狂犬病

Rabies

廈門市第五醫院急診科楊凱春2020/11/31概念狂犬病（rabies）又名恐水癥（hydrophobia），是由狂犬病毒所致，以侵犯中樞神經系統為主的急性人獸共患傳染病。按《中華人民共和國傳染病防治法》的規定為乙類傳染病人狂犬病通常由病獸以咬傷方式傳給人。臨床表現為特有的恐水、怕風、恐懼不安、咽肌痙攣、進行性癱瘓等。病死率幾乎100％。2020/11/32一、病原學2020/11/33病原學狂犬病毒屬彈狀病毒科（Rhabdoviridae）拉沙病毒屬（Lyssavirus），病毒中心為單股負鏈RNA。狂犬病毒含5種主要蛋白：糖蛋白（G）、核蛋白（N）、聚合酶（L）、磷蛋白（NS）和膜蛋白（M）。2020/11/34病原學狂犬病毒易被滅活。病毒耐低溫。豚鼠接種能分離病毒，也能用地鼠腎細胞、人二倍體細胞等細胞株增殖、傳代。2020/11/35

二、流行病學

2020/11/36（一）傳染源

帶狂犬病毒的動物是本病的傳染源。本病主要傳染源是狂犬，人狂犬病由其傳播者約占80％～90％。其次是貓、豬及牛、馬等家畜和野獸如狼、狐、狗、獾等溫血動物。狂犬病毒可被貌似“健康”的動物所攜帶。2020/11/37

（二）傳播途徑

人主要通過咬傷傳播，也可由帶病毒唾液經各種傷口和抓傷、舔傷的黏膜和皮膚而入侵。其他途徑：

1.剝狗皮2.從黏膜入侵3.呼吸道傳播4.移植2020/11/38（三）人群易感性

人對狂犬病毒普遍易感。患者男多于女，農民＞學生＞兒童＞工人。人被病犬咬后的發病率約為15％～30％。若及時傷口處理和接種疫苗后，發病率可降為0.15％左右。2020/11/39咬傷后是否發病的有關因素①咬傷部位②咬傷的嚴重性③局部處理情況④衣著厚受染機會少

⑤注射狂犬疫苗⑥免疫功能低下或免疫缺陷者

2020/11/310三、發病機制與病理解剖

2020/11/311發病機制狂犬病毒致病過程可分為三個階段①神經外小量增殖期②侵入中樞神經期③向各器官擴散期2020/11/312狂犬病致病機理通過神經進入分泌腺體：在唾液中排出病毒進入大腦細胞引起全腦炎在神經系統中向心性移動通過肌肉周圍神經末梢進入神經系統病毒在傷口周圍肌肉細胞中復制被動物咬傷而感染病毒2020/11/313病理變化主要為急性彌漫性腦脊髓炎，以大腦基底面海馬回和腦干部位（中腦、腦橋和延髓）及小腦損害最為明顯。Negri小體，為狂犬病毒的集落，最常見于海馬的大錐體細胞和小腦的Purkinje細胞中。該小體位于細胞漿內，呈圓形或橢圓形，直徑3～10μm，染色后呈櫻桃紅色，具有診斷意義。2020/11/314四、臨床表現

2020/11/315潛伏期潛伏期長短不一，5d至19年或更長，一般為1～3個月。影響潛伏期長短的因素：年齡、傷口部位、傷口深淺、病毒數量及毒力、是否狼、狐等野生動物咬傷、受傷后是否擴創處理、是否接種疫苗。2020/11/316（一）前驅期常有低熱、倦怠、頭痛、惡心、全身不適，類似感冒，繼而出現恐懼不安，煩躁失眠，對聲、光、風等刺激敏感而有喉頭緊縮感。最有意義的早期癥狀：在愈合的傷口及其神經支配區有癢、痛、麻及蟻走等異樣感覺。本期持續2～4d。2020/11/317（二）興奮期表現為高度興奮，突出為極度恐怖表情、恐水、怕風，體溫常升高（38～40℃）；恐水為本病的特征，怕風、怕光、怕聲；神志多清晰，少數病人可出現精神失常；本期約1～3d。

2020/11/318（三）麻痹期患者肌肉痙攣停止，進入全身弛緩性癱瘓，患者由安靜進入昏迷狀態，最后因呼吸、循環衰竭死亡。

該期持續時間較短，一般僅為6～18小時。

2020/11/319臨床表現本病全病程一般不超過6d。除上述狂躁型表現外，尚有以脊髓或延髓受損為主的麻痹型（靜型）。高熱，頭痛，共濟失調，大、小便失禁，上行性麻痹。2020/11/320

五、實驗室檢查

2020/11/321（一）周圍血象及腦脊液

白細胞總數輕至中度增多（12.0～30.0×109/L），中性粒細胞占80％以上。腦脊液細胞數可稍增多（大多在200×106/L以內，以淋巴細胞為主），蛋白質可輕度增高，糖及氯化物正常。2020/11/322（二）病原學檢查

病毒分離取病人的唾液、腦脊液、淚液接種鼠腦分離病毒。至少需1周才有結果。腦組織檢查取動物或死者的腦組織作切片染色，鏡檢在神經細胞漿內找內基小體或用RT-PCR檢測狂大病毒核酸，任一項陽性時可確診。2020/11/323（三）免疫學檢查

1.抗原檢測可取角膜印片、發根皮膚活檢組織或腦組織通過免疫熒光抗體技術檢測抗原，陽性率可達98%。

2.抗體檢測測定血清中和抗體對未接種疫苗者有診斷價值。但由于病程第8天前不易測出，而患者發病后很快死亡，故意義不大。2020/11/324六、診斷與鑒別診斷

2020/11/325（一）診斷

1.流行病學有被狂犬或病畜咬傷或抓傷史。2.臨床表現出現典型癥狀如恐水、怕風、咽喉痙攣，或怕光、怕聲、多汗、流涎和咬傷處出現麻木、感覺異常等即可作出臨床診斷。確診：有賴于檢查病毒抗原、病毒核酸或尸檢腦組織中的內基小體。出現典型癥狀前，即病程早期、兒童、咬傷史不明確者易誤診。2020/11/326（二）鑒別診斷

1.破傷風

破傷風有外傷史，患者牙關緊閉、苦笑面容及角弓反張等特點，而無高度興奮、恐水癥狀。預后良好。2.病毒性腦膜腦炎病毒性腦膜腦炎早期多有意識障礙和腦膜刺激征，對癥治療后大多康復。。3.脊髓灰質炎

2020/11/327七、治療

2020/11/328治療病死率幾達100％，以對癥綜合治療為主，包括：1.嚴密隔離病人，防止唾液污染，盡量保持病人安靜，減少光、風、聲等刺激，狂躁時用鎮靜劑。2.加強監護治療，包括給氧，必要時氣管切開，糾正酸中毒，維持水、電解質平衡。有心動過速、心律失常、高血壓等可用β受體阻滯劑或強心劑。有腦水腫時給予脫水劑。

2020/11/329治療3.免疫及抗病毒治療①人抗狂犬病球蛋白可直接腦室或頸椎側方注入脊髓腔；②干擾素300萬～500萬單位肌注；③白細胞介素2萬～3萬單位肌注，5～8次為一療程；④狂犬病單克隆抗體是研究方向。2020/11/330

八、預防

應以預防動物傳染源的發生為主。

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（一）管理傳染源

禁止或控制養犬。養犬應做好預防接種（大面積給家犬注射獸用狂犬病毒疫苗），發現野犬應消滅，病死動物應予焚毀或深埋處理，切勿剝皮，對進口動物檢疫。2020/11/332（二）咬傷后的處理原則

在流行區內被犬或其他動物咬傷后均應及時有效地處理傷口和進行全程免疫。

2020/11/333（三）傷口處理

咬傷后及時（2小時內）嚴格處理傷口，對降低發病率有重要意義。局部傷口處理越早越好，就診時如傷口已結痂或者愈合則不主張進行傷口處理。1.擠壓傷口從近心端向傷口擠壓出血，忌用嘴吮吸傷口以防口腔黏膜感染；2.徹底沖洗傷口

20%肥皂水或其他弱堿性清潔劑（如0.1％新潔爾滅）反復沖洗15分鐘以上，做到全面徹底。條件不允許時，應立即用清水沖洗傷口。3.消毒傷口2-3%碘酒（碘伏）或者75%酒精涂擦傷口，常用0.005%碘伏在一定壓力下沖洗傷口。；

2020/11/334（三）傷口處理4.不需縫合傷口一般不予縫合或包扎以便排血引流，防止病毒傳入神經纖維；如果就診時傷口已縫合，原則上不主張拆除，應在傷口周圍浸潤注射被動免疫制劑。當傷口較深污染嚴重者：注射破傷風抗毒素和使用抗生素，以控制其它病原微生物感染（告知）

2020/11/335（三）傷口處理5.嚴重咬傷傷口較大或者面部重傷影響面容或者功能時，確需縫合的，在完成清創消毒后，應先用抗狂犬病血清或狂犬病人免疫球蛋白作傷口周圍的浸潤射注，數小時后（不少于2小時）再行縫合和包扎。如果就診時傷口已縫合，原則上不主張拆除，應在傷口周圍浸潤注射被動免疫制劑；6.當傷口較深污染嚴重者：注射破傷風抗毒素和使用抗生素，以控制其它病原微生物感染。2020/11/336（三）傷口處理7.特殊部位的傷口處理：眼部：無菌生理鹽水沖洗，一般不用任何消毒劑口腔：沖洗時注意保持頭低位，以免將沖洗液流入咽喉部而造成窒息。外生殖器或肛門粘膜：傷口處理、沖洗方法同皮膚，注意沖洗方向應當向外，避免污染深部粘膜。

2020/11/337及時、正確地處理傷口是非常重要的。通過機械作用及消毒藥品能夠大大降低傷口內病毒含量，來降低發病率及延長潛伏期。特別提示2020/11/338（四）預防接種

1.主動免疫：狂犬疫苗2.被動免疫：有馬或人源性抗狂犬病毒免疫球蛋白和免疫血清，以人抗狂犬病毒免疫球蛋白（HRIG）為佳。2020/11/339預防免疫，越早越好一旦感染(被動物致傷)一旦與外周神經結合病毒開始在傷口局部復制繁殖一旦癥狀出現病毒開始向中樞神經系統移動死亡幾乎不可避免潛伏期感染前驅癥狀臨床癥狀昏迷和死亡

在侵入神經系統前及早采取措施侵入中樞神經系統后沒有任何有效手段阻止病程發展狂犬病病死率為100%暴露后狂犬病疫苗接種無禁忌癥2020/11/340狂犬病暴露分級

按照接觸方式和暴露程度分為三級I級：接觸或喂養動物，或者完好的皮膚被舔；Ⅱ級：裸露的皮膚被輕咬，或者無出血的輕微抓傷、擦傷；Ⅲ級：單處或多處貫穿性皮膚咬傷或抓傷，或者破損皮膚被舔，或者開放性傷口或粘膜被污染。2020/11/341暴露分級釋義Ⅱ級：符合以下情況之一者

1.裸露的皮膚被輕咬

2.無出血的輕微抓傷或擦傷

釋義：肉眼仔細觀察暴露處皮膚有無破損，在難以用肉眼判斷時，可用酒精擦拭暴露處，如有疼痛感為Ⅱ級，無疼痛感為Ⅰ級，不能夠一定時按Ⅱ級處理。（簡單說受傷了但沒有出血）2020/11/342暴露分級釋義Ⅲ級：符合以下情況之一者

1.單處或多處貫穿性皮膚咬傷或抓傷：“貫穿性”表示至少已傷及真皮層和血管，臨床表現為肉眼可見出血

2.破損皮膚被舔：應注意皮膚皸裂、抓撓等各種原因導致的微小皮膚破損

3.粘膜被動物體液污染：常見情況有與家養動物親吻；其他如屠宰病犬時眼結膜等被動物體液污染。注：健康人為被暴露者吸允傷口，同樣算為Ⅲ級暴露。2020/11/343狂犬病初次暴露后處置I級暴露者無需進行處置

Ⅱ級暴露者立即處理傷口并接種狂犬病疫苗；確認為Ⅱ級暴露者且免疫功能低下的，或者Ⅱ級暴露位于頭面部者且致傷動物不能確定健康時，按照Ⅲ級暴露處置。Ⅲ級暴露者立即處理傷口并注射狂犬病被動免疫制劑，隨后接種狂犬病疫苗

。2020/11/344狂犬病疫苗接種

首次暴露后的狂犬病疫苗接種應當越早越好。接種程序：0-3-7-14-28或0-7-21注射部位：上臂三角肌肌內注射。6歲以下嬰幼兒可在大腿前外側肌肉內注射。禁止臀部注射。2020/11/345“2-1-1”——WHO推薦經典程序暴露后第0天分別在左右上臂三角肌各注射一劑疫苗，此后于第7天和第21天，分別再注射一劑。“2-1-1”第7天抗體陽轉率高于5針法，第14天同樣達100%“2-1-1”法比5針法的不良反應率稍高，但統計學分析無顯著差異，且未出現異常反應和中、重度副反應。

2020/11/346“2-1-1”注意事項首次接種，左右上臂三角肌各注射一劑，

嚴禁兩劑混合后在一側三角肌接種。“2-1-1”適用于所有暴露后人群，無任何禁忌癥。只有在產品說明中明確指明的才可以使用“2-1-1”程序，其他未獲得批準產品只能采用5針法。“2020/11/347正在進行計劃免疫接種的兒童可按照正常免疫程序接種狂犬病疫苗。接種狂犬病疫苗期間也可按照正常免疫程序接種其他疫苗，但優先接種狂犬病疫苗。接種狂犬病疫苗應當按時完成全程免疫，按照程序正確接種對機體產生抗狂犬病的免疫力非常關鍵，當某一針次出現延遲一天或者數天注射，其后續針次接種時間按延遲后的原免疫程序間隔時間相應順延。孕婦能否接種狂犬病疫苗？狂犬病病死率幾乎為100%，狂犬病疫苗無禁忌癥。

接種常見問題2020/11/348

接種常見問題在外地接種某一廠家狂犬病疫苗，在廈門無該廠家疫苗，如何處理？原則上同一廠家疫苗完成全程免疫效果最好，如無，不同廠家也可以，應按照時間完成全程免疫。從其它地方帶的狂犬病疫苗能否接種？無法接種從其它地方帶的疫苗，不能確定疫苗的質量及效果。建議在本院接種。強調說明：四針法可替代五針法，而五針法的藥品不可替代四針法。2020/11/349狂犬病人免疫球蛋白按20IU/公斤體重注射方法：距傷口緣約0.5-1cm沿傷口縱軸進針,做環形全層注射，避免直接從傷口內進針，以免將病毒帶入深部組織，進針深度應超過傷口的深度，避免多次重復進針，避免注入血管內。。

被動免疫制劑注射

2020/11/350

按計算劑量將被動免疫制劑全部浸潤注射到傷口周圍（解剖學結構可行應覆蓋所有傷口）計算劑量不足以浸潤注射全部傷口，可用生理鹽水將被動免疫制劑適當稀釋到足夠體積再進行浸潤注射（一般稀釋不得大于3倍）。尚有剩余被動免疫制劑時，應將其注射到遠離疫苗注射部位的肌肉。暴露部位位于頭面部、上肢及胸部以上軀干時，剩余被動免疫制劑可注射在暴露部位同側背部肌肉群（如斜方肌），狂犬病疫苗可接種于對側。暴露部位位于下肢及胸部以下軀干時，剩余被動免疫制劑可注射在暴露部位