中心醫(yī)院管理制度

應知應會手冊

（第二部分）

銀河市中心醫(yī)院

目錄

一、醫(yī)療質量管理................................................................................1

（一）醫(yī)院質量與安全管理.......................................................................1

（二）患者安全目標管理.........................................................................3

（三）醫(yī)療核心制度管理.........................................................................9

（四）依法執(zhí)業(yè)管理.............................................................................13

（五）病案質量管理.............................................................................14

（六）醫(yī)療安全管理.............................................................................20

（七）公共衛(wèi)生管理.............................................................................22

（A）門診管理.................................................................................23

二、護理質量管理...............................................................................24

（一）護理質量安全核心制度....................................................................24

（二）護理查對管理............................................................................24

（三）分級護理管理............................................................................25

（四）護理人員值班與交接班管理................................................................27

（五）患者病情護理評估管理....................................................................28

（六）輸血護理管理.............................................................................29

（七）搶救工作管理.............................................................................29

（A）危重患者護理管理制度....................................................................30

（九）壓瘡管理.................................................................................31

（十）護理不良事件土動上報管理................................................................32

（十一）腕帶管理...............................................................................34

（十二）重點環(huán)節(jié)管理..........................................................................35

（十三）跌倒管理...............................................................................35

（十四）非計劃性拔管管理......................................................................37

（十五）護理人力彈性調配管理..................................................................38

（十六）護理人員執(zhí)業(yè)準入管理..................................................................38

三、醫(yī)院感染管理...............................................................................39

四、醫(yī)院藥事管理...............................................................................44

五、臨床用血管理...............................................................................49

六、繼續(xù)醫(yī)學教育管理..........................................................................55

七、醫(yī)學裝備管理...............................................................................57

八、醫(yī)療保險管理...............................................................................59

一、醫(yī)療質量管理

（一）醫(yī)院質量與安全管理

1、醫(yī)院醫(yī)療質量管理實行院、科兩級責任制。院長是醫(yī)院醫(yī)療質量管理的第一責任人；

科主任是本科室醫(yī)療質量管理的第一責任人。（醫(yī)、護、技人員知曉）

2、醫(yī)院質量與安全管理體系分為決策層、管理層、執(zhí)行層三級體系。決策層由醫(yī)院質量

與安全管理委員會及各相關委員會組成。管理層由各職能部門組成。執(zhí)行層由科室質量與安

全管理小組組成。（醫(yī)、護、技人員知曉）

3、2018年醫(yī)院質量改進與患者安全優(yōu)先級改進項目（醫(yī)、護、技人員知曉）

序監(jiān)管

指標名稱目標監(jiān)管科室監(jiān)管范圍

號頻次

1抗菌藥物使用強度<40DDDs醫(yī)務部臨床科室月度

2藥占比<30%醫(yī)務部臨床科室月度

醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從率、正普通科室：依從率次0%,正確率275%；

3醫(yī)院感染管理科全院科室月度

確率重點科室：依從率275%,正確率Z90%

住院患者手術安全核查

4>95%醫(yī)療質量管理科手術科室月度

完整率

5平均住院日W8.0天醫(yī)務部臨床科室月度

血管內導管相關血流感染

6<1.5%o醫(yī)院感染管理科臨床科室月度

發(fā)病率

住院重點手術術后非計劃

7同比下降醫(yī)療質量管理科手術科室月度

再次手術臺次比例

8醫(yī)院內肺炎發(fā)病例次率<0.9%醫(yī)院感染管理科臨床科室月度

9住院患者跌倒發(fā)生率<0.1%0護理部臨床科室月度

百元醫(yī)療收入衛(wèi)生材料

10<20%醫(yī)療質量管理科臨床科室月度

支出率（耗占比）

4、科室質量與安全管理小組工作職責（醫(yī)、護、技人員知曉）

（1）在醫(yī)院質量與安全管理委員會和相關職能部門的指導下，全面負責本科室的醫(yī)療、

護理、院感等質量與安全管理工作。

（2）制定本科室質量與安全管理小組年度計劃和總結，制定并完善科室質量與安全管理

相關制度。

（3）定期開展科室質量與安全管理小組活動（至少1次/月），全面排查和梳理質量與安

全隱患，檢查本科診療常規(guī)、操作規(guī)范、規(guī)章制度各級人員崗位職責的落實情況，對存在的問

題提出整改意見，根據(jù)督導檢查情況確定科室工作人員的獎懲，實現(xiàn)持續(xù)改進。

（4）根據(jù)醫(yī)院下達的質量管理目標，收集、整理和分析科室質控相關指標與數(shù)據(jù)，并運

用相關質量管理方法與工具進行科室的質量管理。

（5）完善本科常見疾病診療、技術規(guī)范、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任到人。及時通

報質量管理信息，提高醫(yī)療質量，保隙患者安全。

（6）認真落實醫(yī)院質量與安全的相關要求，落實相關法律法規(guī)及各項核心制度，對科室

醫(yī)尹人員進行醫(yī)療質量與安全教育培訓，提高醫(yī)護人員的質量與安全意識和質量管理能力.

（7）每月由科室主任主持科室質量與安全小組會，分析探討科室醫(yī)療質量安全狀況、存

在問題以及改進措施，并做好記錄。

5、科室質量與安全管理小組主要活動內容（醫(yī)、護、技人員知曉）

（1）質量與安全監(jiān)測指標（日常工作量指標、住院患者相關指標、單病種質量指標、合

理使用抗菌藥物監(jiān)測指標、醫(yī)院感染監(jiān)測指標、各醫(yī)技科室專科質量指標等）；

（2）核心制度執(zhí)行情況（醫(yī)療、護理核心制度）；

（3）患者安全目標管理；

（4）病案質量管理；

（5）合理用藥、合理用血、合理檢查；

（6）臨床路徑及單病種管理；

（7）醫(yī)療安全（不良）事件管理；

（8）醫(yī)院感染管理：

（9）急危重患者、圍手術期患者、住院超過30天患者、大額醫(yī)療費用患者的管理等；

（10）職能科室及上級主管部門督導檢查情況。

6、醫(yī)院質量管理中的“人機料法環(huán)”（醫(yī)、護、技人員知曉）

（1）人——所有人。包括醫(yī)師、護士、保潔員、行政后勤人員、實習生、進修生、轉科

人員

2

患者、陪人、探望人員；

（2）機——機器、設備,醫(yī)療設備；非醫(yī)療設備：消防設施、熱水器、飲水機、洗手池、

水龍頭、電腦、打印機等；

（3）料——材料。耗材類：高值耗材、低值耗材等；藥品：各類藥品；

（4）法——行動依據(jù)。法律法規(guī)、部門規(guī)章、診療規(guī)范、操作流程、說明書等；

（5）環(huán)——環(huán)境。工作環(huán)境：具體診療過程中針對診療條件對溫度、濕度、無塵度等要

求的控制；

場所環(huán)境：醫(yī)療工具、藥品、毒麻精放物品的擺放。

7、醫(yī)療質量與安全重點環(huán)節(jié)、重點部門、重點崗位有哪些？（醫(yī)、護、技人員知曉）

醫(yī)療質量與安全重點環(huán)節(jié)：危重患者管理；圍手術期管理；輸血管理；抗菌藥物使用；疑

難、重大、新開展手術；病原微生物實驗室生物安全管理；病理診斷；放射診療；麻醉藥品、

精神藥品、放射藥品、醫(yī)療性毒性藥品管理：血液透析：有創(chuàng)診療操作：醫(yī)務人員手M生：手

術后廢棄物管理等。

醫(yī)療質量與安全重點部門：急診科；ICU；CCU；介入放射科；醫(yī)學影像部；新生兒科；

產(chǎn)房；感染性疾病科；口腔科；手術麻醉科；內鏡室；消毒供應室等。

醫(yī)療質量與安全重點閔位：完成“重點環(huán)節(jié)”、"重點部門”工作的崗位。

8、質量管理常用工具與技術有哪些？（醫(yī)、護、技人員知曉）

頭腦風暴法、魚骨圖、查檢表、帕累托圖、甘特圖、排列圖、趨勢圖、流程圖、散點圖等。

9、如何查看本科室質量與安全管理指標結果？（醫(yī)、護、技人員知曉）

利用醫(yī)院內網(wǎng)“數(shù)字化管理平臺”，輸入科主任胸牌號及密碼查看，或在0A查閱《醫(yī)院質

量與安全月報》。

（二）患者安全目標管理

1、如何正確識別患者身份（醫(yī)、護、技人員知曉）

（1）住院患者需同時使用姓名、住院號兩種方式。門急診患者使用姓名、門診病歷條形

碼兩種方式。

（2）我院對所有住院患者使用“腕帶”標識，在介入治療或有創(chuàng)治療活動、標本采集、給

藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食前，醫(yī)護人員應讓患者或家屬（意識不清、語言交流障礙、

鎮(zhèn)靜期間及其他不能清楚表達身份的患者）陳述患者姓名，核對床頭卡和腕帶，確認患者身份。

（3）對門診不能清楚表達自己身份的無名氏患者，采用“編號（W+就診日期-順序號+性

3

別，例如：W20例?01?14?01）+性別”識別患者身份，須有2人共同核對。

（4）對病房不能清楚表達自己身份的無名氏患者，采用“床號+住院號+性別”識別患者身

份，須有2人共同核對。

2、緊急情況下口頭醫(yī)囑處理流程（醫(yī)、護、技人員知曉）

（1）口頭醫(yī)囑僅限于緊急搶救、手術中執(zhí)行。

（2）醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑后，護理人員應當場對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認一遍，經(jīng)醫(yī)師

再次核對無誤后方可執(zhí)行。

（3）護士保留用過的空安甑，經(jīng)兩人核對后方可丟棄。

（4）搶救或手術完畢后6小時內，醫(yī)師應及時據(jù)實補開醫(yī)囑。

3、對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，如何執(zhí)行？（醫(yī)、護人員知曉）

對于模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，護士應即時向開立醫(yī)囑的醫(yī)師提出，必須查清明確后方可

執(zhí)行，不得盲目執(zhí)行.因故不能執(zhí)行醫(yī)囑時，醫(yī)師應取消疑義醫(yī)囑，重新下達規(guī)范醫(yī)囑°

4、擇期手術患者下達手術醫(yī)囑前應完成哪些事項？

完成各項術前檢查、病情和風險評估、履行知情同意手續(xù)。

5、病區(qū)手術患者交接流程？

（1）患者或其家屬陳述患者姓名，確認患者正確；

（2）使用病歷和手術患者交接單核對；

（3）交接腕帶信息（新生兒佩戴雙腕帶）；

（4）交接各種管路通暢及固定情況；

（5）交接術中帶藥量及效期；

（6）交接影像學資料；

（7）交接所帶其他術中物品是否符合標準；

（8）交接術野備皮是否符合標準；

（9）交接手術部位標示；

（10）交接患者皮膚完整性；

（11）全面、準確填寫手術患者交接記錄單；

（12）保護患者隱私，體現(xiàn)人文關懷；

（13）關注患者情緒狀態(tài)。

6、何種手術需要手術標識？（醫(yī)、護人員知曉）

4

對涉及有雙側、多重結構（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術時，需

要手術標識。

7、如何執(zhí)行手術標示？（醫(yī)、護人員知曉）

在手術部位用甲紫或有色手術劃線筆標以手術切開線或“十”字，并標明左右側（眼科手術

左右以OS/OD表示，余以L/R表示）。如左眼手術，則在左側額部皮膚上戈上十”字形標志，并

標明“OS”；右前臂手術，則在右前臂劃手術切開線，并標明“R”。

手術部位己有紗布、石膏、牽引架等時，統(tǒng)一標記在包扎物上方5公分左右（約2?3橫指）

處，以“十''字標示并標明左右側。

8、什么是手術安全核查？

手術安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室巡回護士三方（以下簡稱

三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，實行“暫停核對"（timeout）,

共同對患者身份、診斷、手術部位、手術方式等內容進行核查的T作.

9、臨床“危急值”管理（醫(yī)、護、技人員知曉）

（1）危急值概念

是指危及生命的極度異常的檢查（驗）結果。表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài),

如果不給予及時有效的治療，患者將處于危險狀態(tài)，或者立即給予治療可以明顯改善患者預后。

（2）危急值報告處置流程

5

(3)“危急值”項目

1檢驗“危急值”項目及報告范圍:

專業(yè)項目下限(v)上限(>)單位

鉀(K+)2.506.50mmol/L

鈉(Na+)120160mmol/L

鈣5+)1.503.50mmol/L

生化二氧化碳結合力(CO”CP)13.50一mmol/L

,成人2.5028.00mmol/L

糖(GLU)

兒童2.0016.50mmol/L

新生兒總膽紅素(TBIL)—350pmol/L

pH7.107.60

血氣二氧化碳分壓(pCO?)——80.00mmHg

氧氣分壓(pCh)40.00—mmHg

6

凝血陋原國際標準化比值

—3.3

(INR)

部分活化凝血酶時間(APTT)—100S

其他科室1.050109/L

血液學白細胞(WBC)

血液內科0.750109/L

血紅蛋白(HGB)40—&L

其他科室20——109/L

血小板(PLT)

血液內科10——109/L

血液、腦脊液培養(yǎng)陽性

微生物學

法定甲類傳染病首次檢出

注：以上項目“危急值”結果除標示首次檢出外，其他項目如?周后再次檢出“危急值”

時需回報臨床科室。

2心電圖“危急值”項目及報告范圍：

2.1心臟停搏(動態(tài)心電圖RR間期＞5.0s,常規(guī)心電圖RR間期＞2.0s)；

2.2急性心肌損傷(心臟手術病人除外)；

2.3急性心肌梗死(首次并除外臨床已診斷)；

2.4致命性心律失常；

a持續(xù)性室性心動過速；

b心室率大于180次/分的異位性心動過速；

c心室率小于40次/分的心動過緩；

2.5嚴重電解質紊亂引起的心電圖改變。

a竇室傳導。

3醫(yī)學影像“危急值”項目及報告范圍：

3.1中樞神經(jīng)系統(tǒng)：

a急性腦出血或大面積腦梗塞導致中心移位大于1cm：

b腦干出血。

3.2呼吸系統(tǒng)：急性肺栓塞

3.3循環(huán)系統(tǒng)：

a急性主動脈夾層(DeBakeyI型、II型);

b急性主動脈瘤破裂；

3.4消化系統(tǒng)：消化道穿孔

4超聲“危急值”項目及報告范圍：

7

4.1內臟破裂、宮外孕破裂等盆腹腔大出血；；

4.2膽囊化膿并急性穿孔；

4.3急性大動脈夾層動脈瘤破裂；

4.4急性大動脈栓塞。

5病理“危急值”項目及報告范圍：

5.1石蠟結果與冰凍結果明顯不符，可能影響到臨床治療策略的；

5.2手術病理結果與以前的活檢結果明顯不符，可能影響到臨床治療策略的。

6內鏡檢查“危急值”項目及報告范圍：

a內鏡檢查發(fā)現(xiàn)消化道有活動性出血（滲出或呈噴射狀）

b食管異物近主動脈弓處或疑有出血或穿孔者。

c內鏡檢查診療過程中出現(xiàn)危及患者生命的異常反應。

10、如何鼓勵患者參與醫(yī)療安全？（醫(yī)、技、護人員知曉）

（1）醫(yī)生主動與患者及家屬建立伙伴合作關系。

（2）引導患者在就診時提供真實病情和真實信息，并告知其對保障診療服務質量與安全

的重要性。

（3）為患者和家屬提供相關的疾病和健康知識的教育，協(xié)助患方對診療方案加深理解并

做好選擇。

（4）主動邀請和鼓勵患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術、介入或有創(chuàng)操作

前告知其目的和風險，并邀請患者參與手術部位的確認。

（5）需要使用設備或耗材的，為患者提供設備和材料的相關信息。讓患者確認設備、耗

材的費用及其對患者病情的適應性及必要性。

（6）藥物治療時，告知患者用藥目的與可能的不良反應，鼓勵患者主動獲取安全用藥知

識，并邀請患者參與用藥時的查對

（7）護士在進行護理和心理服務時，應告知患者護理操作的目的、步驟以及如何配合，

并講明配合治療的重要性。

（8）對兒童、老人、孕婦、行動不便和殘疾患者，用語言提醒。攙扶、請人幫助和警示

標-只等辦法邀請患方主動參與防止患者跌倒事件的發(fā)生。

（9）定期向患者舉行醫(yī)療健康教育講座，宣傳參與醫(yī)療安全活動。

（10）向患者公開我院接待投訴的主管部門、投訴方式及途徑。

十大安全目標的名稱記憶口訣：

身份溝通核部位，洗手用藥驗危機，別倒別壓不良農(nóng)，鼓勵病安與管理。

8

（三）醫(yī)療核心制度管理

1、首診負責制的核心含義是什么？（醫(yī)、護、技人員知曉）

指患者的首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次就診過程結束前或由其他醫(yī)師接診前，負責該

患者全程診療管理。

2、三級查房制度要點？（醫(yī)、護、技人員知曉）

（1）三級查房：由科主任、主任（副主任）醫(yī)師負責，每周至少2次；

（2）二級查房：由主治醫(yī)師負責，每周至少3次；

（3）一級查房：由住院醫(yī)師負責，對所管的患者每日至少查房一次，一般要求上、下午

下班前各巡視一次。

3、院內會診分類有哪幾種？會診時限是多少？資質要求是什么？（醫(yī)、護、技人員知曉）

（1）普通會診：由主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師完成，要求24小時內完成會診及記錄的書寫;

（2）急會診：由值班醫(yī)師先行處理，要求10分鐘內到達：

（3）院內多學科綜合診療會診（MDT）：應由副高及以上技術職稱醫(yī)師完成。

4、值班、交接班制度要點？（醫(yī)、護、技人員知曉）

（1）科室實行24小時醫(yī)師值班制，原則上由住院醫(yī)師或主治醫(yī)師擔任一線值班，副主任

醫(yī)師及以上擔任二線值班。實習生、試用期人員及進修醫(yī)師不可單獨值班。

（2）值班期間嚴格執(zhí)行三線醫(yī)師制，一線醫(yī)師必須在病區(qū)留宿；二線醫(yī)師接到通知后必

須在10分鐘內到崗；三線醫(yī)師可在院外聽班。

（3）交班內容：住院患者總數(shù)、前一天出院患者、新入院患者、轉科患者、死亡患者、

手術患者、危重患者、多重耐藥菌感染患者及值班期間患者病情變化、處理過程及轉歸。

（4）交接班記錄本：內科科室交班內容：新入院，危、急、重患者；外科科室交班內容:

危、急、重、當日手術患者。

5、病例書寫基本規(guī)范與管理制度中有關時限要求（醫(yī)師知曉）

（1）病案首頁于患者出院或死亡后24小時內完成。

（2）入院記錄于患者入院后24小時內完成。

（3）首次病程記錄在患者入院8小時內完成。

（4）入院不足24小時出院或死亡的，書寫24小時內入出院記錄或24小時內入出院死亡

I己京^0

（5）日常病程記錄要求：新入院患者前三天每天至少一次病程記錄；對病危患者每天至

9

少記錄一次病程記錄；對病重患者至少2天記錄一次；

對病情穩(wěn)定或慢性疾病患者，至少3天記錄一次。

（6）上級醫(yī)師首次查房記錄于患者入院后48小時內完成。

（7）手術科室相關記錄要求：術前要有手術者、麻醉師察看患者記錄，術前一天有病程

記錄；術前小結要求:擇期手術術前24小時內完成，急癥手術在術前完成，病情危急、確實急

于手術者可免寫術前小結，但術前小結的內容應在首次病程記錄中反映出來。

（8）手術記錄應由手術者書寫（特殊情況由手術第一助手書寫），于術后24小時內完成;

術后首次病程記錄要在術后即時完成；術后連續(xù)記錄3天病程記錄，期間應有手術者或主治醫(yī)

師查房記錄。術后要有麻醉師查看患者的病情記錄。

（9）急危患者搶救記錄應在搶救結束后6小時內完成。

（10）轉出記錄在患者轉科前完成（緊急情況除外）；轉入記錄于患者轉入后24小時內完

成C

（11）死亡病例，一般應在病人死亡后一周內組織討論；特殊病例應及時組織討論；需進

行尸檢的病例，待尸檢病理報告后進行討論，但一般不超過兩周。

6、疑難病例討論制度要點（醫(yī)、護人員知曉）

（1）定義：是指為盡早明確診斷或完善診療方案，對診斷或治療存在疑難問題的病例進

行討論的制度。

（2）范疇：入院7天以二經(jīng)各項檢查仍不能確診的病例；療效較差，住院期間各種檢查、

檢驗有重要發(fā)現(xiàn)將導致診斷結果與治療方案的較大變更的病例；住院期間不明原因的病情惡化

或出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥、院內感染，經(jīng)積極搶救仍未脫離危險、病情仍不穩(wěn)定者；病情復雜疑難，

本院本地區(qū)首次發(fā)現(xiàn)的罕見疾病；病情危重需要多科協(xié)作搶救的病例；涉及重大疑難手術或非

計劃再次手術病例；非計劃再次入院病例；住院期間有醫(yī)療事故爭議傾向以及其它復雜難辨、

科室認為必須討論的病例等。

（3）人員：由科主任或副主任醫(yī)師以上人員（主診組長）主持，科室全體醫(yī)師、護上長

和責任護士參加。參加討論人員應當至少有2人具有主治及以上專業(yè)技術職務任職資格。

7、術前病例討論制度要點（醫(yī)、護人員知曉）

（1）定義：是指以降低手術風險、保障手術安全為目的，在患者手術實施前，醫(yī)師必須

對以實施手術的手術指征、手術方式、預期效果、手術風險和處置預案等進行討論的制度。

（2）討論范疇：除以緊急搶救生命為目的的急診（癥）手術外，所有住院患者手術必須

10

實施術前討論。

（3）討論人員：一、二級手術由主診組長或其授權的副主任醫(yī)師主持，手術醫(yī)師、護士

及有關人員參加。三、四級手術由科主任或其授權的副主任或高級職稱醫(yī)師主持，手術醫(yī)師、

護士長、護士及有關人員參加。

（4）討論內容：患者術前病情評估的重點范圍、手術風險評估、術前準備、臨床診斷、

擬實行的手術方式、手術風險與利弊、手術適應癥、麻醉方式、替代醫(yī)療方案、術中術后并發(fā)

癥、意外以及防范處理預案、術中根據(jù)情況改變術式的流程、明確是否需要分次完成手術、術

后觀察事項、護理要求等。并確定手術時間、手術醫(yī)師及助手。

8、死亡病例討論制度要點（醫(yī)、護人員知曉）

死亡病例討論應當在患者死亡后一周內完成，特殊病例應及時組織討論。尸檢病例在尸檢

報告出具后1周內必須再次討論。尸檢后的再次討論由醫(yī)療安全科負責組織，相關討論材料由

醫(yī)療安全科負責保存.

9、急危重患者搶救制度要點（醫(yī)、護人員知曉）

（1）定義：指為控制病情、挽救生命，對急危重患者進行搶救并對搶救流程進行規(guī)范的

制度。

（2）急危重患者的搶救嚴格執(zhí)行首診負責制。

（3）急危重患者的搶救人行先搶救后付費。

（4）搶救過程中按規(guī)定做好各項記錄，盡量做到邊搶救邊記錄，記錄時間應具體到分鐘，

未能及時記錄的，有關醫(yī)務人員必須在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，主持搶救的人員應當審

核并簽字。

（5）各種急救藥物的安能、輸液輸血空瓶等要集中放置，以便查對。

（6）搶救物品使用后及時歸還原處，及時清理補充，并保持整齊清潔。

10、手術分級管理制度要點（醫(yī)、護人員知曉）

（1）根據(jù)手術風險性和難易程度不同，由易到難分為四級：級、二級、三級、四級；

（2）依據(jù)其衛(wèi)生技術資格、受聘技術職務，從事相應技術崗位工作的年限及工作中手術

操作實際能力等，規(guī)定手術醫(yī)師的分級。

（3）醫(yī)院每二年對手術分級和手術醫(yī)師權限進行調整、審核及再評價、再授雙；

（4）醫(yī)院醫(yī)療技術臨床應用管理委員會負責醫(yī)院手術分級和手術醫(yī)師權限的準入及動態(tài)

管理。

11

（5）一、二級手術：由主診醫(yī)師審批。三、四級手術：由科（副）主任或科主任授權的

高級職稱醫(yī)師審批。

（6）重大手術，必須報醫(yī)務部審批，獲準后方可實施手術。

我院確定的重大手術有：《手術分級與手術醫(yī)師權限管理制度》中規(guī)定的四級手術中難度

特別大，過程尤其復雜者；該手術的實施對我院、科室的醫(yī)療技術水平在國內或省內產(chǎn)生一定

的影響力，如新技術應用、罕見病例、器官移植等；被手術者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞

的手術；被手術者系特殊保健對象，如高級干部、著名專家、學者、知名人士及民主黨派負責

人；各種原因可能導致毀容或永久性傷殘的手術；可能引起醫(yī)療糾紛的手術或存在醫(yī)療糾紛的

再次手術；邀請國內外著名專家來院參加的手術；或需要院內多科室聯(lián)合實施的手術；被手術

者系自殺或他殺等涉及法律問題的患者的手術；預知預后不良或危險性很大、可能發(fā)生死亡或

重要器官功能喪失的手術；患者年齡超過8（）歲；其他特殊情況。

（7）在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫(yī)師暫時不能到場主持手術期間，值班醫(yī)師在

不違背上級醫(yī)師口頭指示的前提下，有權也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術，不得

延誤搶救時機。

11、醫(yī)療新技術準入管理制度要點（醫(yī)、護人員知曉）

（1）新技術應按國家有關規(guī)定辦理相關手續(xù)后方可實施。

（2）實施者提出書面申請，科室質量與安全管理小組同意后，填寫《醫(yī)療新技術新項目

倫理審查申請表》、《銀河市中心醫(yī)院醫(yī)療新技術臨床應用準入申請書》，科主任審核后交醫(yī)務

部。

（3）醫(yī)務部一般每年組織二次醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會進行倫理審核，醫(yī)療技術臨床應用管

理委員會專家進行評估、審核，在醫(yī)務部備案后可以進行臨床試用。

（4）新業(yè)務、新技術的實施須同患者簽署相應協(xié)議書。

（5）要有階段性評估和總結。

12、查對制度耍點（醫(yī)、護、技人員知曉）

（1）查對制度指為防止醫(yī)療差錯，保障醫(yī)療安全，醫(yī)務人員對醫(yī)療行為和醫(yī)療器械、設

施、藥品等進行復核查對的制度。每項醫(yī)療行為都必須直對患者身份。應當至少使用兩種身份

查對方式，嚴禁將床號作為身份查對的標識。為無名患者進行診療活動時，須雙人核對。用電

子設備辨別患者身份時，仍需口語化查對。

如因未執(zhí)行本制度所致后果，由當事人承擔主要責任，發(fā)生醫(yī)患糾紛者按醫(yī)院相關規(guī)定執(zhí)

12

行。

（2）主要查對內容：醫(yī)囑查對制度、手術查對制度（含介入或有創(chuàng)操作）、輸血查對制度、

供應室查對制度、藥學部各藥房查對、檢驗科查對、病理科查對、特殊檢查室（神經(jīng)特檢、心

功能科、特檢科、內鏡室、肺功能室等）查對，等。其他科室應根據(jù)上述要求，制定本科室工

作的查對制度。

13、信息安全管理制度要點（醫(yī)、護、技人員知曉）

（1）實現(xiàn)醫(yī)院患者診療信息管理全流程的安全性、真實性、連續(xù)性、完整性、穩(wěn)定性、

時效性、溯源性。

（2）建立醫(yī)護等用戶授灰管理制度。

①醫(yī)護等用戶使用系統(tǒng)需經(jīng)科主任、護士長及上級管理部門審批后，由系統(tǒng)管理員組織申

請人員考試，考試通過后授權使用；人員離崗時由被授權人及時提出申請，提交信息中心進行

系統(tǒng)權限撤銷.

②用戶必須牢記自己的密碼，不得泄露密碼，防止他人盜用自己密碼，否則出現(xiàn)問題時，

由被盜用密碼者承擔相應責任。

③用戶必須有離開電腦即退出系統(tǒng)的安全意識，否則由此造成的后果，由用戶自己承擔相

應責任。

附：十八項核心制度記憶口訣：首會病，查安危，三討三分用新交。

注釋：

1、“首會病”，即：“首診負責制度”、“會診制度”、“病歷管理制度”分別為一個。

2、“重安危”，即：查對、安全、危急情況處置制度各為兩個，具體為：二查：三級查房制度、查對制度，二安：手術安

全核查制度、信息安全管理制度：二危：急危重患者搶救制度、危急值報告制度。

3、“三”是指病例討論、分級管理制度各為三個，具體為：三個討論：疑難病例討論制度、術前病例討論制度、死亡病例

討論制度；三個分級：分級護理制度、手術分級管理制度、抗菌藥物分級管理制度。

4、用：臨床用血審核制度；新：新技術和新項目準入制度：交：值班和交接班制度。

（四）依法執(zhí)業(yè)管理

1、執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方權資格認定程序（醫(yī)、藥人員知曉）

醫(yī)師取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》后，個人提出申請，科主任同意簽名，報醫(yī)務部主任審批同意,

填寫“醫(yī)師簽名式樣卡”，在醫(yī)務部備案，給予醫(yī)師編碼后，獲得普通處方權，可開具普通處方。

2、醫(yī)師注冊（或變更注冊）流程（醫(yī)療人員知曉）

13

（1）到醫(yī)務部領取審核表；

（2）個人準備好同版二寸免冠正面半身彩色照片3張，醫(yī)師資格證書原件及復印件各1

件，身份證復印件1件。變更注冊人員除上述資料外另帶醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書原件及復印件各1件、

變更通知單；

（3）指定醫(yī)院體檢；

（4）醫(yī)務部審核；

（5）上級衛(wèi)生行政部門審批、注冊。

（五）病案質量管理

1、何為病歷？（醫(yī)、護人員知曉）

病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和,

包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。

2、病歷按照記錄形式不同，分為哪兩種？（醫(yī)、護人員知曉）

按照病歷記錄形式不同，可區(qū)分為紙質病歷和電子病歷，電子病歷與紙質病歷具有同等效

力。

3、病歷書寫概念及病歷書寫書寫的基本原則（醫(yī)、護人員知曉）

病歷書寫：是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得

有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。

病歷書寫的基本原則：應當客觀、真熨、準確、及時、完整、規(guī)范。

4、病歷、處方保存的期限規(guī)定有哪些？（醫(yī)、護、藥人員知曉）

門（急）診病歷由醫(yī)療機構保管的，保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年；

住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。

處方保存期限：普通處方、急診處方、兒科處方1年，醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神藥品

處方2年，麻醉藥品和第一類精神藥品處方3年。

5、患者出院后住院病歷何時回收至病案室？（醫(yī)、護人員知嘵）

一般病歷2天內（死亡病歷7天內）回收至病案室。

6、住院患者檢查檢驗結果和相關資料應該在何時歸入住院病歷中？（醫(yī)、護人員知曉）

醫(yī)療機構應當在收到住院患者檢查檢驗結果和相關資料后24小時內歸入或者錄入住院病

歷。

7、復制或查閱患者病歷的人員或機構有哪些？（醫(yī)、護人員知曉）

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（1）患者本人或者其委壬代理人；

（2）死亡患者法定繼承人或者其代理人。

（3）公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責醫(yī)療事故技術鑒定的部門，因辦理

案件、依法實施專業(yè)技術鑒定、醫(yī)療保險審核或仲裁、商業(yè)保險審核等需要時。

（4）為患者提供診療服務的醫(yī)務人員；

（5）經(jīng)衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)療機構授權的負責病案管理、醫(yī)療管

理的部門或者人員。

8、患者有權復印的病歷資料包括哪些？（醫(yī)、護人員知曉）

患者有權復印的病歷資料包括：住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手

術同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血

治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫(yī)

學影像檢查資料等病歷資料.發(fā)生醫(yī)療糾紛時，患者有雙查閱、復制其全部病歷資料c

9、我院病案復印需注意事項（醫(yī)、護、相關病案復印人員知曉）

（1）患者出院7個工作日后（法定節(jié)假日順延）可復印病歷，可事先撥打病案室電話進

行咨詢。

（2）復印時，需攜帶身份證明資料；

病案復印需要提交的證明和要求見我《十八項醫(yī)療質量安全核心制度》（2018年8月）之

“病歷管理制度”。

（3）病案復印地點：銀河市中心醫(yī)院受理服務大廳（連廊樓一樓）病案復印窗口。

（4）病案復印咨詢電話:；受理服務大廳電話：。

10、我院出院病歷復印與快遞服務的內容流程（醫(yī)、護人員知曉）

患方辦理完出院手續(xù)7個工作日后，持有效身份證明及結算發(fā)票到醫(yī)院受理服務大廳（連

廊樓一樓）病案復印窗口辦理病案復印手續(xù)，或通過微信掃描粘貼在住院科室護士站等處的二

維碼，用微信辦理病案復卬業(yè)務。

如果需要辦理病案郵遞業(yè)務，通過微信掃描粘貼在住院科室護士站、住院處、收款處、服

務大廳等處的二維碼，根據(jù)提示完成復印郵遞手續(xù)和付款過程。

11、住院超過30天患者的管理要點有哪些？（醫(yī)、護人員知曉）

住院超過30天患者，（1）病歷中應記錄階段小結；（2）科主任查房意見；（3）住院超過

30天討論，（4）填寫住院時間超過30天患者上報表等。

15

12、何為圍手術期？（醫(yī)、護人員知曉）

圍手術期:是指以手術治療為中心，包含手術前、手術中及手術后的一段時間，一般是指

從確定手術治療時起，直到與這次手術有關的治療基本結束為止。［參照《醫(yī)院工作制度與人

員崗位職責》（衛(wèi)生部醫(yī)管司2010年修訂）］

13、術前討論記錄完成時限（醫(yī)師人員知曉）

須在術前72小時內完成。

14、術前討論的內容主要包括哪些？（醫(yī)師人員知曉）

患者術前病情評估的重點病例范圍、手術風險評估、術前準備、臨床診斷、擬實行的手術

方式、手術風險與利弊、手術適應癥、麻醉方式、替代醫(yī)療方案、術中術后并發(fā)癥、意外以及

防范處理預案、術中根據(jù)情況改變術式的流程、明確是否需要分次完成手術、術后觀察事項、

護理要求等。

15、擇期手術術前知情同意告知與簽署的時限要求（醫(yī)師人員知曉）

一般在術前24小時內完成，急癥手術一般要求在送急癥手術通知單前完成。

16、知情同意告知的內容有哪些？（醫(yī)、護人員知曉）

知情同意告知的內容有：患者病情、醫(yī)療措施及其理由、醫(yī)療風險、有無其他可替代的

診療方法、相關診療費用以及醫(yī)療活動中其他應告知內容。

17、知情同意書簽署的順序（醫(yī)、護人員知曉）

知情同意書應由醫(yī)師（手術患者由手術醫(yī)師或主管醫(yī)師）和/護理人員先簽署，然后由患

者或近親屬、授權委托人簽署

醫(yī)方簽字，有明確技術職稱要求的，麻醉知情同意書的簽署，簽署由具有中級職稱及以上

資格的麻醉醫(yī)師完成。

18、手術前后醫(yī)囑有那級醫(yī)師開具？（醫(yī)、護人員知曉）

手術前后醫(yī)囑必須由手術醫(yī)師或由術者授權委托的醫(yī)師開具。

19、非計劃再次手術的定義？（醫(yī)師人員知曉）

非計劃再次手術是指在同一次住院期間，因各種原因導致患者需進行的計劃外再次手術，

原因分為醫(yī)源性因素，即手術或特殊診治操作造成療效不佳必須施行再次手術；以及非醫(yī)源性

因素，即由于患者病情發(fā)展或出現(xiàn)嚴重術后并發(fā)癥而需要進行再次手術。

20、非計劃再次手術的上報流程有哪些？（醫(yī)師人員知曉）

擇期非計劃再次手術必須在進行再次手術之前上報科主任報批，并填寫《非計劃再次手術

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審批表》報醫(yī)療質量管理科審批，一式兩份，一份放病歷中，一份交醫(yī)療質管科存檔。

急癥手術應當在準備手術的同時電話上報醫(yī)療質量管理科，術后24小時內補交審批表。

21、何為急診留觀記錄？（醫(yī)、護人員知曉）

急診留觀記錄：是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期訶病情變化

和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向；搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄；門（急）

診金救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執(zhí)行。

22、主要診斷的選擇原則有哪些？（醫(yī)師人員知曉）

主要診斷的選擇原則指患者出院過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療資源最多，住院時

間最長的疾病診斷；外科的主要診斷指患者住院接受手術進行治療的疾病；產(chǎn)科的主要診斷指

產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。

23、主要手術操作的定義？（醫(yī)師人員知曉）

主要手術操作一般是指患者本次住院期間，針對臨床醫(yī)師為患者作出主要診斷的病癥，所

施行的手術或操作；即本次住院期間醫(yī)療風險難度較大、難度最高、醫(yī)療資源消耗最多的手術

或操作。

24、我院病歷質量控制與評價組織有那幾級？（醫(yī)師人員知曉）

我院病歷質量控制與評價組織有四級，即醫(yī)院病案管理委員會-醫(yī)療質量管理科-科室醫(yī)

療質量與安全管理小組-主診組質控醫(yī)師。

25、病案首頁中入院病情的定義？（醫(yī)師人員知曉）

入院病情：指對患者入院時病情評估情況。將“出院診斷”與入院病情進行比較，按照“出

院診斷”在患者入院時是否已具有，分為：有；臨床未確定；情況不明；無。根據(jù)患者具體情

況，在每一出院診斷后填寫相應的阿拉伯數(shù)字。

具體填寫要求詳見我院《醫(yī)院工作制度匯編（患者服務篇）》（2018版）之“病案首頁填寫

規(guī)定

26、患者的入院途徑有哪些？（醫(yī)、護人員知嘵）

入院途徑：指患者收治入院治療的來源，經(jīng)由本院急診、門診診療后入院，或經(jīng)由其他醫(yī)

療機構診治后轉診入院，或其他途徑入院。

27、何為0類切口？（醫(yī)、護人員知曉）

0類切口：指經(jīng)人體自然腔道進行的手術以及經(jīng)皮腔鏡手術，如經(jīng)胃腹腔鏡手術、經(jīng)臍單

孔腹腔鏡手術等。

17

28、何為擇期手術？（醫(yī)、護人員知曉）

擇期手術：可在充分的術前準備后，選擇合適時機進行手術，例如一般的良性腫瘤切除術

及腹股溝疝修補術等。

29、何為急診手術（急癥手術）？（醫(yī)、護人員知曉）

急診手術（急癥手術）：需在短時間內迅速手術，按照病情的輕重緩急，重點做好必要的

術前準備。情況緊急的要立即緊急手術，搶救病人生命。如：脾破裂等。

30、臨床路徑管理要點（醫(yī)、護、技人員知曉）

（1）什么是臨床路徑？

是指醫(yī)生、護士及其他專業(yè)人員等多個相關學科研究者針對某個ICD對應病種或手術，

以循證醫(yī)學為基礎，以預期的治療效果和成本控制為目的，制定的有嚴格工作順序和準確時間

要求的程序化、標準化的診療計劃，以規(guī)范醫(yī)療服務行為、減少康復延遲及資源浪費，使患者

獲得最佳的醫(yī)療護理服務.

（2）科室臨床路徑管理指標？

①臨床路徑管理患者占科室出院患者的比例同比上升或持平；

②符合進入臨床路徑標準的患者入組率270%；

③符合進入臨床路徑標準的患者入組后完成率之70%；

④符合進入臨床路徑標準的患者路徑外醫(yī)囑比率同比下降或持平；

⑤臨床路徑管理病種總費用增幅同比下降或持平。

31、何為替代醫(yī)療方案？（醫(yī)、護、技人員知曉）

替代醫(yī)療方案應當是診療技術規(guī)范中明確規(guī)定的可以用于治療某疾病的幾種治療方案之

一。凡目前學術正在研究討論的、或某些醫(yī)學專家個人習慣用于治療某種疾病，但未得到行業(yè)

認可的治療方法，不屬于替代醫(yī)療方案。

《侵權責任法》第五十五條醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要

實施手術、特殊檢查、特殊治疔的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)疔風險、替代醫(yī)疔方案等

情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。

舉例說明：

中華醫(yī)學會心血管分會制定的《急性心肌梗死診斷和治療指南》規(guī)定，心梗患者的再灌注

治療有融栓、介入和硝酸甘油三種治療方案，雖然各有適應癥，但應當認為這三種治療方法互

為替代或互為互補。對于急性心梗患者，一旦確診，應當立即告知患者相關的醫(yī)療方案并告知

18

于已制定的醫(yī)療方案相對應得替代醫(yī)療方案，而非等到一種方案治療失敗后再告知還有另一種

替弋醫(yī)療方案，讓患方選擇。

32、我院目前確定的病歷質量評價標準中39個單項否決項目（2018版）（醫(yī)、護人員知

曉）

（1）首頁主要信息未填寫（患者主要信息）；

（2）未在患者出院或死亡后24小時內完成首頁填寫；

（3）死亡患者疾病轉歸（出院情況）或離院方式填寫錯誤；

（4）缺入院記錄/再（多）次入院記錄/24小時內入院出院記錄/24小時內入院死亡記錄（無

執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格者書寫視為缺如）；

（5）未在患者入院24小時內完成入院記錄；

（6）入院記錄中無初步診斷；

（7）入院記錄缺患者或家屬簽字：

（8）缺首程或未在入院8小時內完成；

（9）首程中無病例特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷與診療計劃之一者；

（10）無上級醫(yī)師首次查房記錄或未在患者入院48小時內完成；

（11）危重病例一周內無科主任或副主任醫(yī)師以上的查房記錄；

（12）無有創(chuàng)診療操作（包括介入）記錄，或非操作者簽名；

（13）死亡患者無死亡病例討論記錄或未在患者死亡一周內完成；

（14）缺病重（病危）患者護理記錄；

（15）經(jīng)陰道分娩者無產(chǎn)程記錄或產(chǎn)程記錄有嚴重錯誤；

（16）產(chǎn)科分娩者無新生兒出生記錄，新生兒出生記錄無新生兒足印或產(chǎn)婦手印；

（17）經(jīng)陰道分娩者無分娩記錄；

（18）診療措施嚴重違反醫(yī)療原則和規(guī)范；

（19）手術者越級實施手術；

（20）重大手術者無重大手術審批表（簽字）；

（21）非計劃再次手術者無非計劃再次手術審批表（簽字）；

（22）III級及以上擇期手術或新開展的手術無術前討論，或手術者未參加；

（23）無手術記錄或手術記錄未在術后24小時內完成；

（24）手術記錄中無手術者簽名（特殊情況下可由第一助手書寫，但手術者須簽名）；

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（25）缺麻醉記錄單；

（26）缺手術安全核查記錄；

（27）缺手術風險評估表；

（28）缺手術清點記錄；

（29）缺出院記錄或未在規(guī)定時間內完成出院記錄（出院后24小時內）；

（30）缺手術、麻醉、輸血、特殊檢查（治療）、介入診療、放化療等知情同意書，或無

患方或醫(yī)師簽名；

（31）無患者拒絕診療意見書，或無醫(yī)患雙方簽名；

（32）缺自動出院意見書，或無醫(yī)患雙方簽名；

（33）缺病危通知單，或無醫(yī)患雙方簽名；

（34）缺授權委托書，或無委托人、代理人簽名；

（35）缺拒絕（同意）尸檢知情同意書，或無醫(yī)患雙方簽名：

（36）缺醫(yī)患溝通記錄單，或無醫(yī)患雙方簽名；

（37）其他需要告知的情況而無知情同意書；

（38）涂改、偽造病歷內容，有嚴重拷貝行為，或拷貝導致嚴重錯誤；

（39）在病歷中模仿他人或替他人簽名。

（六）醫(yī)療安全管理

1、我院接待、調查、處理醫(yī)療糾紛（技術事故類）投訴的科室？（醫(yī)、護、技人員知曉）

醫(yī)療安全科

2、什么是醫(yī)療糾紛？（醫(yī)、護、技人員知曉）

醫(yī)患雙方因診療活動引發(fā)的爭議，或者說醫(yī)患雙方對診療過程或診療結果產(chǎn)生異議，特征

是醫(yī)患雙方對醫(yī)療后果（不良后果）產(chǎn)生的原因、性質和危害性的認識及損害后的經(jīng)濟賠償或

補償?shù)恼J識差距和認定有分歧。

3、醫(yī)疔糾紛處理時限及處理流程（醫(yī)、護、技人員知嘵）

處理時限：患方書而提出醫(yī)療糾紛投訴后5個工作日內完成調查和回復，特殊情況延至

10個工作日。

處理流程：引導患方選擇協(xié)商、衛(wèi)生行政部門調解和司法訴訟等途徑妥善處理，但索賠額

1萬元以上的醫(yī)療糾紛醫(yī)患雙方無權調解，必須經(jīng)我市醫(yī)療糾紛人民調解委員會處理，索賠額

15萬元以上的醫(yī)療糾紛應當先進行鑒定明確責任，再進行調解或訴訟。醫(yī)療安全科負責組織

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參加人民調解、訴訟、鑒定和尸檢等事務。鑒定有兩種，一是司法鑒定，二是醫(yī)療事故技術鑒

定。擾亂秩序的由保衛(wèi)科處理或通過報警處理。發(fā)生賠付的醫(yī)療糾紛，執(zhí)行賠付的同時按照《醫(yī)

院醫(yī)療糾紛管理辦法》執(zhí)行當事科室、當事人的扣罰或處罰，特殊情況由醫(yī)療質量與安全管理

委員會組織專家討論報院領導決定。

4、我院醫(yī)療糾紛預警制度有哪些規(guī)定？（醫(yī)、護、技人員知曉）

醫(yī)療糾紛預警級別分為三級，一般采取OA流程形式上報。

（1）三級預警：醫(yī)療糾紛的隱患嚴重程度較輕，應立即報告科室質量與安全管理小組、

科主任及護士長，及時與患方溝通，盡可能地化解醫(yī)療糾紛隱患。

（2）二級預警：醫(yī)療糾紛的隱患嚴重程度較重，應立即報告科室質量與安全管理小組、

科主任及護士長。組織科室討論，制定消除隱患的方案、實施辦法及責任人，力爭化解醫(yī)療糾

紛隱患，并隨時將情況立即上報醫(yī)療安全科。

（3）一級預警：醫(yī)療糾紛隱患嚴重，科室質量與安全管理小組組長即科主任立即上報醫(yī)

療安全科預警，非工作時間報行政值班室。醫(yī)療安全科組織當事科室及相關人員共同討論、制

定消除隱患的方案，并積極與患方溝通。

5、需要對物品、病歷進行封存時，封存的規(guī)定有哪些？（醫(yī)、護人員知曉）

病歷、輸液（血）袋/器、植入性器械等可以在醫(yī)患雙方在場情況下由醫(yī)療安全科封存并

存放于我院。病歷尚未完成，需要封存時，可以對已完成病歷先行封存，當按照規(guī)定完成病歷

后，再對新完成部分進行封存。病歷資料或實物封存后醫(yī)療糾紛已經(jīng)解決，或者患者在病歷資

料或實物封存滿3年未再提出解決醫(yī)療糾紛要求的，由醫(yī)方自行啟封。

6、我院有沒有法律顧問或律師？（醫(yī)、護、技人員知曉）

山東藍天律師事務所（我院聘用律師王軍）、山東華林律師事務所（我院聘用律師王美蘭）

與我院有法律服務關系。