醫R中醫腫瘤科臨床診療指南膀胱癌2019-01-30發布2020-01-01實施本指南按照GB/T1.1—2009給出的規本指南代替了ZYYXH/T153—2008膀胱癌，與ZYYXH/T153—2008相比，除編輯性修改外，主——增加了適用范圍(見1,2008版的1);——刪除了規范性引用文件(2008版的2);——修改了膀胱癌的術語和定義(見2,2008版的3);——增加了診斷病史(見3.1);——修改了臨床表現中的血尿(見3.2.1,2008版的4.1.1.1);——修改了臨床表現中的膀胱刺激征(見3.2.2,2008版的4.1.1.2);——修改了臨床表現中的浸潤和轉移癥狀(見3.2.4,2008版的4.1.1.4);——修改了膀胱鏡檢查(見3.3.1,2008版的4.1.2);——修改了超聲檢查(見3.3.2.1,2008版的4.1.3.3);——修改了CT檢查(見3.3.2.2,2008版的4.1.3.2);——修改了MRI檢查(見3.3.2.3,2008版的4.1.3.2);——增加了靜脈腎盂造影(見3.2.2.4);——增加了膀胱動脈造影(見3.2.2.5);——刪除了X線檢查(2008版的4.1.3.1)——刪除了纖維蛋白降解產物、流式細胞術、定量熒光圖像分析(2008版的4.1.5.3、4.1.5.4、——修改了病理學診斷(見3.3.3,2008版的4.1.4);——修改了分期(見3.4,2008版的4.1.6);——修改了膀胱濕熱證癥狀(見4.1,2008版的5.1);——修改了瘀毒蘊結證癥狀(見4.2,2008版的5.3);——修改了脾腎兩虛證癥狀(見4.3,2008版的5.4);——修改了陰虛火旺證癥狀(見4.4,2008版的5.6);——刪除了瘀血內阻證、肝腎陰虛證(2008版的5.2、5.5);——增加了復合證型(見4.5);——修改了治療原則(見5.1,2008版的6.1);了推薦級別(見5.2.1,2008版的6.2.1.1)劑增加了推薦級別(見5.2.2,2008版的6.2.1.3)了推薦級別(見5.2.3,2008版的6.2.1.4)劑增加了推薦級別(見5.2.4,2008版6.2.1.6)——刪除了瘀血內阻證、肝腎陰虛證的治法、主方、常用藥(2008版的6.2.1.2、6.2.1.5);——增加了復合證型的治法(見5.2.5);——刪除了復方喜樹堿片(2008版的6.2.2.4);——增加了西黃丸、發酵蟲草菌粉，并依據循證醫學方法，對各中成藥增加了推薦級別(見——增加了中藥注射劑，并依據循證醫學方法，對各中藥注射劑增加了推薦級別(見5.3.2);——增加了膀胱灌注治療(見5.4);——增加了中醫特色治療方法(見5.5);——增加了預防和調護(見6)。本指南參加起草單位：上海中醫藥大學附屬龍華醫院、廣州中醫藥大學醫院、廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院、云南省中醫院、陜西中醫藥大學附屬醫院、湖南省腫瘤醫院、本指南于2008年1月首次發布，2019年1月第一次修訂。臨床診療指南是指導一線醫療工作者進行疾病預防、診斷、治療、康復、保健等工作的重要依據，同樣也是倡導高效率、高品質、低費用醫療服務的內在要求。膀胱癌是在泌惡性腫瘤，在我國發病率和死亡率呈上升趨勢。膀胱癌中醫臨床診療指南的療行為，提高診療質量，但2008年發布的膀胱癌指南缺乏有效的推廣實施機制和手段，實施情況不理想，制修訂程序有待規范。基于此，國家中醫藥管理局和中華中醫藥學修訂工作，豐富了指南的文獻研究內容，便于《腫瘤中醫臨床診療指南·膀胱癌》(以下簡稱本指南)的推廣實施。本指南修訂遵循“科學性、實用性、規范性”原則，按照“能夠為中醫行業內實際應用，能被行業外廣泛接受和認可，并與國際診療指南接軌”的要求，采用循證性中醫臨床實踐指南編制技術方法編寫而成，同時在形式上盡量與國際接軌。文獻研究基于循證醫學證據獻，按照指南相關內容進行統計分析總結；調查問卷參照德爾菲法進行專家作開展了專家論證、同行一致性評價、質量方法學評價、專家審核、網上公工作，經過一系列的工作，采用規范的具有中醫特色的推薦等級標準體系，避免了指南在實施過程中本指南適用于中醫腫瘤科臨床醫生、科研人員及相關管理人員，可作為中醫腫瘤科臨床診療指南膀胱癌本指南提出了膀胱癌的診斷、辨證、治療、預防和調護建議。本指南適用于成人膀胱癌的診斷和防治。本指南適合中醫科、腫瘤科等相關臨床醫師使用。2術語和定義下列術語和定義適用于本指南。膀胱癌是發生于膀胱上皮和間皮組織的惡性腫瘤。臨床以反復全程無痛性血尿為主要特征，亦可表現為尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激征和盆腔疼痛等癥狀。古代醫籍無此病名，可參見于中醫“血淋”“溺血”“癃閉”等病證。當代中西醫病名統一為膀胱癌。本病的發生與長期吸煙、長期接觸工業化學產品，以及長期泌尿系結石、泌尿系結核等病史相關，發病年齡多為中年以后，男性發病率為女性的3~4倍。3.2臨床表現1-4]膀胱癌可表現為無痛性、間歇性全程肉眼血尿，有時可為顯微鏡下血尿。出血量和血尿持續的時間與腫瘤的惡性程度、分期、大小、形態和數目并不一致。3.2.1.2膀胱刺激征膀胱癌亦有以尿頻、尿急、尿痛即膀胱刺激征和盆腔疼痛為首發表現者，與彌漫性原位癌或浸潤性膀胱癌有關。腫瘤發生在膀胱頸部，或瘤體較大、腫塊形成、脫落的癌組織阻塞尿路時可引起排尿困難，或點滴而下，甚至尿潴留。3.2.1.4浸潤和轉移癥狀浸潤輸尿管時可引起腎盂積水和上泌尿道感染，出現腰痛、腰酸、發熱等。侵犯直腸可出現黏液血便或肛門下墜、疼痛等；轉移到盆腔或腹膜后可出現腰酸、下腹痛；轉移到骼內靜脈旁淋巴結可引起下肢淋巴、靜脈回流受阻而出現下肢腫脹；腫瘤壞死組織脫落時尿液中可有腐肉組織排出；兩側輸尿管受侵可出現少尿或無尿；晚期可在下腹部，特別是膀胱頂部觸及腫塊。浸潤癌晚期，在下腹部恥骨上區可觸及堅硬腫塊，排尿后不消退。并發腎功能不全時可有下肢凹陷性水腫，發生貧血時可見貧血貌。3.3.1膀胱鏡檢查膀胱鏡檢查是診斷膀胱癌的主要方法，經尿道膀胱鏡檢查能直接觀察膀胱內部結構，可以發現有無膀胱腫瘤的存在，了解腫瘤的部位、范圍、大小、數目、惡性程度、浸潤深度，并可取活檢以明確超聲檢查可通過三種途徑(經腹、經直腸、經尿道)進行，費用較低，方法簡單、痛苦小，準確率高，能較好地提供膀胱腫瘤的大小、數目、定位和浸潤情況，了解有無局器侵犯，但小于0.5cm且位于膀胱癌前壁者不易發現。CT檢查常用來進行膀胱癌的分期，有助于發現腫瘤浸潤深度、臨近臟器侵犯范圍和淋巴結的轉移，尤其適用于存在尿道狹窄或膀胱癌有活動性出血不能進行膀胱鏡檢查的患者，但不能發現直徑<MRI檢查在分期方面不比CT檢查優越，但對軟組織顯示優于CT檢查，能發現膀胱壁炎癥、肥大和充血等癥狀，可更準確判斷腫瘤大小和浸潤深度、轉移淋巴結的大小腎盂造影腎臟不顯影時，可采用MRI水成像使無功能腎的集合系統顯像。可清晰看到膀胱腫瘤血管，對于動脈插管化療及動脈栓塞止血有一定價值，但臨床不作為常規組織病理學診斷是膀胱癌最重要的診斷方法，根據組織學類型可以分為上皮性和非上皮性腫瘤。上皮性腫瘤占95%以上，多數為移行細胞乳頭狀癌，鱗癌和腺癌較少。非上皮性腫瘤由間質組織發生，罕見。根據腫瘤細胞的大小、形態、染色、核改變和分裂相等，其分化程度分為三級：I級，分化良好，屬低度惡性；Ⅲ級，分化不良，屬高度惡性；Ⅱ級，分化居I、Ⅲ據生長方式，可分為原位癌、乳頭狀癌和浸潤癌。原位癌局限在黏膜內，無乳頭約85%的膀胱癌患者尿脫落細胞學檢查呈陽性。CEA(癌胚抗原):患者血漿和尿中CEA可明顯上升。值得注意的是，相當一部分膀胱癌患者血漿和尿中CEA僅少量增加或不增加，尿路感染時也可出現假陽性。采用美國癌癥聯合會(AJCC)分期標準(2010版)中的TNM國際分期。非特異性膀胱炎多見于已婚女性，突然發生血尿，伴高熱、尿頻、尿急、尿灼痛。特點為病程放射性膀胱炎常發生于盆腔臟器腫瘤放射治療后2年以內，見嚴重血尿，亦可在10~30年后出前列腺癌晚期可侵入膀胱，在膀胱鏡檢查時應與膀胱癌相鑒別。前此外，一些內科疾病如腎炎、出血性疾病、保泰松等藥物反應也可以導尿色鮮紅，尿頻、尿急，或小便灼熱疼痛，腰酸背痛，下肢浮腫，口干。舌無痛性、間歇性血尿，小便困難，或有排尿不盡感，腰酸背痛，下腹墜脹或有包塊，食少納呆，小便短赤或持續性無痛血尿，色鮮紅，頭暈耳鳴，腰骶酸痛，五心煩熱，疲乏消瘦，口干欲飲，臨床上膀胱癌患者常見復合證型，多為虛實夾雜之證，如氣血虧虛、瘀毒互結，陰虛濕熱，腎虛膀胱癌可分為非肌層浸潤性膀胱癌和肌層浸潤性膀胱癌，具體手術范圍類型、分期，以及腫瘤的大小、部位、有無累及鄰近器官等情況綜合分析確定，部分配合放療、化療、免疫治療及介入治療。早期非肌層浸潤性膀胱癌以經尿道膀胱腫瘤電切術為癌以膀胱手術切除為主，術后予膀胱內藥物灌注治療；中晚期以中西醫結合治療進行嚴格的隨訪和康復治療，防止復發。中醫藥治療膀胱癌，早期以祛邪為主，中期攻補兼施，晚期以補為主。首先應辨明虛實。凡病程較短，尿道艱澀灼熱較甚，多屬實；病程較長，尿道無艱澀灼熱感，多屬虛。尿色紅赤或鮮紅，或有紫暗血塊者屬實。其次應辨尿血的顏色。出血量少，尿色微紅者，多為虛；出血量多，尿色較深者，多為實；又見尿中夾有血絲，血塊者，是屬于瘀血內停；火盛迫血，尿色鮮紅；氣血虧虛，氣不攝血，尿色多淡紅。治療上當辨證用藥。膀胱癌術后患者常予膀胱癌灌注治療，中晚期膀胱癌患者常予化療。化療和膀胱灌注治療期間予中醫藥治療。5.2分證論治5.2.1膀胱濕熱證治法：清熱利濕，涼血解毒。主方：八正散(《太平惠民和劑局方》)加減。(推薦級別：C級)[11-12]常用藥：篇蓄、瞿麥、車前子、大薊、小薊、山梔子、金錢草、白茅根、龍葵、土茯苓、蛇莓、蒲黃、白花蛇舌草、牡丹皮、甘草梢。加減：血尿甚者，加鳳尾草、生地黃、仙鶴草、三七。治法：化瘀軟堅，利濕解毒。主方：桃核承氣湯合五苓散(《傷寒論》)加減。(推薦級別：D級)常用藥：大黃、桃仁、黃柏、土鱉蟲、土茯苓、豬苓、茯苓、白術、澤瀉、半枝蓮、白花蛇舌草、仙鶴草、黃芪、女貞子、三七粉。加減：小腹墜脹疼痛者，加蒲黃、炒五靈脂、川楝子、烏藥。治法：補腎健脾，解毒散結。主方：四君子湯(《太平惠民和劑局方》)合加味腎氣丸(《金匱要略》)加減。(推薦級別：D級)常用藥：黨參、白術、茯苓、甘草、熟地黃、山茱萸、山藥、牡丹皮、澤瀉、制附子、血余炭、法半夏、枸杞子、菟絲子、白花蛇舌草、半枝蓮。加減：氣虛下陷而見少腹墜脹者，加升麻、黃芪、柴胡。治法：滋陰降火，化瘀解毒。主方：知柏地黃丸(《醫宗金鑒》)加減。(推薦級別：C級)[13]常用藥：知母、黃柏、熟地黃、山茱萸、懷山藥、丹皮、茯苓、澤瀉、三七粉、龜膠(烊化)、女貞子、旱蓮草、夏枯草、石見穿、蚤休。加減：舌光無苔，陰傷甚者，加生地、北沙參、石斛。臨床出現虛實夾雜復合證型，應遵循辨證論治的原則攻補兼施、選方用藥、靈活運用。如氣血虧虛、瘀毒互結，治宜益氣養血、化瘀解毒；陰虛濕熱，治宜滋陰益腎、清熱利濕；腎虛瘀毒，治宜補腎固本、解毒化瘀。5.3.1口服中成藥5.3.1.1八正合劑適用于濕熱內蘊者。適用于瘀毒蘊結證。(推薦級別：D級)對于中/高危的非肌層浸潤性膀胱癌，術后24小時內即可進行膀胱灌注治療，每周1次，共8次；隨后進行膀胱癌維持灌注治療，每月1次，共8~10次。常用藥物包括表柔比星、吡柔比星、羥基喜樹堿、卡介苗、干擾素等[18]。另外，有報道鴉膽子油乳劑9-20]、華蟾素注針對膀胱癌病因，對不同人群采取不同的預防措施。增強對工業化學產品的認識，對于從事橡膠、皮革、染料、油漆等工作的人員應減少直接接觸的時間；對于長期患有慢性的患者而言，應積極治療原發病，去除病因，減輕和避免膀胱慢性刺激；避免抽煙和大量膀胱癌術后復發率為50%~70%,如何有效預防術后復發成為當前研究的熱點。采用局部灌注化療藥物和免疫制劑提取物等方法，效果較好。應根據患者具體情況，選擇注意保持尿道口的清潔，預防感染；不憋尿，不勞累，慎房事；清淡飲食；同時進行心理調護，[1]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