ICS11.120C05團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)T/CACM1233—2019代替ZYYXH/T2212012中醫(yī)婦科臨床診療指南異位妊娠clinicalguidelinesfordiagnosisandtreatmentofgynecologyinTCMEctopicpregnancy2019-01-30發(fā)布2020-01-01實(shí)施中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布T/CACM12332019前言本指南按照GB/T1.12009給出的規(guī)則起草。本指南代替了ZYYXH/T2212012中醫(yī)婦科常見病診療指南異位妊娠,與ZYYXH/T2212012相比主要技術(shù)變化如下: 修改了范圍(見1,2012版的1); 修改了術(shù)語(yǔ)和定義(見2,2012版的2); 修改了病史(見3.1.1,2012版的3.1.1); 修改了癥狀(見3.1.2,2012版的3.1.2); 修改了體征(見3.1.3,2012版的3.1.3); 修改了輔助檢查(見3.1.4,2012版的3.1.4); 修改了鑒別診斷(見3.2.3、3.2.4、3.2.5,2012版的3.2.3、3.2.4、3.2.5); 修改了辨證要點(diǎn)(見4.1,2012版的4.1)。 修改了證候(見4.2,2012版的4.2); 修改了治療原則(見5.1,2012版的5.1); 修改了中成藥(見5.3,2012版的5.3); 增加了預(yù)防和調(diào)護(hù)(見6)。本指南由中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)提出并歸口。本指南起草單位:江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院、重慶市中醫(yī)院、成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、青海省中醫(yī)院、江西省婦幼保健院、新余市中醫(yī)院、云南中醫(yī)藥大學(xué)、杭州市中醫(yī)院、南京中醫(yī)藥大學(xué)蘇州附屬醫(yī)院、廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院。本指南起草人:蔣貴林、許麗綿、萬萍、邊佳佳、陳曉勇、孔桂茹、夏淑芳、魏紹斌、蔡顯、夏敏、章勤、許小鳳、羅福蘭。本標(biāo)準(zhǔn)于2012年7月首次發(fā)布,2019年1月第1次修訂。47T/CACM12332019異位妊娠是婦科常見病,其中以輸卵管妊娠最為常見,當(dāng)輸卵管妊娠破裂后,可造成急性腹腔內(nèi)出血,發(fā)病急,病情重,處理不當(dāng)可危及生命,是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一。已發(fā)布的異位妊娠標(biāo)準(zhǔn)缺乏有效的推廣實(shí)施機(jī)制和手段,標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施情況不理想,標(biāo)準(zhǔn)制修訂程序有待規(guī)范。基于此,開展了異位妊娠指南的修訂工作,進(jìn)一步豐富了指南的文獻(xiàn)研究?jī)?nèi)容,指南的修訂工作更加嚴(yán)謹(jǐn)和規(guī)范,便于異位妊娠指南的推廣實(shí)施。本指南修訂的文獻(xiàn)研究基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)收集和評(píng)價(jià)古代、現(xiàn)代文獻(xiàn),收集指南相關(guān)的研究成果、重點(diǎn)專科診療方案、重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)成果等,按照指南相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析總結(jié)。其中調(diào)查問卷參照德爾菲法進(jìn)行專家調(diào)查。同時(shí),此次修訂工作開展了同行一致性評(píng)價(jià)及質(zhì)量方法學(xué)評(píng)價(jià),避免了指南在實(shí)施過程中由于地域差別造成的阻礙,最大限度上保證了指南的規(guī)范性、科學(xué)性及可行性。48T/CACM12332019中醫(yī)婦科臨床診療指南異位妊娠本指南規(guī)定了異位妊娠的診斷、辨證及治療。本指南適用于異位妊娠的診斷及治療。本指南以輸卵管妊娠為例。2術(shù)語(yǔ)和定義下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本指南。2.1異位妊娠Ectopicpregnancy異位妊娠是指孕卵在子宮體腔以外著床發(fā)育。是婦科常見的急腹癥之一。異位妊娠的發(fā)生部位以輸卵管最為常見,輸卵管妊娠約占異位妊娠的95%。中醫(yī)古籍文獻(xiàn)中無此病名,按其臨床表現(xiàn),在 疲""妊娠腹痛"等病證中有類似癥狀的描述。3診斷3.1診斷要點(diǎn)3.1.1病史(證據(jù)分級(jí):川/推薦級(jí)別:D)多數(shù)有輸卵管炎癥,輸卵管妊娠史或手術(shù)史,輸卵管發(fā)育不良或功能異常,輔助生殖技術(shù),宮內(nèi)節(jié)育器及口服緊急避孕藥等避孕失敗,子宮肌瘤或卵巢腫瘤壓迫輸卵管史。3.1.2.1停經(jīng)多有68周停經(jīng)史,但輸卵管間質(zhì)部妊娠停經(jīng)時(shí)間較長(zhǎng)。還有20%30%患者無停經(jīng)史,把異位妊娠的不規(guī)則陰道流血誤認(rèn)為是月經(jīng),或由于月經(jīng)過期僅數(shù)日而不認(rèn)為是停經(jīng)。是輸卵管妊娠患者的主要癥狀,占95%。輸卵管妊娠發(fā)生流產(chǎn)或破裂之前,由于胚胎在輸卵管內(nèi)逐漸增大,常表現(xiàn)為一側(cè)下腹部隱痛或酸脹感。當(dāng)發(fā)生輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂時(shí),突感一側(cè)下腹部撕裂樣疼痛,常伴有惡心、嘔吐。若血液局限于病變區(qū),主要表現(xiàn)為下腹部疼痛,當(dāng)血液積聚于直腸子宮陷凹時(shí),可出現(xiàn)肛門墜脹感。隨著血液由下腹部流向全腹,疼痛可由下腹部向全腹擴(kuò)散,血液刺激膈肌,可引起肩胛部放射性疼痛及胸部疼痛。3.1.2.3陰道流血占60%~80%。常有不規(guī)則陰道流血,色暗紅或深褐,量少呈點(diǎn)滴狀,一般不超過月經(jīng)量,少數(shù)患者陰道流血量較多,類似月經(jīng)。陰道流血可伴有蛻膜管型或蛻膜碎片排出,是子宮蛻膜剝離所致。陰道流血常常在病灶去除后方能停止。3.1.2.4暈厥與休克由于腹腔內(nèi)出血及劇烈腹痛,輕者出現(xiàn)暈厥,嚴(yán)重者出現(xiàn)失血性休克。出血量越多越快,癥狀出現(xiàn)越迅速越嚴(yán)重,但與陰道流血量不成正比。3.1.2.5腹部包塊輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂時(shí)所形成的血腫時(shí)間較久者,由于血液凝固并與周圍組織或器官(如子宮、輸卵管、卵巢、腸管或大網(wǎng)膜等)發(fā)生粘連形成包塊,包塊較大或位置較高者,腹部可及。注:輸卵管妊娠的臨床表現(xiàn)與受精卵著床部位、有無流產(chǎn)或破裂以及出血量多少和時(shí)間長(zhǎng)短等有關(guān)。在輸卵管妊娠早期,若尚未發(fā)生流產(chǎn)或破裂,常無特殊的臨床表現(xiàn),其過程與早孕或先兆流產(chǎn)相似。49T/CACM12332019當(dāng)腹腔出血不多時(shí),血壓可代償性輕度升高;當(dāng)腹腔出血較多時(shí),可出現(xiàn)面色蒼白、脈搏快而細(xì)弱、心率增快和血壓下降等休克表現(xiàn)。通常體溫正常,休克時(shí)體溫略低,腹腔內(nèi)血液吸收時(shí)體溫略升高,但不超過38℃。3.1.3.2腹部檢查下腹部有明顯壓痛及反跳痛,尤以患側(cè)為著,但腹肌緊張輕微。出血較多時(shí),叩診有移動(dòng)性濁音。有些患者下腹可觸及包塊,若反復(fù)出血并積聚,包塊可不斷增大變硬。3.1.3.3盆腔檢查陰道內(nèi)常有來自宮腔的少許血液。輸卵管妊娠未發(fā)生流產(chǎn)或破裂者,除子宮略大較軟外,仔細(xì)檢查可觸及脹大的輸卵管及輕度壓痛。輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂者,陰道后穹窿飽滿,有觸痛。將宮頸輕輕上抬或向左右擺動(dòng)時(shí)引起劇烈疼痛,稱為宮頸舉痛或搖擺痛,此為輸卵管妊娠的主要體征之一,是因加重對(duì)腹膜的刺激所致。內(nèi)出血多時(shí),檢查子宮有漂浮感。子宮一側(cè)或其后方可觸及腫塊,其大小、形狀、質(zhì)地常有變化,邊界多不清楚,觸痛明顯。病變持續(xù)較久時(shí),腫塊機(jī)化變硬,邊界亦漸清楚。輸卵管間質(zhì)部妊娠時(shí),子宮大小與停經(jīng)月份基本符合,但子宮不對(duì)稱,一側(cè)角部突出,破裂所致的征象與子宮破裂相似。3.1.4輔助檢查3.1.4.1HCG測(cè)定尿或血HCG測(cè)定對(duì)早期診斷異位妊娠至關(guān)重要。異位妊娠時(shí),患者體內(nèi)HCG水平較宮內(nèi)妊娠低,或增長(zhǎng)速度較宮內(nèi)妊娠緩慢。3.1.4.2孕酮測(cè)定血清孕酮的測(cè)定對(duì)判斷正常妊娠胚胎發(fā)育情況有幫助。輸卵管妊娠時(shí),血清孕酮水平偏低,多數(shù)在10~25ng/mL。如果血清孕酮值>25ng/mL,異位妊娠幾率小于1.5%;如果其值<5ng/mL,應(yīng)考慮宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)或異位妊娠。3.1.4.3B型超聲診斷B型超聲檢查對(duì)異位妊娠診斷必不可少,還有助于明確異位妊娠部位和大小。陰道超聲檢查較腹部超聲檢查準(zhǔn)確性高。異位妊娠的聲像特點(diǎn):宮腔內(nèi)未探及妊娠囊,若宮旁探及異常低回聲區(qū),且見胚芽及原始心管搏動(dòng),可確診異位妊娠;若宮旁探及混合回聲區(qū),子宮直腸窩有游離暗區(qū),雖未見胚芽及胎心搏動(dòng),也應(yīng)高度懷疑異位妊娠。由于子宮內(nèi)有時(shí)可見到假妊娠囊(蛻膜管型與血液形成),應(yīng)注意鑒別,以免誤診為宮內(nèi)妊娠。將血HCG測(cè)定與超聲檢查相配合,對(duì)異位妊娠的診斷幫助很大。3.1.4.4腹腔鏡檢查腹腔鏡檢查是異位妊娠診斷的金標(biāo)準(zhǔn),而且可以在確診的同時(shí)行鏡下手術(shù)治療。但有3%4%的患者因妊娠囊過小而被漏診,也可能因輸卵管擴(kuò)張和顏色改變而將正常妊娠誤診為異位妊娠,應(yīng)予注意。3.1.4.5陰道后穹窿穿刺是一種簡(jiǎn)單可靠的診斷方法,適用于疑有腹腔內(nèi)出血的患者。腹腔內(nèi)出i血最易積聚于直腸子宮陷凹,即使血量不多,也能經(jīng)陰道后穹窿穿刺抽出血液。抽出暗紅色不凝血,說明有血腹癥存在。陳舊性宮外孕時(shí),可抽出小塊或不凝固的陳舊血液。若穿刺針頭誤入靜脈,則血液較紅,將標(biāo)本放置10分鐘左右即可凝結(jié)。當(dāng)無內(nèi)出ih、內(nèi)出量很少、i血l腫位置較高或直腸子宮陷凹有粘連時(shí),可能抽不出血液,因此陰道后穹窿穿刺陰性不能排除輸卵管妊娠。3.1.4.6診斷性刮宮目前很少依靠診斷性刮宮協(xié)助診斷異位妊娠,適用于不能存活宮內(nèi)妊娠的鑒別診斷和超聲檢查不50T/CACM1233201951能確定妊娠部位者。將宮腔排出物或刮出物做病理檢查,切片中見到絨毛,可診斷為宮內(nèi)妊娠;僅見蛻膜未見絨毛,有助于診斷異位妊娠。3.2鑒別診斷3.2.1宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)與先兆流產(chǎn)、難免流產(chǎn)、不全流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)相鑒別。婦科檢查和B型超聲有助于診斷。3.2.2黃體破裂多發(fā)生于排卵后期,下腹一側(cè)突發(fā)性疼痛,出血多時(shí)有休克征。HCG陰性,盆腔B型超聲有助于診斷。3.2.3卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)HCG陰性,多有卵巢囊腫病史,常于體位改變時(shí)突發(fā)一側(cè)下腹劇烈疼痛,婦檢宮頸舉痛,一側(cè)附件區(qū)及包塊,觸痛明顯。盆腔B型超聲有助于診斷。3.2.4急性輸卵管炎無停經(jīng)史,兩下腹持續(xù)性疼痛,無陰道流血,無休克,體溫升高,盆腔檢查舉宮頸時(shí)兩側(cè)下腹疼痛,白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高,血紅蛋白正常,陰道后穹窿穿刺可抽出滲出液或膿液,B型超聲示兩側(cè)附件低回聲區(qū),HCG檢測(cè)陰性。3.2.5急性闌尾炎無停經(jīng)史,轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛,伴發(fā)熱,惡心嘔吐,麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛、反跳痛、肌緊張,HCG陰性,血常規(guī)示白細(xì)胞增高。4辨證4.1辨證要點(diǎn)主要證候是"少腹血瘀"之實(shí)證或虛實(shí)夾雜證。4.2證候(證據(jù)分級(jí):川I/推薦級(jí)別:D)4.2.1未破損期4.2.1.1胎元阻絡(luò)證可有停經(jīng)或不規(guī)則陰道流血,或一側(cè)少腹隱痛,或?qū)m旁及軟性包塊,輕壓痛;HCG陽(yáng)性,或經(jīng)B型超聲證實(shí)為輸卵管妊娠,但未破損;舌質(zhì)正常。脈弦滑。4.2.1.2胎瘀阻滯證可有停經(jīng)或不規(guī)則陰道流血,腹痛減輕或消失;可有小腹墜脹不適,或小腹有局限性包塊,HCG由陽(yáng)性轉(zhuǎn)為陰性;舌質(zhì)暗。脈弦細(xì)或澀。4.2.2已破損期4.2.2.1氣虛血瘀證輸卵管妊娠破損后不久,腹痛拒按,或有不規(guī)則陰道流血;頭暈神疲,盆腔可及包塊,HCG陽(yáng)性;舌質(zhì)暗。脈細(xì)弦。4.2.2.2瘀結(jié)成證輸卵管妊娠破損日久,腹痛減輕或消失,小腹可有墜脹不適,盆腔有局限性包塊,HCG由陽(yáng)性轉(zhuǎn)為陰性;舌質(zhì)暗。脈弦細(xì)或澀。5治療5.1治療原則活血化瘀,消殺胚。根據(jù)病情的變化,及時(shí)采取適當(dāng)?shù)闹嗅t(yī)或中西醫(yī)治療措施。下列情況者應(yīng)首選手術(shù):生命體征不穩(wěn)定或有腹腔內(nèi)出血征象者;診斷不明確者;異位妊娠有進(jìn)展者(如血HCG>300OIU/L或持續(xù)升高、有胎心搏動(dòng)、附件區(qū)大包塊等);隨診不可靠者;藥物治療禁忌證或無效者。T/CACM123320195.2分證論治5.2.1未破損期5.2.1.1胎元阻絡(luò)證治法:活血化瘀殺胚。主方:宮外孕I號(hào)方(山西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)(證據(jù)級(jí)別:級(jí)/推薦級(jí)別:C)加天花粉、紫草、蜈蚣。組成:丹參、赤芍藥、桃仁。5.2.1.2胎瘀阻滯證治法:化瘀消主方:宮外孕I號(hào)方(山西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)(證據(jù)級(jí)別:I級(jí)/推薦級(jí)別:C)加三七、九香蟲、水蛭。組成:丹參、赤芍藥、桃仁、三棱、莪術(shù)。5.2.2已破損期5.2.2.1氣虛血瘀證治法:化瘀殺胚,益氣養(yǎng)血。主方:宮外孕I號(hào)方(山西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)(證據(jù)級(jí)別:Ⅲ級(jí)/推薦級(jí)別:D)加紫草、蜈蚣、黨參、黃芪、雞血藤。組成:丹參、赤芍藥、桃仁。5.2.2.2瘀結(jié)成證治法:破瘀消瘤。主方:宮外孕號(hào)方(山西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)(證據(jù)級(jí)別:Ⅲ級(jí)/推薦級(jí)別:D)加水蛭、九香蟲、乳香、沒藥。組成:丹參、赤芍藥、桃仁、三棱、莪術(shù)。5.3中成藥5.3.1大黃蟲丸(片/膠囊)(證據(jù)分級(jí):川/推薦級(jí)別:D)適用于已破損期瘀結(jié)成型。5.3.2散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊(證據(jù)分級(jí):I/推薦級(jí)別:B)適用于未破損期胎元阻絡(luò)。6預(yù)防和調(diào)護(hù) 育齡婦女應(yīng)采取切實(shí)可行的避孕措施,減少人工流產(chǎn)等手術(shù)機(jī)會(huì),避免生殖器感染; 放置宮內(nèi)避孕器、施行人工流產(chǎn)等宮腔內(nèi)操作時(shí),要嚴(yán)格遵守操作常規(guī),防止盆腔感染和損傷; 積極治療子宮內(nèi)膜異位癥、生殖系統(tǒng)炎癥及性傳播疾病; 確定是異位妊娠后,應(yīng)絕對(duì)臥床休息,減少體位變動(dòng),勿增加腹壓,避免不必要的婦科檢查,專人護(hù)理,密切觀察病情變化。52T/CACM12332019參考文獻(xiàn)[1]雒煥文·化瘀消湯聯(lián)合甲氨蝶呤注射液治療未破損型輸卵管妊娠臨床表現(xiàn)[J].中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志,2014,21(5):3133.(Jadad量表評(píng)分:4分;中醫(yī)文獻(xiàn)依據(jù)分類:級(jí))[2]張亞沖·補(bǔ)i血活i血湯治療不穩(wěn)定型宮外孕的臨床研究[J].現(xiàn)代中醫(yī)藥,2012,32(3):16-18.(MINORS條目評(píng)價(jià):18分;中醫(yī)文獻(xiàn)依據(jù)分類:Ⅲ級(jí))[3]丁楓,張壓西,趙丹,等·化消胚湯和甲氨蝶呤治療異位妊娠的臨床研究[J].時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥,2011,22(9):2276-2278.(MINORS條目評(píng)價(jià):14分;中醫(yī)文獻(xiàn)依據(jù)分類:Ⅲ級(jí))[4]謝幸,茍文麗·婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社.2013:5156.[5]張玉珍·中醫(yī)婦科學(xué)[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社.2007:202204.[6]鄧高丕,宋陽(yáng),何燕萍·輸卵管妊娠辨病分期辨證分型治療方案的研究[J].遼寧中醫(yī)雜志,2007,34(11):15761578.(MINORS條目評(píng)價(jià):20分;中醫(yī)文獻(xiàn)依據(jù)分類:Ⅲ級(jí))[7]陳濤.鄧高丕教授關(guān)于輸卵管妊娠基礎(chǔ)研究的總結(jié)與創(chuàng)新[D].廣州:廣州中醫(yī)藥大學(xué),2015.[8]齊群艷·中西醫(yī)結(jié)合治療未破損期異位妊