C05團體標準特發性肺纖維化中醫證候診斷標準中華中醫藥學會發布T／CACM1330—2019前言 引言 2規范性引用文件 3術語和定義 4西醫診斷 5常見證候分類及特征 6常見證候診斷標準（見表1) 附錄A（規范性附錄）常見證候和癥狀術語 附錄B（資料性附錄）標準編制過程中的相關資料 參考文獻 ⅠT／CACM1330—2019本標準按照GB/T1.1—2009給出的規則起草。本標準由河南中醫藥大學、中華中醫藥學會內科分會、中華中醫藥學會肺系病分會及中國民族醫藥學會肺病分會提出。本標準由中華中醫藥學會歸口。本標準由國家自然科學基金面上項目(81173201)、國家“萬人計劃”百千萬工程領軍人才項目(W02060076)和國家中醫藥管理局國家中醫臨床研究基地業務建設科研專項(資助。本標準研究與起草單位：河南中醫藥大學、河南中醫藥大學第一附屬醫院、中日友好醫院、北京大學人民醫院、中國中醫科學院西苑醫院、北京中醫藥大學東直門醫院、北京中醫藥大學東方醫院、北京中醫藥大學第三附屬醫院、廣東省中醫院、上海中醫藥大學附屬曙光醫院、上海中醫藥大學附屬龍華醫院、天津中醫藥大學第一附屬醫院、天津中醫藥大學第二附屬醫院、遼寧中醫藥大學附屬第二醫院、江蘇省中醫院、成都中醫藥大學、陜西省中醫醫院、山東中醫藥大學附屬醫院、安徽中醫藥大學第一附屬醫院、浙江省中醫院、江西中醫藥大學附屬醫院、貴陽中醫學院第二附屬醫院、昆明市中醫醫院、新疆維吾爾自治區中醫醫院。本標準指導委員會專家：王永炎、張伯禮、晁恩祥、孫塑倫、武維屏、王書臣。本標準方法學專家委員會專家：申春悌、謝雁鳴、王偉、李燦東、陳家旭。本標準首席專家：李建生。本標準工作組專家（以姓氏筆畫為序于雪峰、馬戰平、王飛、王真、王至婉、王明航、王海峰、付義、T／CACM1330—2019Ⅱ特發性肺纖維化(IPF)是彌漫性間質性肺疾病的主要病種之一，病程長，病變不可逆轉，反復發作，遷延不愈。中醫藥在改善IPF癥狀、提高生存質量、減少急性加重次數等方面具有優勢，但目前關于 IPF中醫證候診斷尚缺乏統一、客觀的標準，影響IPF中醫規范診療及特色優勢的發揮。因此，由河南中醫藥大學牽頭，聯合中華中醫藥學會內科分會、中華中醫藥學會肺系病分會及中國民族醫藥學會肺病分會，成立呼吸病學（中醫、中西醫結合、西醫）、臨床流行病學、循證醫學、方法學等多學科人員組成的《特發性肺纖維化中醫證候診斷標準》研制組，開展IPF中醫證候診斷標準的研究。病證結合模式下證候分類與診斷標準的科學建立是實現中醫診治標準化、規范化的基礎環節。依據研制組提出的證候診斷標準建立的思路與方法及關鍵技術環節[1,2],即在文獻研究基礎上，以臨床流行病學調查為依據、診斷標準指標體系確立為核心、多元統計結合數據挖掘技術為支撐、廣泛集成專家意見形成標準，包括證候分類、常見證候的確定、主癥和次癥的劃分、診斷標準建立的依據和形式、診斷標準的考核等。研制組充分考慮起草過程中所涉及的有關問題，在相關法律法規和技術文件指導的框架下，結合中醫藥診治IPF的臨床實際，采用醫學統計、數據挖掘及德爾菲法等方法技術，闡釋IPF證候要素及組合規律、常見證候分類及特征，篩選并確定IPF證候要素、常見證候及其診斷指標體系，制定了《特發性肺纖維化中醫證候診斷標準》并進行驗證。本標準供中醫內科／中西醫結合內科醫師臨床實踐、本科生／研究生教學及臨床科學研究使用。T／CACM1330—20191特發性肺纖維化中醫證候診斷標準本標準規定了特發性肺纖維化的常見證候分類與診斷標準。本標準適用于中醫／中西醫結合臨床醫師臨床實踐、本科生／研究生教學及臨床科學研究。2規范性引用文件下列文件對于本文件的應用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。GB/T16751.2—1997中醫臨床診療術語證候部分《中醫藥學名詞》2004版《中醫藥學名詞：內科學·婦科學·兒科學》2010版《中醫臨床常見癥狀術語規范》《中醫癥狀鑒別診斷學》3術語和定義下列術語和定義適用于本文件。3.1特發性肺纖維化一種病因不明，慢性進行性纖維化性間質性肺炎，病變局限在肺臟，主要表現為進行性加重的呼吸困難，伴限制性通氣功能障礙和氣體交換障礙，導致低氧血癥、甚至呼吸衰竭，預后差[3,4]。3.2辨證以中醫學理論為指導，對四診所得的資料進行綜合分析，辨別為何種證候的思維方法，是中醫臨床認識與診斷病證的重要方法。4西醫診斷IPF患者主要表現為不明原因的、緩慢進展的勞力性呼吸困難、咳嗽及雙肺底的爆裂音，可伴有杵狀指，無其他系統性疾病的臨床表現。IPF的發病率隨著年齡的增長而增加，典型表現為60~70歲起病，隱匿性呼吸困難，少數患者可以IPF急性加重的形式起病，表現為數周內不明原因的、急劇加重的呼吸困難，且胸部高分辨率CT顯示在肺纖維化基礎上新發磨玻璃影[5]。診斷IPF需要符合：(1)排除其他已知病因的ILD（例如居住和職業環境暴露，結締組織疾病和藥2T／CACM1330—2019物以及出現下述第2或第3條表現；(2)UIP型高分辨率CT表現；(3)有肺組織病理的患者，符合高分辨率CT表型與肺臟病理表型的特定組合[5,6]。IPF急性加重是指患者在短期內出現顯著的急性呼吸功能惡化，主要特征為胸部HRCT在原來UIP背景上新出現雙肺彌漫性GGO和（或）實變影。其診斷標準包括：(1)既往或當前診斷IPF;(2)通常在1個月內發生的呼吸困難急性惡化或進展；(3)胸部HRCT表現為在原來網狀陰影或蜂窩影等UIP型表現背景上新出現雙肺彌漫性GGO和（或）實變影；(4)排除心力衰竭或液體負荷過重[7,8]。5常見證候分類及特征主癥：面色晦暗，口唇青紫，舌暗，舌青紫，舌有瘀斑或瘀點，舌下脈絡迂曲。6常見證候診斷標準（見表1)診斷依據：①喘促，或胸悶，或氣短；②干咳，或痰少，或痰黏難咯，或痰色黃；③口干或咽干，或口渴；④手足心熱；⑤盜汗；⑥舌紅，或苔少或苔黃或苔剝，或脈細數。3T／CACM1330—2019診斷依據：①胸悶，或氣短，或咳嗽；②神疲，或乏力，動則加重；③冒；⑤舌淡白，或脈沉細或細弱。冒；④腰膝酸軟；⑤頭昏，或耳鳴；⑥小便頻數，或夜尿多，或咳時遺尿；⑦舌淡白，或脈沉細或細弱。診斷依據：①痰色白，或痰易咳出；②納呆，或食少；③痞滿，或腹脹；④苔白或白膩，或脈滑或弦滑。診斷依據：①面色晦暗；②口唇青紫；③舌暗或青紫或有瘀斑或瘀點；④舌下脈絡迂曲。IPF證候分類以虛證為主，常兼實證。虛證表現為肺氣虛證、肺腎氣虛證、陰虛（肺燥）證；實證表現為痰濕證、血瘀證。痰濕證、血瘀證常兼見虛證之中，表現為虛實兼雜，如兼于肺腎氣虛證則為肺腎氣虛痰濕證、肺腎氣虛血瘀證[9],臨床診斷時予以注意。IPF急性加重常以陰虛肺燥證、肺氣虛證兼痰濕證、血瘀證形式出現。表1特發性肺纖維化常見證候診斷標準常見證候診斷依據診斷標準陰虛肺燥證①喘促，或胸悶，或氣短；②干咳，或痰少，或痰黏難咯，或痰色黃；③口干或咽干，或口渴；④手足心熱；⑤盜汗；⑥舌紅，或苔少或苔黃或苔剝，或脈細數具備項加肺氣虛證①胸悶，或氣短，或咳嗽；②神疲，或乏力，動則加重；③自汗，動則加重；④惡風，或易感冒；⑤舌淡白，或脈沉細或細弱T／CACM1330—20194常見證候診斷依據診斷標準肺腎氣虛證①喘促，或氣短，動則加重，或咳嗽；②神疲，或乏力，或自汗，動則加重；③畏風寒，或易感冒；④腰膝酸軟；⑤頭昏，或耳鳴；⑥小便頻數，或夜尿多，或咳時遺尿；⑦舌淡白，或脈沉細或細弱痰濕證（兼證）①痰色白，或痰易咳出；②納呆，或食少；③痞滿，或腹脹；④苔白或白膩，或脈滑或弦滑血瘀證（兼證）①面色晦暗；②口唇青紫；③舌暗或青紫或有瘀斑或瘀點；④舌下脈絡迂曲T／CACM1330—20195附錄A（規范性附錄）常見證候和癥狀術語A．1標準中常見證候術語陰虛肺燥證陰液虧虛，肺燥失潤，以咽干口燥，干咳少痰，喉癢鼻燥，少苔少津，脈浮細數等為常見癥的證候。肺氣虛證肺氣虛弱，以咳嗽無力，氣短而喘，動則尤甚，吐痰清稀，聲音低弱，自汗，畏風，舌淡，脈弱等為常見癥的證候。肺腎氣虛證肺腎氣虛，攝納無權，以咳嗽無力，呼多吸少，喘息短氣，動則尤甚，痰多清稀，聲低自汗，或尿隨咳出，舌淡紫，脈弱為常見癥的證候。痰濕證痰濕內阻，以咯吐多量粘稠痰，痰滑易咯，肢體困重，胸脘痞悶，食少口膩，苔白膩，脈濡緩或滑等為常見癥的證候。[GB/T16751.2—1997,定義4.7.3]血瘀證瘀血內阻，血行不暢，以局部出現青紫腫塊、疼痛拒按，或心、肝、腦等主要臟器瘀血阻絡，功能障礙；或腹內腫塊、刺痛不移、拒按；或出血紫暗成塊，舌紫暗，脈弦澀等為常見癥的證候。A．2標準中癥狀術語喘促［《中醫臨床常見癥狀術語規范》］胸悶自覺胸中堵塞不暢、滿悶不舒的表現。6T／CACM1330—2019氣短呼吸微弱而喘促，或短氣不足以吸，似喘而無聲的表現。干咳咳嗽無痰；或痰極少，不易排出的表現。痰色黃痰的顏色呈黃色。［《中醫臨床常見癥狀術語規范》］痰色白痰的顏色呈白色。［《中醫臨床常見癥狀術語規范》］痰少咯痰量少，或不易咯出。［《中醫臨床常見癥狀術語規范》］痰黏難咯痰質黏，難于咳出，或伴痰少。［《中醫臨床常見癥狀術語規范》］咽干咽部干燥或干澀，甚或吞咽不適。［《中醫臨床常見癥狀術語規范》］自覺口中津液不足，但沒有飲水要求，或飲水很少的表現。自覺口中干燥而欲飲水的表現。納呆不思飲食，食量減少的表現。食少飲食量較平常減少，或少于一般人。7T／CACM1330—2019［《中醫臨床常見癥狀術語規范》］痞滿感覺體腔或臟腑內滿悶堵塞的表現，可發生于胸部、腹部、胃脘部等。腹脹自覺腹部脹滿痞塞不舒，如物支撐，但外無脹大之形。［《中醫臨床常見癥狀術語規范》］神疲自覺精神困倦的表現。乏力自覺肢體懈怠，軟弱無力的表現。腰膝酸軟自覺腰部與膝部酸軟無力的表現。耳鳴自覺耳中有鳴響聲的表現。手足心熱醫生察知病人手心、足心發熱，或病人自覺手、足心發熱的表現。不因勞累活動，不因天熱及穿衣過暖和服用發散藥物等因素而自然汗出的表現。盜汗入睡后出汗，醒來即止的表現。頭昏頭部昏沉不適，頭腦不清爽，嚴重則走路不穩，甚至有失平衡。8T／CACM1330—2019面色晦暗面色或白、或青、或黃、或黑而色黯，缺少光澤的表現。口唇青紫嘴唇失去紅潤光澤之感而發青發紫，甚至呈黯紫色的表現。惡風v遇風則怕冷不適，甚至戰慄，避風則緩的表現。畏風寒即指怕冷的感覺。小便頻數又稱“尿頻”。小便次數明顯增多，甚則一日達數十次的表現。夜尿多夜間小便次數增加，在3次以上；或夜間尿量增加，超過全日尿量1/4的表現。淡白舌舌體顏色淺淡，缺乏血色的舌象。紅舌舌體顏色鮮紅的舌象。紫舌舌體呈深紫色或青紫色的舌象。青舌舌體呈青色的舌象。舌有瘀斑舌上出現青色、紫色或紫黑色斑點的舌象。9T／CACM1330—2019舌有瘀點舌面有小的暗紫色瘀血點。［《中醫臨床常見癥狀術語規范》］舌下脈絡迂曲舌體翹起，見舌下脈絡增粗，走行彎曲。［《中醫臨床常見癥狀術語規范》］膩苔苔質顆粒細小致密，緊貼舌面，不易刮脫，并在舌的中根部較厚，邊尖部較薄的舌象。剝苔舌苔全部或部分剝脫，剝落處光滑無苔，暴露出舌質顏色的舌象。舌苔為白色的舌象。黃苔舌苔呈黃色的舌象。沉脈脈位深，輕取不能應指，重按才顯現于指下的脈象。數脈脈來急速，一息五至以上（相當于每分鐘90次以上）的脈象。細脈脈細如線，但應指清晰的脈象。弱脈沉細無力的脈象。T／CACM1330—2019滑脈往來流利，應指圓滑，如珠走盤的脈象。弦脈端直而長，指下挺然，如按琴弦的脈象。T／CACM1330—2019附錄B（資料性附錄）標準編制過程中的相關資料目的通過文獻研究，探索特發性肺纖維化(IPF)證候要素（簡稱證素）分布及組合規律、證候分布規律及證候主次癥特征，為進一步開展IPF中醫證候的臨床調查研究提供依據。方法檢索中國學術期刊全文數據庫(CNKI,建庫~2016年）、中國中醫藥文獻檢索系統數據庫(TCM,建庫~2016年）、重慶維普中文期刊數據庫(VIP,建庫~2016年）、萬方數據知識服務平臺建庫年）和中國生物醫學文獻數據庫(建庫年所收錄的IPF證候相關文獻；使用Epidata3.0版軟件，對收集文獻的數據審核、整理后，由兩個數據管理員獨立進行雙錄入，建立《特發性肺纖維化中醫證候文獻研究數據庫》；參照《中醫藥學名詞》《中醫臨床診療術語》《中醫癥狀鑒別診斷學》等對文獻中有關的中醫證候、癥狀（包括舌象、脈象）進行中醫名詞術語的規范化處理，參照《證素辨證學》進行病性證素、病位證素的提取；采用SPSS22.0forwindows統計軟件，運用頻次、頻率的統計描述及因子分析、聚類分析等方法，探索IPF證素分布及組合規律、證候分布規律。結果①共檢索文獻425篇，剔除未明確包含證候、僅有證候沒有相應的臨床癥狀的文獻、病例或個案報道的文獻。合格文獻186篇。②提取病性證素11項，病位證素6項。病性證素中，痰出現的頻率最高，為24.0%,其次為氣虛、陰虛，頻率分別為22.4%、19.6%；病位證素以肺出現的頻率最高，為73.3%,其次是腎(19.2%)。證素組合規律，多見單一病性證素組合，其他的有二病性證素。單一病性證素與病位證素多組合為肺氣虛、肺腎氣虛等。二病性證素與病位證素組合為痰瘀阻肺、肺氣陰兩虛等。③使用頻次頻率、因子分析和聚類分析等方法探索了IPF常見證候及其特征。常見證候有肺腎氣虛證、肺氣陰兩虛證、痰熱壅肺證、痰濕阻肺證、痰瘀阻肺證，并對其主次癥特征作了分析。結論IPF病機以痰、氣虛、陰虛為主，涉及肺腎。常見證候以肺腎氣虛證、肺氣陰兩虛證、痰熱壅肺證、痰濕阻肺證、痰瘀阻肺證為主，并對其主次癥特征作了分析。關鍵詞特發性肺纖維化；證候要素；證候；文獻研究目的在文獻研究的基礎上，開展IPF中醫證候臨床調查研究，探索IPF證素分布規律、常見證候分布及主次癥特征，為IPF中醫證候診斷標準的制定提供依據。方法收集北京中醫藥大學第三附屬醫院、廣東省中醫院、遼寧中醫藥大學附屬第二醫院、陜西省中醫醫院、河南中醫藥大學第一附屬醫院、河南省中醫院、河南中醫藥大學第三附屬醫院、河南省中醫研究院附屬醫院、鄭州市中醫院全國9家醫院于2016年1月至2017年6月收治的門診及住院IPF患者資料；采用Epidata3.0版軟件，兩個數據管理員進行獨立雙錄入，建立《特發性肺纖維化中醫證候臨床調查研究數據庫》；采用SPSS22.0forwindows統計軟件對臨床調查表的統計結果進行頻數、頻率的統計描述，運用Logistic回歸方法、聚類分析以及因子分析等多元統計方法，探索IPF證素分布及組合規律、常見證候分類及主次癥特征。運用IBMSPSSModeler14.1統計軟件，采用人工神經網絡模型對數據庫數據進行處理，進一步研究IPF常見證候的分類及臨床主次癥特征。結果①發放臨床調查表450份，收回430份，其中1份因缺乏中醫證候診斷而排除，有效研究病T／CACM1330—2019中，氣虛構成比最高，為35.3%,其次為痰、陰虛，構成比分別為35.0%、26.3%；病位證素中肺出現最多，其構成比為72.5%,其次是腎(11.8%)。證素組合形式有4種，主要集中在兩證素、三證素組合；單一病性證素與病位證素多組合為肺氣虛證，二病性證素與病位證素組合為陰虛肺燥證。③綜合證候頻率分布、聚類分析與證素組合形式的結果，篩選出IPF常見證候7種，即陰虛肺燥證、肺氣虛證、肺脾氣虛證、肺腎氣虛證、痰熱壅肺證、痰濕證、血瘀證。常見證候主次癥劃分標準進行了如下設定：第一，癥狀的頻率分布。將頻率≥65%的癥狀作為證候的主癥，≥45%且<65%的作為次癥，<45%的癥狀舍掉。第二，Logistic回歸分析。根據Logistic回歸分析中OR值的大小進行劃分。將OR值≥3的癥狀作為主癥，1<OR值<3的作為次癥，其余癥狀舍掉；第三，上述兩種方法中至少一種方法為主癥的判為主癥，至少一種方法為次癥的判為次癥。第四，運用人工神經網絡方法，篩選出IPF常見證候6種，即陰虛肺燥證、肺氣虛證、肺腎氣虛證、肺脾氣虛證、痰濕證、痰熱壅肺證；通過建立的網絡結構，根據人工神經網絡中的網絡權值，判別證候與癥狀的關系規律，進行如下設定：權值≥0.3的癥狀作為主癥，0.1≤權值<0.3的癥狀作為次癥，其余癥狀剔除。結論IPF病機以痰、氣虛、陰虛為主，涉及肺腎。多元統計方法得到IPF常見證候7種，即陰虛肺燥證、肺氣虛證、肺腎氣虛證、肺脾氣虛證、痰熱壅肺證、痰濕證、血瘀證；人工神經網絡方法篩選出IPF常見證候6種，陰虛肺燥證、肺氣虛證、肺腎氣虛證、肺脾氣虛證、痰熱壅肺證、痰濕證；并對其主次癥特征作了相應分析。關鍵詞特發性肺纖維化；證候要素；證候；臨床調查目的通過專家咨詢問卷調查，總結IPF常見證候分類及特征，為進一步建立IPF辨證標準提供依據。方法依據前期文獻研究及臨床調查研究結果，制定專家咨詢問卷；在全國范圍內遴選呼吸病領域或中醫診斷領域專家30名，發放專家咨詢問卷。專家問卷中指標重要程度依據5分量表法賦值：非常重要(5分）、比較重要(4分）、一般(3分）、不太重要(2分）、不重要(1分證類恰當性評價依據5分量每個指標的熟悉程度和判斷依據，熟悉程度分為5個等級：很熟悉(1分）、熟悉(0.8分）、一般不熟悉(0.4分）、很不熟悉(0.2分）。使用Epidata3.0版軟件，將所收集資料進行數據審核、整理后，由兩個數據管理員進行獨立雙錄入，建立《特發性肺纖維化中醫證候專家咨詢數據庫》。運用SPSS22.0forwindows統計軟件包進行均數、變異系數、滿分比及專家權威系數、協調系數的統計描述。結果①發放30份調查問卷，回收30份，有效問卷30份，專家積極系數為100%。②專家權威系經卡方檢驗具有統計學意義(P=0.000)。③IPF中醫證候診斷指標的均數、變異系數及滿分比分別為陰虛肺燥證(4.24,18.98%,痰濕證(血瘀證(4.52,12.51%,53.33%)。參照數據的分布并結合臨床實際，設定均數≥4.00、變異系數≤30%且滿分比≥30%,作為篩選臨床常見中醫證候的標準。④證候主癥指標以同時滿足均數≥4.00且變異系數≤30%兩項指標為標準；證候次癥指標以同時滿足均數≥3.00且<4.00,變異系數≤30%兩項指標為標準，對常見證候的主次癥進行了分析。結論IPF常見證候為5種，即陰虛肺燥證、肺氣虛證、肺腎氣虛證、痰濕證、血瘀證；并對主次癥特征作了分析。關鍵詞特發性肺纖維化；證候；專家問卷；德爾菲法T／CACM1330—2019目的運用關聯規則、決策樹、貝葉斯網絡揭示IPF癥狀間、癥狀（群）與證候間的關聯關系，構建關聯模式；探索構建癥狀間、癥狀（群）與證候間關聯模式的適宜方法與技術。方法本項目使用的原始數據為既往開展的全國9家中醫院所提供的429份患者資料。將原始數據庫經過數據轉換等預處理后建立基于數據挖掘的數據倉庫，從數據倉庫中選擇不同病例樣本，進行參數調整及算法修改功能；建立數據挖掘模型。運用IBMSPSSModeler14.1軟件實現相應算法。采用Apriori算法，設計和實現關聯規則算法，探索癥狀間關聯關系；通過決策樹算法，建立癥狀（群）與證候間關聯模式模型，由所得的決策樹提取分類規則，形成規則集；選擇TAN模型，基于決策樹結果，實現貝葉斯網絡算法求得癥狀與證候間關聯關系。結果處理后的數據均為二分類，取值為(1,0),且所有的數據的測量標準都為標志型。①關聯規則運用Apriori模型，選取最低條件支持度為10%,最小規則置信度為60%,最大前項數為5,提升度＞1,得到IPF癥狀間的關聯規則。依據關聯規則，并結合網絡圖，得到癥狀間的關聯關系。②決策樹模型得到了預測變量的重要性、規則集圖及屬性圖。貝葉斯網絡得到了節點與父節點的條件概率及IPF癥結論關聯規則可以用于癥狀間關聯模式的研究，揭示癥狀間的關聯關系。依據決策樹挖掘癥狀與證候間的關聯關系，構建癥狀與證候的關聯模式。在此基礎上，依據貝葉斯網絡圖及條件概率表得到IPF常見證候診斷及癥狀（群）對證候的貢獻度。關鍵詞特發性肺纖維化；關聯規則；決策樹；貝葉斯網絡；癥狀；證候B．5證候診斷標準的建立（摘要）目的建立IPF中醫證候診斷標準。方法在文獻研究的基礎上，綜合臨床調查研究及專家咨詢問卷結果，運用多元統計、數據挖掘及德爾菲法三種方法對數據進行分析，并經課題組及相關專家討論，確定IPF中醫證候診斷標準。結果將不同研