ICS11.120C05團體標準T/CACM1199—2019代替ZYYXH/T2022012中醫外科臨床診療指南乳核clinicalguidelinesfordiagnosisandtreatmentofsurgeryinTCMFibroadenomaofbreast2019-01-30發布2020-01-01實施中華中醫藥學會發布T/CACM11992019前言本指南按照GB/T1.12009給出的規則起草。本指南代替了ZYYXH/T2022012中醫外科臨床診療指南·乳核,與ZYYXH/T2022012相比,主要技術變化如下: 修改了乳核的定義(見2,2012年版的2); 修改了臨床表現(見3.1,2012年版的3.1.1); 修改了影像學檢查(見3.2.1,2012年版的3.1.2.1); 修改了治療(見5,2012年版的5); 刪除了針灸與推拿療法(見2012年版的5.5和5.6); 增加了預防與調護(見6); 增加了參考文獻。本指南由中華中醫藥學會提出并歸口。本指南主要起草單位:江蘇省中醫院。本指南參加起草單位:北京中醫藥大學第三附屬醫院、天津中醫藥大學第一附屬醫院、江蘇省中西醫結合醫院、無錫市中醫醫院、南通市中醫院、江蘇大學附屬醫院、連云港市中醫院、昆山市中醫院、江陰市中醫院。本指南主要起草人:卞衛和、李琳、許巖磊、裴曉華、王軍、李明宏、夏成勇、張衛東、龔旭初、邱榕、孟慶葉、蔣立新、顧建偉。本指南于2012年7月首次發布,2019年1月第一次修訂。53T/CACM11992019乳核是臨床常見病,中醫藥治療對不宜手術的乳核有顯著的療效。2012年發布的《中醫外科臨床診療指南·乳核》對本病的中醫臨床診療發揮了重要作用。但經臨床實踐發現,該指南尚存在一些問題,如定義不夠全面,診斷、臨床表現的更新,以及影像檢查的順序不甚合理,欠缺預防與調護等。基于以上原因,對該指南進行補充、修訂、更新,使之更適應臨床變化,更具有普遍指導價值,以期更科學、更規范、更嚴格、更實用。本次修訂基于循證醫學證據的收集、現代文獻的評價、國內中醫專家經驗的搜集和整理,并進行統計分析,參照德爾菲法進行專家調查問卷,將循證證據和專家共識進行結合。同時開展了臨床一致性評價及方法學質量評價,避免了指南在實施過程中由于地域差異造成的影響,最大程度保證指南的科學性、實用性及規范性,以便本版指南的推廣實施。修訂后的指南對乳核的定義進行了補充,使之更全面;對臨床表現、影像檢查內容進行了修改,使之更適應臨床選用;增加了預防與調護;并補充了相關參考文獻。本指南及相關內容專利歸屬于江蘇省中醫院卞衛和。54T/CACM1199201955中醫外科臨床診療指南乳核本指南規定了乳核的診斷、辨證、治療及預防與調護。本指南適用于乳核的診斷和治療。2術語和定義下列術語和定義適用于本指南。2.1乳核Fibroadenomaofbreast乳核是發生在乳房部最常見的良性腫瘤。其臨床特點是:好發于青年婦女,乳中結核,形如丸卵,邊界清楚,表面光滑,推之活動。相當于西醫的"乳腺纖維腺瘤"。3診斷3.1臨床表現多見于1830歲女性。腫塊常單發,也可多發,在單側或雙側乳房內同時或先后出現。形狀呈圓形或橢圓形,直徑大多在0.55cm之間,邊界清楚,表面光滑,質地堅實,按之有硬橡皮球之彈性,活動度大,觸診常有滑脫感。腫塊一般無疼痛,少數可有輕微脹痛,但與月經無關。一般生長緩慢,少數患者妊娠期可迅速增大,應排除惡變可能。3.2檢查3.2.1影像學檢查3.2.1.1超聲檢查青年女性推薦。檢查無損傷性,可用于超聲引導下乳腺腫物穿刺活檢術以協助診斷。表現為乳腺組織內出現圓形或橢圓形低回聲區,邊界清楚,包膜完整、光滑,內部回聲分布均勻,有時可伴鈣化強光團,后方伴聲影。3.2.1.2乳腺鉬靶X線檢查40歲以上患者或有乳腺癌家族史患者推薦。顯示病變部位邊緣整齊的圓形或橢圓形致密腫塊影,密度均勻,邊界清楚,四周可見透亮帶,偶見規整粗大的鈣化點。3.2.2病理學檢查腫瘤切面呈灰白色或淡粉色,質韌有彈性,有完整的包膜,略呈結節狀,與周圍組織界限清楚,切面邊緣稍外翻。本病的病理分型有向管型(管內型)纖維腺瘤、圍管型(管周型)纖維腺瘤、混合型纖維腺瘤、囊性增生型纖維腺瘤、分葉型纖維腺瘤(巨型纖維腺瘤)。其分型與臨床表現無明顯相關性。3.3鑒別診斷3.3.1乳巖乳巖是指發生在乳房部的惡性腫瘤。好發于40~60歲的婦女。腫塊質堅硬,邊界不清,表面不光滑,推之不移,按之不痛,或與皮膚有粘連。晚期乳房腫塊色暗紫高突,潰后瘡口邊緣不整,中央凹陷似巖穴,有時外翻似菜花,時有血水滲出。病灶周圍可出現散在小結節,狀如堆栗。患側腋下淋巴結腫大。3.3.2乳癖好發于中年女性。月經前乳房脹痛明顯,經后疼痛減輕。腫塊多發生在雙側,少數單側。腫塊質地韌,邊界不清,形態呈片塊狀、結節狀不一,大小不等,腫塊和皮膚不粘連。部分乳癖患者可伴有T/CACM11992019乳頭溢液,常為雙側多孔溢液,量少,以乳汁樣、水性或漿液性為多。4辨證4.2.1肝郁氣滯證乳房腫塊較小,發展緩慢,無紅熱,不疼痛,推之可移;伴胸悶嘆息或月經不調。舌質淡紅,舌苔薄白,脈弦。4.2.2痰凝血瘀證乳房腫塊較大,堅實木硬,重墜不適;伴胸脅牽痛,煩悶急躁,或月經不調、痛經等。舌質暗紅,舌苔薄膩,脈弦細或弦滑。5治療5.1治療原則中醫治療原則:對多發或復發性纖維腺瘤及術后患者可試用中藥治療,以化痰散結為法則。西醫治療原則:手術切除。5.2分證論治5.2.1肝郁氣滯證治法:疏肝解郁,化痰散結。(推薦等級:C)主方:逍遙散(《太平惠民和劑局方》)加減。組成:柴胡、當歸、白芍、白術、茯苓、生姜、薄荷、炙甘草。加減:口干口苦,心煩易怒者,加夏枯草、梔子;伴痛經者,加蒲黃、五靈脂;少寐眠差者,加夜交藤、合歡皮。5.2.2痰凝血瘀證治法:理氣活血,化痰散結。(推薦等級:C)主方:桃紅四物湯(《太平惠民和劑局方》)合二陳湯(《太平惠民和劑局方》)加減。組成:桃仁、紅花、熟地黃、川芎、白芍、當歸、半夏、橘紅、茯苓、生姜、烏梅、甘草。加減:胸悶、咳痰者,加瓜皮、橘葉、桔梗;食少納呆者,加神曲、山楂。5.3中成藥平消膠囊,口服,一次48粒,一日3次。功能活血化瘀、散結消腫、解毒止痛。適用于乳腺良、惡性病變。(推薦等級:C)乳核散結片,口服,一次4片,一日3次。功能疏肝活血、祛痰軟堅。適用于乳腺囊性增生病、乳痛癥、乳腺纖維腺瘤。(推薦等級:C)5.4外治法陽和解凝膏摻黑退消或桂麝散敷貼于乳核所在位置投影體表處,外用藥過敏者忌用。(推薦等級:C)6預防與調護保持心情舒暢,避免憂慮惱怒。文胸佩戴不宜過緊,以免乳房受壓。多發性乳核患者術后可服中藥調治,減少復發。未手術者要定期檢查,及時發現病情變化。建議自查,自查一般于月經后710天為宜。飲食忌食辛辣油膩之品。56T/CACM1199201957參考文獻[1]李薇哈.中藥加情志疏導對肝郁型乳癖治療的隨機對照研究[D].廣州:廣州中醫藥大學,2012.[2]趙海軍,狄文燕,楊戰雄,等.桂枝茯苓膠囊預防多發乳腺纖維瘤術后復發的臨床觀察[J].河北醫藥,2014(8):1196-1198.[3]李洪燕,許輝麗,狄文燕,等.桂枝茯苓膠囊對多發乳腺纖維瘤患者性激素的影響[J].河北中醫藥學報,2014(2):30-32.[4]敖亞紅·自擬乳癖消湯治療乳癖100例[J].江西中醫藥,2011(3):35-36.[5]謝生科,周曉東.小金丸、獨一味聯合乳癖消干預乳腺纖維瘤樣增生138例臨床觀察[J].現代養生,2014(4):36-37.[6]徐慧馨·段富津教授治療乳癖的經驗研究[D].哈爾濱:黑龍江中醫藥大學,2013.[7]劉美華·超聲檢查在桂枝茯苓膠囊治療乳腺纖維瘤中的應用[J].國醫論壇,2005(3):30.[8]鄭顯明·復方三甲湯治療乳腺瘤[J].云南中醫雜志,1993(5):4243.[9]代興斌,張曉清·歸脾湯治療乳腺疾病驗案4則[J].新中醫,2008(4):9294.[10]盧海燕·乳結散外敷治療乳癖42例療效觀察[J].臨床合理用藥雜志,2009(14):3940.[11]張長富·乳舒膠囊治療乳腺纖維瘤117例[J].陜西中醫,2001(9):522.[12]曾藝文,貝國珠,周志云,等·中草藥治療乳腺纖維瘤臨床觀察[J].當代醫學,2010(26):159-160.[13]陳富,王宗辰·白酒浸泡遠志治療乳腺纖維瘤(乳癖)20例臨床治愈報告[J].中醫藥學報,1977(1):5051.[14]賀曉慧,賈孟輝·乳酥貼治療乳腺纖維瘤樣增生298例[J].陜西中醫,2004(8):702.[15]譚燕紅·散結飲治療甲狀腺腺瘤并乳腺纖維瘤的臨床體會[