為為醫中醫骨傷科臨床診療指南髕骨軟骨軟化癥2019-01-30發布2020-01-01實施本指南按照GB/T1.1—2009給出的規則起草。——增加前言、引言內容(見前言及引言部分)。——增加“范圍”部分指南的適用范圍描述(見1)。——修改“病史”部分內容，將“多見于女性，膝關節勞損、負重史，病程較長”修改為“患者多有髕股關節紊亂、急性外傷、慢性勞損等病史，女性較男性更常見，多發于30~40歲，在運動員和體育愛好者中尤為多見。”(見3.1.1,見2012年版本的3.1.1)。——增加對“癥狀、體征”部分的描述，加入臨床常見癥狀“膝部疲軟無力、發涼”(見——增加“影像檢查”部分內容，對X線和CT、MRI檢查的適應證進行描述(見3.1.4)。——增加分級部分“MRI影像分級”和“髕骨研磨試驗手感分級”的內容(見3.2.1,3.2.3)。——刪除分級部分“Cane分度法”的內容(見2012年版本的3.2.2)——增加“鑒別診斷”部分內容，在與“髕下脂肪墊炎”的鑒別中加入查體內容的描述，加入與“膝關節滑膜皺襞綜合征”的鑒別(見3.3.1、3.3.3,見2012年版本的3.3.1)。——增加“治療原則”部分的描述，加入“以中醫辨證結合病情分級選擇不同治療方案，療程一般為2~3周”(見5.1)。——增加“中藥內治”部分關于中成藥的推薦(見5.2.1.1)。——增加“中藥外治”部分相關適應證的描述，進一步細化并闡述中藥外治適應證內容(見——刪除“中成藥”部分“復方南星止痛膏、紅藥貼膏(氣霧劑)適用于風寒濕癥”的內容(見2012年版本的5.2.1.3)。——增加“關節營養藥物”部分對“雙醋瑞因膠囊”的推薦(見5.2.1.3)。——修改“關節腔內注射療法”部分內容，將“激素類抗炎鎮痛注射液，每周一次”改為“激素類抗炎鎮痛注射液，每3個月1次，1年內應用不超過3次”,同時指出“適用于髕骨軟骨軟化癥的后期治療，急性期不適合”(見5.2.1.4,見2012年版本的5.2.1.5))。——增加“手法按摩”部分對“拍打震蕩法”的推薦(見5.2.2.4)。——刪除“手法按摩”部分“過屈法”的治療推薦(見2012年版本的5.2.2.4)。——增加“針灸治療”部分對針灸治療適應證的選擇(見5.2.3)。——增加“非手術治療”部分對局部超聲波理療的推薦(見5.2.5)。——修改“外側支持帶松解術”部分的內容，刪除“對年紀較大患者進行截骨手術而致不愈合風險較大，建議采用軟組織手術”的內容，對中醫小針刀松解髕骨外側支持帶治療合并輕度髕骨傾斜、半脫位進行描述與推薦(見5.3.1,見2012年版本的5.3.3)。——修改“功能鍛煉”部分內容，刪除“站樁”鍛煉方法，加入“踝泵”鍛煉方法的推薦，同時加入“避免或盡量減少登山、上下樓梯、下蹲等活動。對于急性期患者，關節腫脹、疼痛較重者，可以適當制動患肢，必要時佩戴支具”的描述(見6,見2012年版本的5.4)。——依據循證醫學方法，在“非手術治療”“手術治療”部分增加推薦級別(見5.2、5.3)。本指南由中華中醫藥學會提出并歸口。本指南主要起草單位：河南省洛陽正骨醫院河南省骨科醫院。本指南參與起草單位：廣東省中醫院、四川省骨科醫院、浙江省中醫院、湖南省中醫院、三亞市中醫院、山東濰坊市中醫院、滄州中西醫結合醫院、云南玉溪市中醫院、西安市紅十字會醫院。本指南主要起草人：黃霄漢、曹學偉、張延杰、李繼超、趙建勇、梁翼、張振鵬、黃杰烽、馬春濤、馮海波、肖德意、劉娜。本指南于2012年7月首次發布，2019年1月第一次修訂。2014年，國家中醫藥管理局下達中醫臨床診療指南和治未病標準制修訂項目，同時為落實好2014年中醫藥部門公共衛生服務補助資金中醫藥標準制修訂項目工作任務，由河南省洛陽正骨醫院任務，為髕骨軟骨軟化癥中醫藥臨床診療提供參考與規范，提高髕骨軟骨軟化癥的中醫臨床診療水髕骨軟骨軟化癥是臨床常見的骨傷科疾病之一，是關節慢性疼痛的一種常見膝關節疾病，是膝前痛的布的診療指南有《中華醫學會臨床診療指南》和《中醫骨傷科常見病診療指南》,內容多為專家共識，且指南制訂的方法學質量不高，循證醫學證據支持不足。基于循證醫學床實踐指南的研制具有極其重要的意義，有助于循證醫學的原則在臨床醫療實踐中得到貫徹和實施，規范中醫藥臨床診療技術，促進醫療服務質量，幫助臨床醫生和患者選擇最得更好的療效。區別于西醫學，在髕骨軟骨軟化癥的中醫臨床實踐指南制訂和優勢，建立既符合循證醫學方法學要求，又體現中醫藥診療核心內容的方南內容主要是基于循證醫學原則及中醫文獻依據分級標準，結合專家共識、專家論證、同行征求意本指南從范圍、術語和定義、診斷、辨證、治療、功能鍛煉等方面對髕進行了規范，旨在為骨科、中醫科、康復科等相關臨床醫生提供診療指導和參考。術、局限性軟骨切除加鉆孔術、自體骨軟骨移植等手術治療，并分別闡述了推薦級別。本指南內容主要是基于循證醫學原則及中醫文獻依據分級標準制訂，具有較好的臨床適用中醫骨傷科臨床診療指南髕骨軟骨軟化癥髕骨軟骨軟化癥是指髕骨軟骨面因急性損傷或慢性勞損等原因而致軟骨腫脹、龜裂、破碎、侵患者多有髕股關節紊亂、急性外傷、慢性勞損等病史，女性較男性更常見，多發于30~40歲，發病初期只感覺膝部疲軟無力、發涼，加重時髕骨深面疼痛，上下樓梯時明顯，休息后疼痛消失，平路行走時無明顯不適癥狀；屈膝久坐或下蹲下跪時疼痛加重髕骨軟骨損傷時無關節積液；后期形成髕股關節病時，可繼發滑膜炎而出現檢查時，使髕骨與其相對的股骨髁間關節面互相擠壓研磨或上下左右滑動，可有粗糙的摩擦感、摩擦聲和疼痛不適；或檢查者一手用力將髕骨推向一側，另一手拇指按壓髕骨邊緣后面可引起疼痛。患膝X線正側位示：早期無異常；晚期因軟骨大部磨損，髕骨與股骨髁部間隙變窄，髕骨和股X線片難以診斷時，可行CT、MRI檢查。屈膝30°位膝關節CT檢查，可以發現存在髕股關節指數、髕骨髁間溝角、髕骨傾斜角等異常，提示存在髕股關節紊亂，髕骨半脫位或傾斜改變；MRI檢I級：髕骨邊緣毛糙，髕軟骨輪廓正常，僅表現為局部信號強度改變；Ⅱ級：髕軟骨表面輕度不規則、變薄，或局部隆起伴髕骨局部信號增高；Ⅲ級：髕軟骨毛刷樣改變、顯I級：軟骨微纖維化或裂痕范圍小于0.5cm,局限性軟化或腫脹，軟骨有厚纖維形成。Ⅱ級：關節軟骨微纖維化或裂痕范圍為0.5~1cm,碎裂與龜裂直徑小于1.3cm。Ⅲ級：關節軟骨微纖維化或裂痕范圍為1~2cm,碎裂與龜裂范圍大于1.3cm。IV級：關節軟骨微纖維化或裂痕范圍達2cm以I級：髕軟骨與股骨滑車光滑，無摩擦感。Ⅱ級：髕軟骨與股骨滑車之間有輕度摩擦感，如絲綢本病變在髕下脂肪組織內，由損傷、勞損、寒濕侵襲等刺激產生疼痛，繼發。疼痛主要位于兩側膝眼及髕腱下方，研磨髕骨無相應癥狀。查體可見Hoffa征陽性：屈膝90°,檢查者拇指及示指按壓髕韌帶內外側脂肪墊，患膝屈曲90°,檢查者拇指及示指按壓髕韌帶內外側脂肪墊，囑患者主動伸直膝關節或過伸，感膝前部劇烈擠壓痛。部分病例伴有髕腱周圍炎是指引起髕尖下極髕腱附著點及髕腱腱周圍部疼痛的創傷性腱起點處疼痛為主的髕尖型，即“髕尖末端病”;以髕腱部癥狀為主的普通型，即單純髕腱腱圍炎。也可兩者兼有。主要因運動時反復牽拉或過度負荷引起。主要癥狀是腿。重者跑步時痛，甚至走路痛。查體：可見股四頭肌萎縮，髕腱增粗，髕尖或髕尖增生。伸膝抗阻痛陽性。本病多在屈膝90°時疼痛最重，而髕骨軟骨病多在屈痛加重，結合病史及體征可鑒別兩病。大多數患者X線表現為陰性，部分患者可見髕腱鈣化灶或髕本病是膝關節滑膜皺襞反復受到損傷或刺激，使滑膜皺襞變性、增生而引起的一系列膝關節不穩、彈響、疼痛等膝關節內病變。多有外傷史，傷后膝關節疼痛，關節積液側有彈響伴疼痛，行走無力，疼痛部位往往在髕股關節的上及內側間隙處，久坐后者膝關節屈伸時，有突然“卡住”的感覺。體格檢查：股四頭肌萎縮，關節積液，髕骨上方壓痛，內側壓痛較外側壓痛多見，隨膝關節屈伸，在髕骨內緣有時可摸到有股滑膜皺襞。X線片有助于發現其他膝關節內紊亂的原因。雙重對比膝關節造影可清楚顯示滑膜皺襞，膝關節疼痛如刺，痛有定所，肢體麻木，關節腫硬膝關節疼痛時重時輕，勞累后加重，休息后減輕，苔薄，舌淡、邊有齒痕，以中醫辨證結合病情分級選擇不同治療方案，以非手術治療為主，療程一般為2~3周；軟骨Ⅲ主方：蠲痹湯(《醫學心悟》)加減。(推薦級別：D)組成：制附子、桂枝、羌活、獨活、尋骨風、海桐皮、千年健、威靈主方：防已黃芪湯(《金匱要略》)加減。(推薦級別：D)主方：身痛逐瘀湯(《醫林改錯》)加減。(推薦級別：B)組成：羌活、獨活、秦艽、桃仁、紅花、地龍、甘草、牛膝、防己、主方：獨活寄生湯(《備急千金要方》)加減。(推薦級別：C)根據不同適應證，選擇不同的外治法，寒者熱之，熱者寒之。風寒濕證、證，宜溫經通絡、活血止痛，可選用桑枝、桂枝、伸筋草、透骨草、牛膝、木瓜、乳香、沒藥、紅花、羌活、獨活、積雪草、補骨脂、淫羊藿、草薛等煎水取汁，熏洗患處，每日1~2次；急性期關氨基葡萄糖對幫助軟骨修復有一定作用，一般為口服劑型，5周為1個療程；雙醋瑞因膠囊可以顯著改善退行性關節疾病引起的疼痛和關節功能障礙等癥狀，需長期用藥(不短于3個月),50mg,每日1~2次，餐后服用。(推薦級別：C)可選用激素類抗炎鎮痛注射液，每3個月1次，1年內應用不超過3次，短期止痛效果較好，但患者取仰臥位，術者用掌根在髕骨周圍自上而下沿順時針方向按揉5分鐘，再點壓雙側膝眼、委中、足三里、血海等穴各2分鐘。用雙手指抓握髕骨，橫向或縱向推拉5次，用力要輕緩。術者用掌心輕度叩擊患膝髕骨前緣50次，速度要慢，有反彈感。患者站立位，輕輕拍打膝關節，反復4~6次，適用于非腫脹急性期。(推薦級別：D)取患側梁丘、血海、膝眼、膝陽關等穴。患者仰臥位，將膝關節屈曲90°,患腿肌肉放松，以毫針直刺，以針感向股四頭肌方向放射為佳。留針30分鐘，留針期間用艾條行溫和灸2~3壯。每日1次，10次為1個療程，適用于風寒濕證。(推薦級別：C)將當歸、川芎、桃仁、伸筋草、透骨草、防風、細辛、土鱉蟲、血竭、川烏、草烏等各50g,水煎1小時后取液。采用直流電藥導機，將藥墊(正極)放置髕骨前緣，水墊(負極)置于胭窩處。先用“復合藥導”(5~10mA)治療10分鐘，后改為“速治”(10~25mA)治療20～30分鐘，每日1次，10日為1個療程。療程間隔5日。(推薦級別：D)?]超聲波治療髕骨軟骨軟化癥效果良好。每次10~15分鐘，每日2次，輸出能量：1~8檔，根據患者感受調整；輸出波形：脈沖調制正弦波；焦平面距離：在10~50mm范圍內；輸出功率≤5W,輸入功率≤100W;超聲波頻率：1MHz±15%或0.6MHz±15%。(推薦級別：C)外側支持帶松解術(切斷髕骨橫韌帶、髕骨下的斜束)是最常用的方案。臨床中小針刀治療合等檢查分析病情，選擇髕骨高應力點和髕骨周圍痛點1~3個進行髕骨周圍松解，如髕骨向外移位，則在髕骨外側選擇壓痛點或緊張點，所有松解點用亞甲藍標記，消毒后針刀快速松解2~3刀，針下對合并髕骨向外半脫位的年輕患者可行脛骨結節內移抬高術，以改善髕骨軌跡及伸膝裝置的力此為目前仍較常用的基本術式。可采用關節鏡或髕前內側、前外側切口除變性的軟骨，暴露軟骨下骨板；用2mm克氏針鉆孔數個，使來自骨內的纖維肉芽組織填補缺損軟自體骨軟骨塊蜂窩狀移植(又稱馬賽克軟骨移植術)。用特殊器械鑿取膝關節股骨髁非負重區骨軟骨組織，并將其移負重區軟骨，呈馬賽克樣鑲嵌移植股四頭肌練習是防治髕骨軟骨軟化癥最常用、最有效的方法。通過加強股關節的穩定性，改善髕骨關節應力分布，并可防止由于膝酸痛及發軟而造成的跌撲或意外傷害。常用方法如踝泵、直腿抬高練習。選擇不引起疼痛的幾個關節角度，做多角度等無疼痛范圍的短弧等速肌力練習，對恢復股四頭肌肌力效果更好。避免或盡量減少登山、上下樓梯、髕骨軟骨軟化癥的預防主要是減少髕股關節的持續壓力，改善軟骨營養體重，調整飲食結構，減輕體重對膝關節的負擔，改善關節功能，減輕疼痛；量避免膝關節的外傷和反復的應力刺激；預防骨質疏松，經常參加戶外活動，嚴重者應給予抗骨質疏松治療；避免長距離體育活動，如長跑、反復蹲起、跪下、過多的上下樓梯等。調護方面要注意膝關節的防寒保暖，使之免受風寒暑濕邪氣侵襲；避免[1]張文慶，周湘桂，易化平，等.髕骨軟化癥病因與治療研究進展[J].中國矯形外科雜志，2010,18(22):1884-1886.[2]楊冬秀，劉麗娜，徐鳳梅.X線及MRI對髕骨軟骨軟化癥診斷的研究[J].齊齊哈爾醫學院學報，2010,31(9):1388.[3]孫衛偉，李秀芳，吳俊鳳.髕骨軟骨軟化癥102例X線表現[J].吉林醫學，2012,33(12):2581.[4]孔飛.髕骨軟化癥的X線、CT、MRI表現分析及價值[J].中國醫藥指南，2013,11(13):[5]陽明.髕骨關節排列紊亂的CT測量[J].醫學影像學雜志，2008,18(3):325-327.gy.1994,193(2):437.[7]國家中醫藥管理局.中醫病癥診斷療效標準(2012版)[M].北京：中國醫藥科技出版社，2012:208.[8]郭亮.郭劍華.中醫綜合治療髕骨軟化癥優化方案[J].中國中醫急癥，2013,22(12):[9]李偉.三痹湯離子導入配合功能鍛煉治療髕骨軟化癥[J].中醫正骨，2011,23(1):56-58.(證據分級：ⅢMINORS條目評價：13分)[10]鄭衛斌，張永國.補腎祛痹湯配合手法治療老年性膝骨性關節炎106例[J].山西中醫，2007,28(12):1616-1617.(證據分級：ⅢMINORS條目評價：13分)[11]曹永生.陽和湯聯合防己黃芪湯治療痹病的效果觀察[J].臨床合理用藥雜志，2012,5(8):82-83.(證據分級：ⅢMINORS條目評價：14分)[12]劉聲益，李剛.辨證論治結合西醫治療退行性膝骨性關節病281例[J].陜西中醫，2010,31(8):991-992.(證據分級：IJadad量表評分：3分)[13]孫桂華，楊榮生.加減身痛逐瘀湯內服合中藥熏洗治療多合并癥膝骨性關節炎的臨床觀察[J].大家健康，2015,9(2):326-327.(證據分級：IJadad量表評分：3分)[14]余建華，張衡.獨活寄生湯治療膝骨關節炎臨床觀察[J].中國實驗方劑學雜志，2010,16(7):215-217.(證據分級：ⅡJadad量表評分：3分)[15]練偉東.獨活寄生湯聯合股四頭肌訓煉治療膝骨性關節炎30例臨床觀察[J].河北中醫，2015,37(4):553-555.(證據分級：ⅡJadad量表評分：3分)[16]蔡孟卿.中藥熏洗配合玻璃酸鈉注射治療髕骨軟化癥40例療效觀察[J].中國民族民間醫藥，201