醫醫R中醫外科臨床診療指南2019-01-30發布2020-01-01實施本指南按照GB/T1.1—2009給出的規則起草。本指南由中華中醫藥學會提出并歸口。本指南主要起草單位：山東中醫藥大學附屬醫院。本指南參加起草單位：北京中醫藥大學東直門醫院、上海中醫藥大學附屬龍華醫院、上海市中西醫結合醫院、首都醫科大學附屬北京中醫醫院、天津中醫藥大學第一附屬醫院、天津中醫藥大學第二附屬醫院、河南中醫藥大學附屬醫院、洛陽市中醫院、黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院、遼寧中醫藥大學附屬醫院、山西中醫學院附屬醫院、石家莊市中醫院、廣州市中醫院、濟南市中醫醫院、福建中醫學院附屬人民醫院、山東大學第二醫院。本指南主要起草人：陳柏楠、劉明、秦紅松、劉政、張玥、劉春梅、張大偉、王雁南、張玉冬、王冠、楊博華、張朝暉、闕華發、趙鋼、曹燁民、李大勇、王軍、周濤(河南)、周濤(山東)、張建強、鄭學軍、何春紅、徐旭英、黃小賓、周毅平、孫慶。股腫病相當于下肢深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT),是一種常見的周圍血管疾病，典型癥狀表現為患肢腫脹、血栓部位壓痛、淺靜脈擴張、皮色暗紅、皮溫升栓脫落，并發肺動脈栓塞(pulmonaryembolism,PE),嚴重威脅人類生命；后期遺留血栓后綜合征(post-thromboticsyndrome,PTS),嚴重者形成靜脈性潰瘍，給患者的生活質量及身心健康帶來嚴重1994年國家中醫藥管理局發布的《中醫病癥診斷療效標準》將該病明確命名為“股腫病”。并初步規范了其診斷、辨證及治療。1995年中國中西醫結合學會周圍血管疾病專業委員會發布了股腫病(下肢深靜脈血栓形成)的診斷及療效評價標準，進一步規范了股腫病形成的診斷、辨證、治療及療效評價標準。在其研究成果基礎上，國家中醫藥管理局第一批22個專業95個病種《中醫診療方案·股腫(下肢深靜脈血栓形成)診療方案》正式發布，在運用中醫藥治療股腫病形成上達成了專藥治療為主要內容，在以往股腫病診療指南和專家共識的基礎上，對研究高質量的證據，形成新的推薦意見；并通過全國性問卷調查及專家目前國際上尚無中醫藥治療股腫病(下肢深靜脈血栓形成)的臨床實踐指南，指南制定的主要目的是推薦有循證醫學證據的、臨床有效且安全法，指導臨床醫生、護理人員規范使用中醫藥進行醫學實踐活動；加強對股家屬對股腫病防治知識的知曉率。具有循證醫學證據的中醫藥防治股腫病的中醫外科臨床診療指南股腫病本指南提出了股腫病的診斷、辨證、治療、預防與調護建議。本指南適用于股腫病的診斷、治療和預防。2術語和定義下列術語和定義適用于本指南。即深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT),指血液在深靜脈管腔內異常凝固導致靜脈回流障礙性疾病，其主要表現為肢體腫脹、疼痛、局部皮溫升高和淺靜脈擴張，多發生于下肢，可并發肺栓塞和遺留血栓后綜合征。2.2肺栓塞(肺動脈血栓栓塞)Pulmonaryembolism,PE是由于內源性或外源性栓子堵塞肺動脈主干或分支，引起肺循環障礙的臨床和病理生理綜合征。靜脈血栓栓塞癥Venousthromboembolism,VTE下肢深靜脈血栓形成和肺動脈血栓栓塞合稱靜脈血栓栓塞癥。下肢深靜脈血栓形成后綜合征Post-thromboticsyndrome,PTS下肢深靜脈血栓形成晚期，深靜脈瓣膜功能破壞后下肢靜脈高壓引起的一組臨床綜合征。以下肢腫脹、足靴區皮膚色素沉著及下肢慢性潰瘍為主要表現。患肢伸直，足踝關節背屈時，引起小腿深部肌肉疼痛，為霍曼征陽性。提示小腿深靜脈血栓形成。尼霍夫征Neuhof擠壓小腿后方肌肉，引起局部疼痛，為尼霍夫征陽性。提示小腿深靜脈血栓形成。3.1危險因素及病史DVT發病的主要原因是靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態。危險因素包括原發性因素和繼發性因素。DVT的危險因素主要包括：抗凝血酶、蛋白C和蛋白S的缺乏、高同型半胱氨酸血癥；高齡、長期臥床、近期接受較大手術、腦中風、惡性腫瘤、骨折、肢體制動、妊娠、產褥期、各種慢性病、下肢靜脈曲張、肥胖、真性紅細胞增多癥、膿毒血癥、免疫性血管炎(如白塞綜合征等)、長期口服避孕藥；長時間乘坐飛機、火車、汽車等。3.2臨床表現發病急驟，患肢腫脹或脹痛，股三角區、胭窩或小腿腓腸肌有明顯壓痛；患肢均勻性粗腫，脛前凹陷性浮腫；患肢皮膚呈暗紅色，溫度升高；患肢淺靜脈擴張；霍曼征陽性，尼霍夫征陽性。或伴有發熱。根據血栓阻塞部位不同，臨床將其分為周圍型(胭靜脈以遠及小腿肌間靜脈血栓)、中央型(骼股靜脈血栓)、混合型(全下肢深靜脈血栓),臨床表現也因發病部位不同略有差別。嚴重的下肢DVT患者可出現股白腫甚至股青腫。急性期：3周以內屬急性期。慢性期：3周以上屬慢性期。靈敏度、準確性均較高，是DVT診斷的首選方法，適用于對患者的篩查和監測。如連續兩次超聲檢查均為陰性，對于低度可疑的患者可以排除診斷，對于高、中度診斷的“金標準”,準確性高，可以判斷有無血栓，血栓發生的部位、范圍和側支循環情況。根據當地條件，結合病人情況，建議查D-二聚體、凝血四項、血常規、血沉、C-反應蛋白、肝腎功能、血糖、血脂，必要時可查血栓彈力圖、腫瘤標記物、抗磷脂抗體D-二聚體是反映凝血激活及繼發性纖溶的特異性分子標志物，診斷急性DVT的靈敏度較高(>99%),>500μg/L(ELISA法)有重要參考價值。可用于急性VTE的篩查、特殊情況下DVT的發病緩慢；腫脹多從肢體遠端開始，向近心端發展；無淺靜脈擴張多見于長期從事站立工作，以大隱靜脈、小隱靜脈多見于長期從事站立工作、體力勞動者，發病隱匿常有小腿外傷史，受傷后，出現小腿腫脹疼痛，皮膚和軟組織發病緩慢，肢體無疼痛，無淺靜脈擴張，雙下肢對稱性出現，可能伴有胸悶、憋喘、顏面浮腫，應根據肢體腫脹的局部表現(腫脹特點、皮色、皮溫的變化)結合患者體質、伴隨全身癥狀、主癥：肢體廣泛性腫脹，肢體脹痛或劇痛，肢體淺靜脈擴張，皮色暗紅，皮溫升高，或伴有發主癥：肢體廣泛性腫脹，肢體輕度脹痛、沉重，肢體淺靜脈擴張，皮膚主癥：肢體腫脹，晨輕暮重，久行久站后肢體沉重酸脹、疲乏，伴有腰濕熱、瘀血為本病形成之關鍵，亦不可忽視氣血虧虛等重要發病因素的作股腫病的中醫治療目的在于調動機體抗栓機制、消除下肢瘀血狀態、改善清熱利濕為其基本治療原則。本病發生多以瘀血阻于脈中，營血回流受阻，水津外溢，聚而為濕，濕邪郁久化熱，濕熱相合，下注肢體而發病。濕熱為標，血瘀為本，所以加用清熱活血藥物，使瘀血得去，濕熱得清。熱象明顯，可適當加用清熱解毒藥物，同時顧護胃氣，方藥一：四妙勇安湯加味。(證據級別：Ⅱb,推薦強度：C)組成：蒼術、黃柏、牛膝、當歸、赤芍、丹參、王不留行、延胡索、澤瀉、茯苓、車前草、陳方藥三：清營解瘀湯。(證據級別：Ⅱb,加減：舌質紅，脈滑數，熱偏重者加水牛角、生石膏、柴胡；苔厚膩黃，濕熱偏重者加生(或制)大黃、黃芩、黃柏；重癥患者加服清絡散(自擬，水牛角粉、牛黃、三七，研成細末，分2次1組成：忍冬藤、雞血藤、牛膝、土茯苓、赤芍、澤蘭、桃仁、丹參、虎杖、水蛭、黃芩、青皮、活血化瘀，利濕通絡為其基本治療原則。本病的發生多因瘀血阻于瘀之象明顯，可適當加用蟲類藥物，通絡逐瘀；氣滯明顯者，可適當加用行氣藥方藥一：活血通脈飲。(證據級別：Ⅱb,推薦強度：C)方藥二：活血利濕湯加減。(證據級別：Ⅱb,推薦強度：C)方藥三：消栓通脈湯。(證據級別：Ⅱb,推薦強度：C)方藥四：股腫消協定方。(證據級別：Ⅱb,組成：水蛭、地龍、澤蘭、薏苡仁、益母草、當歸、赤芍、穿山甲、方藥五：血府逐瘀湯加減。(證據級別：Ⅱb,推薦強度：C)組成：當歸、生地、桃仁、紅花、枳殼、赤芍、柴胡、桔梗、白芍、牛膝、溫陽健脾，利濕通絡為其基本治療原則。本證型多見于疾病后遺癥期或健，不能運化水濕，水濕停聚而發腫脹；腎為水臟主津液，腎的氣化功能失常水腫。辨證過程中可能存在腎陽虧虛為主或脾氣虧虛為主，治療時可適當重于健脾益氣，無論脾虛，還是腎虛，最終均以水濕為患，故在治療過程中方藥一：溫陽健脾湯。(證據級別：Ⅱb,組成：黃芪、黨參、山藥、牛膝、雞血藤、丹參、木瓜、白術、當歸組成：黃芪、薏苡仁、赤小豆、黨參、白扁豆、茯苓、雞血藤、忍冬藤、土鱉蟲、當歸、丹參、方藥三：真武湯加減。(證據級別：Ⅱb,方藥一：冰硝散。(證據級別：Ⅱb,組成：芒硝、冰片。二者混勻，裝入布袋內，外敷患肢，待布袋濕后，取下，將其晾干后再用，藥物成粉末后更換新藥。5~7天為一療程。組成：生大黃粉、玉樞丹、面粉等量。用溫水、稀醋調勻如糊，涂敷患肢，包裹，隔日換藥一次，一般外敷3~5次。方藥三：復方消腫散。(證據級別：Ⅱb,推薦組成：芒硝、紅花、冰片。將芒硝、紅花、冰片等碎末混勻，裝入布后，取下，將其晾干后再用。14天后測量肢圍。方藥四：雙柏散。(證據級別：Ⅱb,組成：側柏葉、澤蘭、黃柏、大黃、薄荷。按體表面積，用水、蜜糖制成雙柏散膏，外敷于患肢，每次4小時，每天2次，14天為一療程。方藥一：活血止痛散。(證據級別：Ⅱb,推薦強度：C)組成：透骨草、延胡索、當歸、姜黃、花椒、海桐皮、威靈仙、羌活、牛膝、乳香、沒藥、白芷、蘇木、紅花、五加皮、土茯苓。將上藥共為粗末，用紗布包好后，加水熏洗或漏漬患處，1~2次/天，1小時/次。方藥二：活血消腫洗藥。(證據級別：Ⅱb,推薦組成：劉寄奴、海桐皮、蘇木、羌活、大黃、當歸、紅花、白芷。將后，加水煎煮后，過濾去渣，趁熱熏洗或溺漬患處，1~2次/天，1小時/次。方藥三：解毒洗藥。(證據級別：Ⅱb,組成：金銀花、蒲公英、連翹、黃柏、苦參、赤芍、牡丹皮、芙蓉葉、甘草。將上藥共為粗末，用紗布包好后，加水煎煮后，過濾去渣，趁熱熏洗或溺漬患處，1~2次/天，1小時/次。組成：黃芪、桃仁、紅花、乳香、沒藥、木瓜、透骨草、黃柏、丹參、敗醬草、蒲公英。加水1500mL,煎半小時，先熏蒸患肢，然后取汁浸泡或溫敷患肢，2次/天。(證據級別：Ⅱb,推薦強組成：馬齒莧、苦參、蒼術、芒硝、冰片、蘇木、伸筋草、乳香、沒倒入盆內，將患肢架于盆上，用毛巾將患肢及盆口蓋嚴，進行熏蒸，待藥液浸于藥液中泡洗，每日2次，每次30分鐘。(證據級別：Ⅱb,推薦強度：C)組成：當歸、紅花、蘇木、三棱、丹參、雞血藤、木通、防己、澤瀉、車前子(包)、川芎、牛加減方法：患肢紅腫、皮膚發熱者加黃柏、茵陳，局部潰破流膿者加穿山愈合者加生黃芪；采用醫用智能汽療儀，治療溫度40℃,每日1次，每次30分鐘，熏蒸患部。(證合西醫抗凝溶栓治療，且部分為醫院自制劑，本指南未予推薦。在下肢深靜成藥針劑靜滴在中西醫結合綜合療法中起著一定的作用，能使癥狀消除，降低血液黏度、改善微循環。本指南推薦具有活血化瘀通絡類藥物，可根據情況適當選用。(專家共識)西醫治療主要以抗凝、溶栓、介入治療為主，具體參見中華醫學會外科分會血管外科學組《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》(2012年版)。就下肢深靜脈血栓形成而言，中西醫結合治療臨床應用越來越廣泛，但所側重。中西醫結合的治療方法在不斷的研究探索中已被廣泛的應用，并在臨顯著的療效。對于下肢深靜脈血栓形成，建議中西醫結合綜合治療。(專家共識)針對下肢DVT的危險因素進行預防，具體參見中華醫學會外科分會血管外科具體參見美國胸科醫師協會(ACCP)《抗栓治療及預防血栓形成指南》第9版(ACCP-9),中華醫學會外科分會血管外科學組《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》(2012年版);中華醫學會骨科學分會《中國骨科大手術靜脈血栓預防指南》;《中國內科住院患者靜脈血栓栓塞癥預防的中國專家建議》。文獻中報道，中西醫結合用藥預防能明顯降低手術后下肢深靜脈血栓形子肝素相當，優于阿司匹林和一般預防措施。(證非急性期可行輕體力活動，可使用加壓治療(彈力襪或彈力繃帶)和間歇氣壓治療(又稱循環驅動治療),兩者均可促進靜脈回流，減輕淤血和水腫，是預防DVT發生和復發的重要措施。對于慢[1]中華醫學會外科學分會血管外科學組.深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(2012年版)[J].中華外科雜志，2012,50(7):611-614.[2]國家中醫藥管理局.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