘡，無論是院內(nèi)發(fā)生壓瘡還是院外帶入的壓瘡，均要24小時內(nèi)及時

上報至護理部，由護理部安排人員（科護士長、壓瘡管理組成員）及時到科室

查看。

三、當(dāng)患者轉(zhuǎn)科時，將壓瘡報告表、壓瘡風(fēng)險評估單、壓瘡護理表交由所轉(zhuǎn)科

室繼續(xù)填寫。

四、當(dāng)患者出院或死亡后，完善表格，一式兩份，科室和護理部存檔，每月5

日前上交護理部。

五、院內(nèi)發(fā)生的非預(yù)期性壓瘡需按護理安全（不良）事件及時上報。采取無懲

罰上報，隱瞞不報者，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)則與科室月質(zhì)控成績、績效掛鉤。

六、護士長每月匯總科室壓瘡風(fēng)險高危患者、壓瘡患者，將總數(shù)上報護理部（在

月報表上體現(xiàn)）。

七、對壓瘡風(fēng)險評估W12分者，科室上報后，科十士長/護理部組織會診小組成

員及時深入科室督導(dǎo)，科護士長每周至少兩次追蹤評價，會診小組成員每周至

少訪視一次，護理部每周至少追蹤評價一次，并有記錄（記錄在上報表督導(dǎo)上

體現(xiàn)或壓瘡記錄中體現(xiàn)）。

四、難免壓瘡管理制度

一、對有可能發(fā)生難免壓瘡的高危患者，須申報難免壓瘡。

二、申報難免壓瘡申報條件：必備條件+危險因素，2項。

1、Braden評分W12分為必備條件；

2、危險因素：被動體位、意識障礙、極度消瘦、高度水腫、疼痛、手術(shù)時間,

4小時、大小便失禁、呼吸衰竭、心力衰竭、骨盆骨折、感覺障礙、年齡＞70

歲、營養(yǎng)缺乏、偏癱/截癱/四肢癱瘓、依從性差、病情不允許翻身。

三、難免壓瘡申報程序及追蹤管理

1＞若符合難免壓瘡的標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)者于24小時內(nèi)填寫難免壓瘡申請表，由護士

長簽名后電話或網(wǎng)絡(luò)上報科護士長及護理部，科于士長/護理部組織壓瘡護理小

組成員及時至病房查看、核實，并提出指導(dǎo)意見，批準(zhǔn)后再完善相關(guān)記錄申報

并備案。

2、對已上報的難免壓瘡患者，病房要加強管理，床旁懸掛壓瘡警示標(biāo)識，加強

健康宣教并積極采取有效措施，繼續(xù)監(jiān)控和評估，Braden評分318分，可停止

監(jiān)控，并電話告知科護士長護理部。

3、實行床旁交接班，責(zé)任組長隨時檢查，護士長每班檢查，檢查內(nèi)容：預(yù)防措

施落實情況及效果等。

4、科護士長根據(jù)情況,至少每周「2次對難免壓瘡進展情況進行動態(tài)觀察、護

理措施的落實及更改進行檢查。

5、壓瘡護理小組分工相關(guān)人員至少每周一次定時進行訪視，了解傷口進展、護

理措施落實以及制定的護理措施是否合適等情況。

6、難免壓瘡患者因未及時中報，在中報前發(fā)生壓瘡，不作為難免壓瘡處理。

五、手術(shù)室壓瘡管理制度

一、術(shù)前對患者發(fā)生壓瘡的危險因素進行全面的評估，對高分值的高危患者進

行嚴密的護理和觀察。

1.評估人群：患者年齡,70歲；手術(shù)級別川級及以上；預(yù)計手術(shù)時間＞4h；術(shù)

前臥床并肢體制動者；

2、評估流程：術(shù)前訪視發(fā)現(xiàn)具有上述情況患者，進行術(shù)前Waterlow壓瘡評估

表評分，評分W18分風(fēng)險患者科室并填寫《壓瘡風(fēng)險評估表》，一式兩份，手術(shù)

結(jié)束填寫完整后轉(zhuǎn)交病房，并嚴格交接班。

二、合理放置體位，因尾舐部和足跟部是人體承受壓力最大的部分，所以在放

置體位時要著重注意這些部位的合理放置，避免局部受壓。同時在放置手術(shù)體

位時要符合人體力學(xué)原理，在側(cè)臥位時兩膝間墊枕以減輕下肢壓力。

三、使用合理的體位墊，合理放置襯墊物和支撐物。安置體位應(yīng)著重注意各種

襯墊物和支撐物的放置位置、支撐點、著力點和固定點，要滿足手術(shù)和患者的

需要，保證患者的呼吸循環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)的功能不受損害。在使用約束帶時也要

加襯墊，且松緊適宜。

四、保護受壓部位的皮膚，將石蠟油/潤膚寶預(yù)先涂于患者受壓的皮膚處，使之

在受壓皮膚上形成一層油性保護膜，保持皮膚正常屏障功能。

五、定時給受壓部位進行減壓按摩：當(dāng)手術(shù)超過lh,在不影響手術(shù)操作的前提

下，對受壓部位進行減壓按摩，以減輕局部受壓，促進局部血液循環(huán)。

六、護理操作規(guī)范，避免損傷皮膚，在擺放體位及其它護理操作時動作輕柔，

特別是受壓部位，避免拖拉等動作造成皮膚表皮的損傷，同時還應(yīng)避免受壓部

位皮膚的意外損傷。

七、保持患者的正常體溫，術(shù)中將手術(shù)室的溫度控制在22℃?25C,使用遮

蓋物保持患者的體溫，在沖洗胸腹腔時使用溫?zé)釠_洗液。

八、術(shù)中加強對患者皮膚情況的觀察，在不影響手術(shù)的前提下每2h幫助患者

放松約束帶，改善局部血液循環(huán)。

九、術(shù)畢根據(jù)受壓部位皮膚的情況用泗精按揉受壓部位，使局部營養(yǎng)狀況得到

改善，酌情延長患者逗留時間15-30分鐘。

六、患者發(fā)生壓瘡時的應(yīng)急預(yù)案處理程序

（一）應(yīng)急預(yù)案

1、定時檢查患者皮膚，進行皮膚護理。

2、消除發(fā)生原因，勤翎身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換。

3、避免局部長期受壓，更換體位，保護骨隆突處，支持身體空隙處。

4、對使用石膏、繃帶、夾板的病人襯墊平整，松緊適度。

5、對易發(fā)人群與病人家屬溝通，進行壓瘡風(fēng)險評估，W12分者，科室填寫《高

危預(yù)警/難免壓瘡申報表》，報護理部壓瘡預(yù)警。

6、患者一旦發(fā)生壓瘡，護士應(yīng)立即報告責(zé)任組長、護士長，進行病情初步判斷,

采取相應(yīng)的護理措施，嚴格床旁交接班并記錄。

7、與家屬溝通，院外帶入者請家屬在護理入院評估單上簽字確認，同時填寫《壓

瘡上報表》報護理部，護理部組織人員確認指導(dǎo)監(jiān)督。

8、護士長或責(zé)任組長監(jiān)督護理措施的落實情況，并進行評估，分析糾正治療護

理措施并記錄。

（二）處理程序

落實壓瘡防范措施一發(fā)生壓瘡時一報告責(zé)任組長、護士長f采取護理措施一院

外帶入者請家屬簽字確認一報護理部一護理部確認指導(dǎo)監(jiān)督一護士長、責(zé)任組

長監(jiān)督護理措施落實情況一評估、分析糾正治療護理措施并記錄。

七、壓瘡診療與護理規(guī)范

一、壓瘡定義

壓瘡是皮膚或皮下組織由于壓力，或者復(fù)合剪切力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚、

肌肉和皮下組織的局限性損傷，常發(fā)生在骨隆突處。

二、壓瘡分期根據(jù)國際NPUAP/EPUAP壓瘡分類系統(tǒng)（2014版），壓瘡分期如

下：

1期：指壓不變白紅斑，皮膚完整是指皮膚完整的局限性指壓不變白紅色區(qū)域,

常位于骨性突起之上。黑色素沉積區(qū)域可能見不到發(fā)白現(xiàn)象；其顏色可與周圍

皮膚不同。與臨近組織相比，這一區(qū)域可能會疼痛，硬實，柔軟，發(fā)涼或發(fā)熱。

膚色較深的人可能難以看出1期跡象。1期可表明某些人有“風(fēng)險”（預(yù)示有

發(fā)病的風(fēng)險）。

2期：部分皮層缺失部分皮層缺失表現(xiàn)為淺表的開放型潰瘍，創(chuàng)面呈粉紅色,

無腐肉。也可表現(xiàn)為完好的或開放/破損的血清樣水皰。外觀呈腫亮或干噪的

淺表潰瘍，無腐肉及瘀傷（瘀傷表明疑似有深部組織損傷）。不應(yīng)使用2期來

描述皮膚撕裂，醫(yī)用膠布所致?lián)p傷，會陰部皮炎，浸漬糜爛或表皮脫落。

3期：全層皮膚缺失可見皮下脂肪，但骨、肌腱、肌肉并未外露。可有腐肉

存在，但并未掩蓋組織損失的深度。可出現(xiàn)竇道和潛行。3期壓瘡的深度依解

剖學(xué)位置而變化。鼻梁、耳朵、枕骨部和踝骨部沒有皮下組織，這些部位發(fā)生3

期壓瘡可呈淺表狀。相反，脂肪過多的區(qū)域可以發(fā)展成非常深的3期壓瘡。

骨骼和肌腱不可見或無法直接觸及。

4期：全層皮膚和組織缺失全層組織損傷，并帶有骨骼、肌腱或肌肉的裸露。

在創(chuàng)面某些區(qū)域可有腐肉和痂瘡。通常會有竇道和潛行。4期壓瘡的深度依解

剖學(xué)位置而變化。鼻梁、耳朵、枕骨部和踝骨部沒有皮下組織，這些部位發(fā)生

的壓瘡可為淺表型。4期壓瘡可擴展至肌肉和/或支撐結(jié)構(gòu)（如，筋膜、肌犍或

關(guān)節(jié)囊），有可能引發(fā)骨髓炎。裸露的骨骼/肌腱可見或可直接觸及。

不可分期的壓瘡：深度不明全層組織損傷，創(chuàng)面內(nèi)潰瘍基底部覆蓋有腐肉（呈

黃色、淺棕色、灰色、綠色或者是棕色腐肉）和/或焦痂（呈淺棕色、棕色或

黑色）。除非去除足夠多的腐肉和/或結(jié)痂來暴露傷口基底部，否則無法判斷實

際深度，也無法分類/分期。足跟處的穩(wěn)定型焦痂（干燥、固著、完整而無紅

斑）可起到“身體天然（生物學(xué)）屏障”的作用，不建議予以去除。

深部組織損傷：皮膚呈持續(xù)的非蒼白性深紅色，栗色或紫色是指深度不明的紫

色或栗色局部褪色的完整皮膚或充血的水泡，是由皮下組織受壓力和/或剪力所

致?lián)p傷而造成。某區(qū)域發(fā)生壓瘡之前，可表現(xiàn)為與周圍組織相比有痛感、硬實、

潮濕、有.滲出、發(fā)熱或發(fā)涼。在深膚色的患者身上，很難辨識出深層組織損傷。

進一步發(fā)展可能會在深色創(chuàng)面上出現(xiàn)扁薄的水泡。該創(chuàng)面可進一步演變，可覆

有一薄層焦痂。

三、壓瘡風(fēng)險評估工具及風(fēng)險分級

（一）老年人、內(nèi)外科成年患者使用Braden壓瘡風(fēng)險評估量表（見附件一）。

Braden量表是目前用于預(yù)測壓瘡最完整、使用最廣泛的量表，其靈敏度和特

異度均較理想，臨床效度較高，簡便、易行。Braden量表得分范圍為6-23分,

得分越高，說明發(fā)生壓瘡的危險越低，15T8分為低危；13T4分為中危；10-12

分為高危；W9分為極高危。其中強迫體位患者自動列入高風(fēng)險患者。

（二）兒童患者使用Bradcn-Q兒童壓瘡風(fēng)險評估量表（見附件二）。Bradcn-Q

量表得分越高,說明發(fā)生壓瘡危險越低，16-23分為低危；13T5分為中危；10T2

分為高危；W9分為極高危。

四、評估時機

（一）首次評估：患者入院后2小時內(nèi)完成評估，如遇急癥手術(shù)等特殊情況，

術(shù)后及時完成評估。

（二）再次評估：評估極高危者每48小時評估1次，高危及中危者每周評估

2次，低危者每周評估1次，患者發(fā)生病情變化時應(yīng)隨時評估。

五、預(yù)防護理措施

（一）警示標(biāo)識：評估存在危險的患者應(yīng)在床邊或其它醒目位置放置“防壓瘡”

警示標(biāo)識。

（二）皮膚護理：給予有效的皮膚保護可以減少壓瘡的發(fā)生率，免除不良刺

激：勤清洗、勤更換，禁用堿性護膚品，維持皮膚弱酸性同時保持皮膚適度濕

潤可以保護皮膚，在受壓部位使用薄膜敷料、水膠體敷料、泡沫敷料等敷料，

可以減小臥床患者皮膚承受的剪切力，對于壓瘡高危患者及高發(fā)部位（枕部、

顫骨、肩胛、肘部、舐尾部、骸骨、膝蓋、內(nèi)外踝、足跟等），應(yīng)考慮使用減壓

敷料來強化壓瘡的預(yù)防。

（三）體位安置與變換：合理安置壓瘡高危患者體位，并協(xié)助患者定時改變體

位是預(yù)防壓瘡的必要措施。

1.體位變換的頻率應(yīng)該根據(jù)患者的病情?、皮膚耐受程度、移動能力和所使用的

支撐面的材質(zhì)而決定。

2.側(cè)臥位時盡量選擇30°側(cè)臥位（右側(cè)、仰臥、左側(cè)交替進行），除非病情

需要，應(yīng)避免長時間90。側(cè)臥位。

3.充分抬高足跟，可左小腿下墊一個軟枕，操作中要沿小腿分散整個腿部的重

量，不可將壓力作用在跟腱上。

4.除非病情需要，應(yīng)避免長時間搖高床頭超過30°體位、半坐臥位。因病情

需要，必須搖高床頭超過30°體位、半臥位時，先搖高床尾至一定高度，再搖

高床頭，避免在舐尾部形成較大的剪切力。沒有條件搖高床尾時，可在臀部下

方墊一支撐物，如軟枕等。

5.限制患者坐在沒有支撐面的椅子上的時間，每次最長不超過2小時；若患者

舐尾部或坐骨已經(jīng)發(fā)生壓瘡時，限制每天坐位少于3次，每次少于1小時。

（四）支撐面：通過增大與人體的接觸面或改變支撐面與身體的接觸位置及持

續(xù)時間，從而降低皮膚接觸面的壓力，可以有效降低壓瘡發(fā)生率。

1.使用支撐而仍需定時進行體位變換，并進行壓瘡預(yù)防有效性的持續(xù)評估，如

使用持續(xù)低壓床墊的評估方法：可將手掌放于支撐面與患者最低位骨隆突處的

接觸面之間，觀察患者身體將床墊壓低了多少；當(dāng)患者處于坐位或平臥位時,

骨隆突處最低位與床墊下平面之間的距離至少達5cm。

2.在椅子上或輪椅上使用減壓坐墊。

（五）營養(yǎng)支持：營養(yǎng)不良既是導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的因素之一，也是直接影響創(chuàng)面

愈合的因素之一。對壓瘡高危人群進行營養(yǎng)篩查并積極采取干預(yù)是預(yù)防壓瘡發(fā)

生的重要環(huán)節(jié)。對于因急慢性疾病，或接受外科治療而導(dǎo)致有營養(yǎng)風(fēng)險或壓瘡

風(fēng)險的患者，在正常膳食之外，提供高蛋白混合口服營養(yǎng)補充制劑。

六、壓瘡治療

五、壓瘡治療：

1、減少摩擦力和剪切力。

2、至少2小時為患者翻身一次。

3、運用固定裝置來避免壓瘡部位受壓。

4、仰臥位時，保持床頭抬高30°,側(cè)臥時，床頭抬高30°或者小于30°。

5、使用減壓工具，如III期或IV期壓瘡患者或全身多處壓瘡患者使用低氣壓床墊

或懸浮氣墊床墊/床。

6、長期坐輪椅的患者每15分鐘應(yīng)進行一次體位改變，如果患者自己無法進行,

應(yīng)由他人協(xié)助每小時進行一次體位改變。

7、如果患者臀部皮膚發(fā)生壓瘡，應(yīng)限制其久坐時間和使用減壓氣墊。

8、大小便失禁的管理（見失禁病人的皮膚護理指引）。

9、選擇敷料、護理墊、尿布等吸收皮膚表面的滲出物。

10、保證足夠的營養(yǎng)物質(zhì)攝入量和攝水量（每天需要的總能量3540kcal/kg,蛋

白總量11.5g/kg）,以最大限度地促進傷口的愈合。

11、每次更換敷料時，選擇非細胞毒性消毒劑、清洗液清潔傷口，以減少對傷

口的損傷。

12、、專業(yè)人員指導(dǎo)下清除壓瘡創(chuàng)面失活組織。

13、足跟部牢固穩(wěn)定、非紅斑樣的、非化膿的干燥黑痂無須清除。

14、、選擇合適的敷料為創(chuàng)口提供濕性愈合環(huán)境，保持傷口周圍皮膚的干燥，控

制分泌物以及清除死腔。

15、控制壓瘡感染，辨別污染、定植和感染；根據(jù)傷口情況、患者需要、費用、

照顧者時間和材料的可獲性來選擇適當(dāng)?shù)木植糠罅稀?/p>

16、如果出現(xiàn)菌血癥、敗血癥、嚴重蜂窩織炎或骨髓炎，應(yīng)當(dāng)全身使用抗生素。

17、經(jīng)保守治療無效的HI期和N期壓瘡患者，應(yīng)評估其手術(shù)治療的需要。

18、采取措施消除或控制疼痛。

19、為患者、照顧者和醫(yī)務(wù)人員提供壓瘡相關(guān)知識，包括壓瘡的預(yù)防、治療和

誘發(fā)壓瘡再次發(fā)生的因素等。

六、傷口處理：

1、深層組織損傷

（1）解除局部皮膚的玉力與剪切力，減少局部的摩擦力。同時，密切觀察局部

皮膚的顏色變化，有無水泡、焦痂形成。

（2）傷口處理：局部皮膚完整時可給予紫草油/‘賽膚潤外涂，避免大力按摩。

如出現(xiàn)水泡，可按H期壓瘡處理；如果局部形成薄的焦痂，可按焦痂傷口處理。

如發(fā)生較多壞死組織，則進行傷口清創(chuàng)，按HI期、IV期壓瘡處理。

2、I期壓瘡

（1）局部使用減壓敷料保護，避免再受壓，觀察局部發(fā)紅皮膚顏色消退狀況，

對于深色的皮膚的患者觀察局部的皮膚顏色與周圍的皮膚顏色的差異變化。

（2）減小局部摩擦力，局部皮膚可給予透明薄膜或薄的水膠體敷料或賽膚潤，

觀察局部皮膚顏色的變化。水膠體敷料和賽膚潤可.改善局部皮膚的缺血缺氧狀

況。

3、n期壓瘡

（1）水泡：直徑小于2cm的水泡，可以讓其自行吸收，局部粘貼透明薄膜保護

皮膚；直徑大于2cm的水泡，局部消毒后，在水泡的最下端用5號小針頭穿刺

并抽吸出液體，表面覆蓋透明薄膜，觀察滲液情況，如果水泡內(nèi)再次出現(xiàn)較多

液體，可在薄膜外消毒后直接穿刺抽液，薄膜3—7天更換一次。如果水泡破潰,

暴露出紅色創(chuàng)面，按淺層潰瘍原則處理傷口。

（2）淺層潰瘍：由于U期壓瘡創(chuàng)面通常是無腐肉的紅色或粉紅基底的開放性淺

層潰瘍，可根據(jù)滲液情況使用適合的敷料。滲液較少時，可用薄的水膠體敷料,

根據(jù)滲液2-3天更換一次；滲液中等或較多，可用厚的水膠體敷料或泡沫敷料,

3—5天更換一次。

4、in期、iv期壓瘡

（i）清除壞死的組織：外科清創(chuàng)（大量壞死組織）、自溶性、化學(xué)性、機械性

清除。焦痂：外科清創(chuàng)（十字切口）、化學(xué)清創(chuàng)、自溶性清創(chuàng)。

（2）控制感染：全身使用抗菌素，局部使用銀離子敷料，消毒液清洗，細菌培

養(yǎng)等。

（3）建立愈合的環(huán)境：溫濕愈合。

（4）保護傷口：敷料不要產(chǎn)生對傷口壓力（尤其填充時）。

（5）敷料選擇與更換：根據(jù)傷口的性質(zhì)、滲液選擇。

5、難以分期壓瘡：必須先清除壞死組織再按照以上傷U處理原則處理。

八、傷口（壓瘡）的評估與記錄

傷口評估是一項重要的護理技巧，通過病人和傷口的評估，取得傷口的基本

資料，便于制定傷口治療和護理計劃或評估治療和護理的效果，有利于促進溝

通，促進連續(xù)護理，估計治療費用和愈合時間。傷口評估與記錄應(yīng)包括如下內(nèi)

容。

一、傷口分類

（一）傷口顏色分類

作為傷口分類的一種方法，可直接評估開放傷口的表面狀況。

紅色傷口：牛肉紅樣，且鮮亮、堅實、圓卵石樣外觀的組織是健康血流的肉芽組

織.

黃色傷口：由滲液中堆積的壞死細胞組成，常以塊狀形式存在，最常在慢性傷口

中看到.

黑色傷口：傷口內(nèi)缺乏血流的壞死組織，常伴有軟或硬的結(jié)痂。

（二）傷口分期分類

由美國國家壓瘡學(xué)會和國際造口治療師協(xié)會制定。常用于壓力性潰瘍傷口，

也用于其他原因引起的傷口分類。

第一期傷口：血流受阻，皮膚雖然完整，但出現(xiàn)壓力緩解后30min仍有紅印。

第二期傷口：可深及真皮但未穿透真皮層，出現(xiàn)水泡、淺坑、疼痛。

第三期傷口：表皮及真皮完全受損，涉及皮下組織，出現(xiàn)較深的凹洞，傷口基部

無疼痛感。沒有影響筋膜及肌肉層。

第I四期傷口：皮膚全皮層受損，涉及皮下脂肪、筋膜、肌肉或骨頭。傷口有黃色

腐肉、黑色壞死時，必須清創(chuàng)后才能看清傷口處在第幾期。

二、傷口測量

傷口測量的方法多樣，受工作忙碌程度、消耗費用、結(jié)果價值的影響，測

量頻率由傷口的性質(zhì)決定，慢性傷口每周1-2次或更長的間隔，急性傷口每2-

4h1次或每次換敷料時測量。傷口的大小用長X寬X深表示，通常用cm或m

作單位，測最長和最寬，不規(guī)則需多樣測量;用頭部或時鐘12點作參考點，用

箭頭顯示身體傷口位置相關(guān)方向，可畫圖說明。不同的人去測量傷口，結(jié)果可

能不一致，不規(guī)則傷口也難于反映傷口真實大小。傷口的形狀和大小會隨與口

的發(fā)展而改變，壞死組織會掩蓋傷口的實際大小。監(jiān)測傷口的形狀，也有助于

選擇敷料。

（一）傷口的二維測量

1.線條測量:長度和寬度的測量，用頭部或時鐘12點作參考點，頂著身體縱軸

的方向最長的為長度，相對地最寬的為寬度。

2.傷口的描模:用于平的或淺的傷口測量，材料可以是醋酸紙、透明塑料，可算

出傷口的表面積，直接比較傷口的大小。

3.傷口的拍照：利用相機講行拍照，優(yōu)點是便宜、易用、有外觀大小。不足的是

傷口的深度不能顯示、不易真實反應(yīng)顏色的差別，拍照受技術(shù)、相機的質(zhì)量等

影響。

（二）傷口的三維測量

1.線條測量:長度、寬度、高度的測量，傷口的高度是垂直于皮膚表面的深度。

2.傷口塑模:用牙科印模的藻酸鹽或海綿敷料等塑出傷口體積。實際上日常工作

中很少用到。

3.注水:通過注入生理鹽水測量傷口體積，實際上日常工作中也很少用到。受體

位的影響，而且如果傷口會滲漏液體到體內(nèi)，將會造成注入的液體滯留。

三、傷口的類型

按傷口愈合時間把傷口分類為急性傷口、慢性傷口。

急性傷口是突然發(fā)生和持續(xù)時間短的傷口，對治療迅速發(fā)生反應(yīng)，沒有感

染愈合，愈合過程有規(guī)律、及時，并能維持解剖上的完整性，如手術(shù)切口、皮

膚擦傷、供皮區(qū)等。

慢性傷口是長期存在或反復(fù)復(fù)發(fā)的傷口，如壓瘡、下肢血管性潰揚、糖尿

病足部潰瘍、其他難愈合創(chuàng)面。

四、傷口的位置

傷口的位置與身體解剖位置相聯(lián)系，有些部位要考慮可能出現(xiàn)的護理問題,

如舐尾部、臀部的敷料易于污染、卷起，手腳傷口的包扎要考慮到手腳的功能

等。

五、傷口滲液

傷口滲液的顏色和性質(zhì):清澈、橙黃色漿性液;淡紅色少量的血性漿液;膿性

液:黃色、綠色或黃褐色蒙古稠或稀薄的混濁液體。

傷口滲液量隨愈合階段變化:少量W5ml/24h;中量5-10ml/24h；大量2

10ml/24ho衡量敷料的干、濕并做記錄。

六、傷口的氣味

傷口散發(fā)出惡臭是傷口感染的第一指針或被糞液等污染。揭開一些密封性

敷料時也會聞到異味。

七、傷口的外觀

一般表現(xiàn)有:表皮增生、肉芽生長、黃色腐肉、壞死、感染。

表皮增生:傷口愈合的末段，新上皮覆蓋傷口的表面，常在傷口的邊緣爬向傷口

的中央，有時在傷口內(nèi)，為紅色或粉紅色的表皮。

傷口肉芽過長：肉芽過長，高出皮膚水平，影響上皮的爬行。

描述傷口外觀的顏色:用〃百分比〃或〃兒分之兒〃來說明某種傷口顏色大約與傷

口表面積的百分之幾，例如傷口有50%的黃色腐肉、25%的紅色組織、25%的黑色

壞死。

八、瘦管

兩個空腔器官之間，或從一個空腔器官到皮膚之間的通道稱痿管。用順時

針方向表示所在傷口位置。

九、竇道

周圍皮膚和傷口床之間形成的縱形腔隙，能探到腔隙的底部或盲端。用順時

針方向表示所在傷口的位置。

十、潛行

傷口皮膚邊緣與傷口床之間的袋狀空穴稱潛行，用順時針方向表示所在傷口

的位置。

十一、傷口邊緣及周圍皮膚

觀察傷口邊緣的顏色、厚度、內(nèi)卷、潛行情況;觀察傷口周圍皮膚的顏色、

完整性、彈性，注意有無色素沉著、硬化、水腫、皮炎等。

十二、感染傷口

局部癥狀常有紅、腫、熱、痛，可有膿性分泌物或滲出物，傷口異味。全

身可以有發(fā)熱，體溫超過38℃,實驗室檢查白細胞數(shù)可以超過10：個/ml。老

年人、免疫反應(yīng)低者、全身激素治療者、白細胞減少在常不能顯示正常的炎癥

反應(yīng)。要注意傷口有無膿液，注意傷口滲液和氣味的變化，傷口疼痛情況，及

早發(fā)現(xiàn)和處理傷口感染。如果傷口的肉芽組織易破碎、流血，傷口數(shù)周保持同

樣大小或生長緩慢，傷口惡臭，短期滲液增加，傷口組織內(nèi)有假膜存在，要考

慮傷口感染的可能。

十三、疼痛

慢性傷口有一定程度的疼痛，傷口變得疼痛可能是感染的一個癥狀，但應(yīng)

排除創(chuàng)傷、異物、血管問題的原因。

九、新型敷料的選擇與應(yīng)用

一、油紗類敷料

優(yōu)點：

1、粘性低，不傷肉芽和新生表皮

2、保濕、無痛性取出敷料

3、順應(yīng)性好

4、允許分泌物從網(wǎng)眼流出

5、可裁剪

缺點：

1、不能吸收滲液，容易造成浸漬

2、可透過氣體和組菌

3、水蒸氣和滲液容易積在傷口中

4、需二層敷料固定

5、停留太久干燥，取出時引起創(chuàng)傷

適應(yīng)癥：

1、擦傷、挫傷

2、植皮、供皮區(qū)

3、小燒傷、燙傷

二、水凝膠(hydrogel)

主要成分：竣甲基纖維素鈉(CMC)、純化水、丙二醇

優(yōu)點：

1、可填充腔隙

2、保持傷口濕潤

3、促進自溶性清創(chuàng)

4、容易清除

5、柔和性，減輕局部疼痛

6、少、中量吸收能力

缺點：

1、不能阻礙細菌侵入

2、可浸漬周圍皮膚

3、可以很快變干

4、需二層敷料

適應(yīng)癥：

1、不主張滲液多、感染傷口

2、部分皮層、全皮層傷口

3、有黃色腐肉、黑色壞死傷口

4、少、中量滲液

5、燒傷、電療損傷

6、防止肌腱、骨膜脫水

三、水膠體敷料

主要成分：含親水性粒子（裝甲基纖維素鈉CMC）、動物膠、果膠、彈性體、

軟塑劑、外層聚氨脂疏水性

優(yōu)點：

1、保持傷口濕潤

2、促進自溶性清創(chuàng)

3、吸收少、中滲掖

4、不需外敷料

5、防水、防菌、保溫

6、可以在壓力下使用

7、取出敷料時不損傷肉芽

缺點：

1、吸收水分的膠易與感染混淆

2、容易撕傷周圍脆弱的皮膚

3、邊沿容易卷曲

4、不用于感染、骨頭、筋鍵暴露的傷口

5、不用于深部潛行、滲液多的傷口

適應(yīng)癥：

1、表淺、部分皮層的傷口

2、二、三期壓瘡

3、小、中量滲液的傷口

4、黃色腐肉、黑色壞死的傷口

5、外層敷料

四、透明膜敷料

產(chǎn)品成分：聚胺基甲酸乙酯

優(yōu)點：

1、可滲透氣體和水蒸氣

2、細菌和液體不能通過

3、保持濕潤的傷口環(huán)境

4、促進自溶性清創(chuàng)

5、順應(yīng)身體輪廓

6、透明，容易觀察傷口

7、可做內(nèi)/外敷料

8、降低表面摩擦

缺點：

1、沒有吸收能力，可能浸漬傷口周圍

2、不能用在感染傷口

3、取出敷料時可能損傷周圍皮膚

適應(yīng)癥：

1、避免傷口外來污染

2、表淺傷口無滲液

3、如靜脈留置針敷貼

4、1、2期壓瘡

5、做二層敷料

6、常與水凝膠結(jié)合使用于黑色壞死或黃色腐肉傷口

五、藻酸鹽敷料(Alginatedressing)

主要成分：從海中提煉的海藻，軟的無紡纖維

優(yōu)點：

1、血液凝固

2、高吸收，形成凝膠

3、促進自溶性清創(chuàng)

4、促進濕性愈合環(huán)境

5、順應(yīng)傷口床

無創(chuàng)性取出

缺點：

1、需二層敷料

2、不適合干、有焦痂的傷口

3、少量滲液用密封敷料保濕

4、感染傷口不能密封

適應(yīng)癥：

1、表淺到全皮層損傷

2、中到大量滲液

3、黃色腐肉、壞死傷口

4、腔隙和竇道

5、感染傷口

6、出血傷口

7、腫瘤傷口

六、泡沫敷料（Foam）

主要成分：有疏水性的外表、無粘性的聚氨酯

優(yōu)點：

1、無粘性，不會創(chuàng)傷脆弱組織

2、保溫

3、吸收少到中量滲液

4、可整塊取出，可裁剪

5、保護傷口，避免污染

6、氣體和水蒸氣可自由通過

7、支持自溶性清創(chuàng)

8、促成濕潤愈合環(huán)境

9、可以在壓力下使用，使過長肉芽變平

缺點：

1、在干的傷口不能促進自溶性清創(chuàng)

2、有的需膠布或繃帶固定

3、不用于焦痂傷口

適應(yīng)癥：

1、少到中量滲液的傷口

2、肉芽形成傷口

3、上皮增生傷口

4、引流管周圍

5、肉芽過長傷口

七、銀離子敷料

優(yōu)點：

1、廣譜抗菌

2、不易產(chǎn)生耐藥性

3、快速強效殺菌

缺點：

1、需二層敷料

2、有些沒有吸收滲液能力

3、傷口著色

4、不能用于對銀過敏者

5^不能用于正做MRI者

適應(yīng)癥：

1、感染傷口

2、慢性難愈合性傷口

八、高滲鹽敷料

主要成分：無紡紗布，滿含結(jié)晶狀、27%高滲性的Nacl

優(yōu)點：

1、吸收滲液、壞死組織、細菌

2、降低水腫

3、順應(yīng)傷口輪廓

4、可以整塊取出

缺點：

1、不用于焦痂傷口

2、不用于健康肉芽上

適應(yīng)癥：

1、大量滲液

2、黃色腐肉的清創(chuàng)

3、化膿和惡臭的感染傷口

九、親水性纖維-愛康膚（Aquacel）

主要成分：由按甲基纖維素鈉纖維制成

優(yōu)點：

1、柔軟無紡纖維

2、高吸收性，吸收滲液是自身重量的25倍

3、形成膠狀特性保持傷口濕潤

4、促進自溶性清創(chuàng)

5、垂直吸收的特性

6、防止傷口周圍皮膚浸漬

7、可以整塊取出

8、可用于感染傷口

缺點：

1、需要外敷料，不主張用在干的黑色焦痂上

適應(yīng)癥：

1、少量到大量滲液的傷口

2、裂開傷口

3、感染傷口

4、部分皮層燒傷的傷口

5、竇道

十、交互式傷口清潔敷料

聚丙烯酸酯聚合物-TenderWet

優(yōu)點：

1.可清洗傷口并快速主動清創(chuàng)長達24小時

2.保濕，促進自溶性清創(chuàng)

3.整塊取出，不創(chuàng)傷傷口

4.吸收滲液，吸附微生物和壞死組織

缺點：

1.需要外敷料固定

2.需要林格激活

3.敷料有規(guī)格，不能裁剪使用

適應(yīng)癥：

用于濕性傷口治療，特別適用于感染傷口，例如糖尿病壞疽，壓瘡等復(fù)雜病

因?qū)е碌穆噪y愈合傷口。

卜一、賽膚潤

成分：亞油酸、亞麻酸、茴香1%

優(yōu)點：

1、快速直接吸收，有效改善微循環(huán)形成脂質(zhì)保護膜，有效防止二便浸漬的

損傷增強皮膚營養(yǎng)。

2、含人體必需氨基酸，增加皮膚營養(yǎng)；

3、防止水分流失，有效保濕，減輕皮膚干燥，軟裂、脫屑、瘙癢、色素沉

著

4、鞏固表皮屏障；

4、加快損傷修復(fù)；

5、提高受壓部位血氧含量；

缺點：

不能用于有創(chuàng)面的傷口

適應(yīng)癥：

1、預(yù)防壓瘡、皮狀干燥癥、紅臀、小兒紅臀

2、用于皮膚干燥癥。

十、壓瘡管理相關(guān)流程

入科帶住院新

入壓瘡發(fā)壓瘡

電話告知護理部/科

護士長，同時填寫

壓瘡上報表，川期

及以上壓瘡需申請

壓瘡造口小組會診

護理部/科護士長接

到通知后24小時內(nèi)

深入科室現(xiàn)場查看、

指導(dǎo)，或組織壓瘡造

口小組成員會診

落實防范措施，行健填寫高風(fēng)險預(yù)警/難免壓瘡會診小組隨時或定

康教育、床旁交接上報表上報護理部，護理部期隨訪會診的壓瘡

班、責(zé)任組長每天查組織壓瘡造口小組深入科室患者的發(fā)展進程，直

看，護士長重點督查現(xiàn)場查看、指導(dǎo)、反饋意見至愈合

壓瘡護理效果反饋、壓瘡護理會診單、壓病區(qū)落實措施，護士長每天床邊查看，責(zé)任

瘡等上報表每月5日前上交護理部歸檔發(fā)、組長每班查看，科室重點交接班，并做好記

匯總分析，持續(xù)改進錄，護理部/科護士長動態(tài)監(jiān)管，追蹤評價

（注：住院期間新發(fā)壓瘡中非預(yù)期性壓瘡需填寫護理安全（不良）上報表）。

（二）預(yù)防壓瘡關(guān)鍵措施流程

所有入院、轉(zhuǎn)科患每日對高度壓瘡每日責(zé)任組長至

者評估時都必須危險患者實行動少檢查皮膚2次，

檢查皮膚有無壓態(tài)評估，交接班，危重病員需要班

通過改變體位和積極補充營養(yǎng)保持皮膚干爽、B

使用減壓墊，使壓和水分止局部長期受壓

力重新分布

（三）壓瘡會診流程

I■?一、Braden壓瘡風(fēng)險評估量表

項目評分

感知1完全受限2大部分受限3輕度受限4沒有改變

只對疼痛刺激有反

對其講話有反應(yīng)，但

應(yīng)，能通過呻吟、

對疼痛刺激沒有反應(yīng)（沒不是所有時間都能對其講話有反應(yīng)，

機體對壓力所煩躁的方式表達機

有呻吟、退縮或緊握）或用語言表不適感。機體沒有對疼痛

引起的不適感體不適。或者機體

者絕大部分機體對疼痛或者機體的一到兩或不適的感覺缺

的反應(yīng)能力一半以上的部位對

的感覺受限。個肢體對疼痛或不失。

疼痛或不適感感覺

適感感覺障礙。

障礙。

潮濕1持久潮濕2經(jīng)常潮濕3偶爾潮濕4很少潮濕

由于出汗、小便等原因皮

皮膚經(jīng)常但不總是

膚一直處于潮濕狀態(tài)，每皮膚通常是干的，

皮膚處于潮濕處于潮濕狀態(tài)，床每天大概需要額外

當(dāng)移動患者或給患者翻只需按常規(guī)換床

狀態(tài)的程度單每天至少每班換換一次床單。

身時就可發(fā)現(xiàn)患者皮膚單即可。

一次。

是濕的。

活動能力1臥床不起2局限于輪椅3可偶爾步行4經(jīng)常步行

白天在幫助或無需

每天至少兩次室外

活動行動能力嚴幫助的情況下偶爾

軀體活動的能行走，白天醒著的

限制在床上。重受限或沒有行可以走一段路。每天

力時候至少每2h行

走能力。大部分時間在床上

走一次。

或椅子上度過。

移動能力

1完全受限2嚴重受限3輕度受限4天受限

改變

偶爾能輕微地移動

能經(jīng)常獨立地改變

沒有幫助的情況下不能軀體或四肢，但不獨立完成經(jīng)常性的

控制軀體位置軀體或四肢的位

完成輕微的軀體或四肢能獨立完成經(jīng)常的大幅度體位改

的能力置，但變動幅度不

的位置變動。或顯著的軀體位置變。

大。

變動

營養(yǎng)1重度營養(yǎng)攝入不足2營養(yǎng)攝入不足3營養(yǎng)攝入適當(dāng)4營養(yǎng)攝入良好

很少吃完一餐飯，

從來不能吃完一餐飯，很可攝入供給量的一

通常只能攝入所給每餐能攝入絕

少能攝入所給食物量的半以上。每天4份

食物量的1/2,每大部分食物，從來

1/3,每天能攝入2份或蛋白量（肉或者乳制

天蛋白攝入量是3不拒絕食物，通常

平常的食物攝以下的蛋白量（肉或者乳品），偶爾拒絕肉類，

份肉或乳制品。偶吃4份或更多的

入模式制品），很少攝入液體,如果供給食物通常

爾能攝入規(guī)定食物肉和乳制品，兩餐

沒有攝入流質(zhì)飲食。或者會吃掉。或者管飼或

量。或者口J攝入低問偶爾進食。不需

禁食和/或清流攝入或靜TPN能達到絕大部

于理想量的流質(zhì)或其他補充食物。

脈輸入大于5d。分的營養(yǎng)所需。

者管飼。

項目評分

摩擦和剪切力1有此問題2有潛在問題3無明顯問題

軀體移動乏力，或者

移動時需中到大量的

需要一些幫助，在移

幫助，不可能做到完能獨立在床上或椅

動過程中，皮膚在一

全抬空而不碰到床子上移動，并且有足

定程度上會碰到床

單，在床上或椅子上夠的肌肉力量在移

單、椅子、約束帶或

經(jīng)常滑落。需要大力動時完全抬空軀體。

其他設(shè)施。在床上或

幫助下重新擺體位。在床上或椅子上總

椅子上可保持相對好

痙攣、攣縮或躁動不是保持良好的位置。

的位置，偶爾會滑落

安通常導(dǎo)致摩擦。

下來。

BradenScale總分23分，15T8分為低危：13T4分為中危：10-12分為高危；W9分為極高危。

十二、Braden-Q兒童壓瘡風(fēng)險評估量表

項目評分

移動能力1完全受限2嚴重受限3輕度受限4K受限

偶爾能輕微地移動

能經(jīng)常獨立地改變

沒有幫助的情況下不軀體或四肢，但不能獨立完成經(jīng)常性的

控制軀體位置軀體或四肢的位

能完成輕微的軀體或獨立完成經(jīng)常的或大幅度體位改

的能力置，但變動幅度不

四肢的位置變動。顯著的軀體位置變變。

大。

動

活動能力1臥床不起2局限于輪椅3偶爾步行4經(jīng)常步行

白天在幫助或無需

每天至少2次室外

幫助的情況下偶爾

軀體活動的能行動能力嚴重受限行走,白天醒著的

限制在床上。可以走一段路。每天

力或沒有行走能力。時候至少每2h行

大部分時間在床上

走一次。

或椅子上度過。

感知1完全受限2大部分受限3輕度受限4沒有改變

只對疼痛刺激有反對其講話有反應(yīng)，但

對疼痛刺激沒有反應(yīng)

應(yīng)，能通過呻吟、煩不是所有時間都能對其講話有反應(yīng)，

機體對壓力所（沒有呻吟、退縮或緊

躁的方式表達機體用語言表達不適感。機體沒有對疼痛

引起的不適感握）或者絕大部分機

不適。或者機體一半或者機體的一到兩或不適的感覺缺

的反應(yīng)能力體對疼痛的感覺受

以上的部位對疼痛個肢體對疼痛或不失。

限。

或不適感感覺障礙C適感感覺障礙。

潮濕1持久潮濕2經(jīng)常潮濕3偶爾潮濕4無明顯問題

由于出汗、小便等原

皮膚經(jīng)常但不總是皮膚通常是干的，

因皮膚一直處于潮濕

皮膚處于潮濕處于潮濕狀態(tài)，床單每天大概需要額外只需正常換尿布即

狀態(tài)，每當(dāng)移動患者

狀態(tài)的程度每天至少每班換一換一次床單。可，床單只需要每

或給患者翻身時就可

次。24h更換一次。

發(fā)現(xiàn)患者皮膚是濕的

項目評分

摩擦和剪切力1有重要問題2有此類問題3有潛在問題4無明顯問題

能獨立在床上

軀體移動乏力，或者

或椅子上移

移動時需要中到大量需要一些