?醫療機構醫保違法違規行為全年工作方案一、前言為進一步加強醫療機構醫療保障基金監管，規范醫療機構醫保服務行為，保障參保人員合法權益，根據國家醫療保障局《醫療保障基金使用監督管理條例》和相關法律法規，結合我國醫療保障工作實際，制定本工作方案。二、工作目標通過開展醫療機構醫保違法違規行為專項治理，強化醫療機構醫保基金監管，規范醫療服務行為，提高醫保基金使用效益，切實維護參保人員合法權益。三、工作重點1.醫療機構違規行為：包括違規開具處方、違規收費、違規報銷、違規開具特殊疾病證明等。2.醫務人員違規行為：包括違規開具處方、違規收費、違規報銷、違規開具特殊疾病證明等。3.醫療機構內部管理問題：包括管理制度不健全、監管不到位、內部審計不規范等。四、工作步驟（一）部署階段（2023年1月-2023年2月）1.制定工作方案：明確工作目標、任務、步驟、時間節點等。2.召開動員大會：傳達國家醫保局相關工作要求，部署醫療機構醫保違法違規行為專項治理工作。3.加強組織領導：成立專項治理工作領導小組，明確各成員職責。（二）自查自糾階段（2023年3月-2023年6月）1.醫療機構對照工作方案，開展自查自糾。2.醫療機構對自查中發現的問題進行整改，并將整改情況報告專項治理工作領導小組。3.專項治理工作領導小組對醫療機構自查自糾情況進行匯總分析，形成問題清單。（三）整改落實階段（2023年7月-2023年9月）1.針對問題清單，制定整改措施，明確整改責任人和整改時限。2.醫療機構按照整改措施，逐項進行整改。3.專項治理工作領導小組對整改情況進行跟蹤指導，確保整改到位。2.專項治理工作領導小組對醫療機構整改情況進行評估，形成年度工作報告。3.對整改效果顯著的醫療機構進行表彰，對問題突出的醫療機構進行通報批評。五、工作措施1.加強政策宣傳：通過舉辦培訓班、發放宣傳資料等方式，提高醫療機構和醫務人員對醫保政策的認識。2.完善監管制度：建立健全醫療機構醫保基金使用監管制度，明確監管責任，規范監管流程。3.強化監督檢查：采取定期檢查、隨機抽查、暗訪等方式，對醫療機構醫保基金使用情況進行監督檢查。4.嚴肅查處違規行為：對查實的醫保違法違規行為，依法依規進行處理，涉嫌犯罪的，移送司法機關。5.加強醫療機構內部管理：督促醫療機構加強內部管理，規范醫療服務行為，提高醫保基金使用效益。6.建立激勵與約束機制：對合規醫療機構給予表彰和獎勵，對違規醫療機構進行通報批評和處罰。六、工作要求1.加強組織領導：各級醫療保障部門要高度重視醫療機構醫保違法違規行為專項治理工作，加強組織領導，確保工作落到實處。2.明確責任分工：各級醫療保障部門、醫療機構要明確責任分工，協同推進專項治理工作。3.嚴肅工作紀律：專項治理工作中，要嚴格遵守工作紀律，堅決抵制各種形式的干擾和阻力。5.加強信息報送：醫療機構要及時向醫療保障部門報送專項治理工作進展情況，確保信息暢通。本工作方案自發布之日起實施，各級醫療保障部門、醫療機構要認真貫徹執行。在工作中遇到的問題，請及時向醫療保障部門報告。醫療保障部門將根據實際情況，對工作方案進行調整和完善。一、可行性分析1.政策依據充分：工作方案依據《醫療保障基金使用監督管理條例》和相關法律法規，符合國家醫療保障政策導向，具有明確的政策支持。2.目標明確：工作方案明確了工作目標，即規范醫療機構醫保服務行為，保障參保人員合法權益，提高醫保基金使用效益，具有很強的針對性和可操作性。4.措施具體：工作方案提出了加強政策宣傳、完善監管制度、強化監督檢查、嚴肅查處違規行為等具體措施，有助于解決醫療機構醫保違法違規行為的問題。5.組織保障有力：工作方案要求成立專項治理工作領導小組，明確各成員職責，為工作推進提供了組織保障。二、難點要點1.醫療機構自查自糾的積極性：醫療機構作為醫保基金使用的主要主體，自查自糾的積極性對治理工作的成效至關重要。如何調動醫療機構的積極性，確保自查自糾工作落到實處，是一個難點。2.監管力量不足：醫療保障部門在開展醫療機構醫保違法違規行為專項治理過程中，可能面臨監管力量不足的問題。如何合理調配監管資源，提高監管效率，是一個要點。3.違規行為查處力度：在查處醫療機構醫保違法違規行為過程中，要確保查處力度，防止出現執法不嚴、查處不力的問題。如何把握查處力度，確保公平公正，是一個難點。4.醫療機構內部管理：醫療機構內部管理問題可能導致醫保違法違規行為的發生。如何加強醫療機構內部管理，規范醫療服務行為，是一個要點。三、注意事項1.加強政策宣傳和培訓：確保醫療機構和醫務人員充分了解醫保政策，提高政策執行力和自覺性。2.注重溝通協調：醫療保障部門在開展治理工作過程中，要注重與醫療機構的溝通協調，形成工作合力。3.突出重點領域：在治理工作中，要突出重點領域和關鍵環節，針對易發多發違法違規行為進行重點整治。4.強化監督檢查：采取多種形式的監督檢查，確保醫療機構醫保基金使用情況的透明度。5.嚴肅查處違規行為：對查實的醫保違法違規行為，要依法依規進行處理，