細胞學檢測FNA細針穿刺細胞學檢查（FineNeedleAspiration,FNA）是一種微創診斷技術，通過細針采集組織細胞樣本進行病理學分析。作為現代醫學診斷的重要手段，FNA能夠快速、安全地獲取各類組織的細胞學信息，為臨床決策提供關鍵依據。目錄1基礎知識FNA概述、歷史發展及重要性2臨床應用適應癥及各部位穿刺特點3技術操作操作流程、樣本制備、超聲引導技術4診斷解讀細胞學診斷系統、特征識別、結果解讀5進展與挑戰1.細針穿刺（FNA）概述定義細針穿刺是使用細針（通常為22-27號）穿刺可疑病變組織，通過負壓吸引獲取細胞樣本的技術。樣本用于細胞學分析，幫助確定病變性質。特點微創、快速、經濟，適用于多種表淺和深部組織的診斷。在腫瘤早期診斷中具有重要價值，可避免不必要的手術。應用范圍FNA的定義技術定義細針穿刺抽吸（FineNeedleAspiration,FNA）是一種使用直徑小于1mm的細針（通常為22-27號），通過穿刺和負壓吸引獲取組織細胞樣本的診斷技術。目的FNA的主要目的是獲取足夠的細胞樣本用于細胞學分析，以區分良惡性病變，確定細胞類型，并在某些情況下提供確定性診斷。基本原理FNA的歷史發展1早期探索(1847-1930)1847年，Kun首次報道了用針穿刺腫瘤獲取細胞進行顯微鏡檢查。1883年，Leyden使用細針獲取肺炎患者的肺部微生物。1930年，Martin和Ellis在美國紀念醫院開始系統使用針吸活檢。2技術發展期(1950-1970)1950年代，歐洲學者進一步發展了FNA技術。瑞典團隊在乳腺和甲狀腺結節診斷中推廣FNA。1960年代，Zajdela和Zajicek建立了乳腺和甲狀腺FNA的細胞學標準。3現代FNA時期(1970至今)FNA在細胞學檢測中的重要性1診斷價值FNA是鑒別良惡性病變的首選方法，特別是對于甲狀腺、乳腺等部位的結節。診斷準確率高，敏感性和特異性可達90%以上，為臨床決策提供可靠依據。2微創優勢相比傳統手術活檢，FNA創傷小、痛苦輕、并發癥少，可門診進行，無需住院。對于多發病灶，可同時取材，提高診斷效率。3醫療資源優化FNA可避免不必要的手術，降低醫療成本，縮短診斷時間。對于不適合手術的患者，提供了獲取病理診斷的途徑。是現代精準醫療的重要組成部分。2.FNA的適應癥甲狀腺結節直徑大于1cm的結節或有可疑超聲特征的較小結節。低危結節可觀察隨訪，中高危結節需行FNA確定性質。1乳腺腫塊臨床或影像學檢查發現的可疑腫塊，特別是BI-RADS4-5類病變。對于不適合手術的患者，FNA可作為診斷手段。2淋巴結腫大原因不明的淋巴結腫大，疑似淋巴瘤、轉移或感染性疾病。頸部、腋窩、腹股溝等表淺淋巴結容易進行FNA。3其他軟組織腫塊涎腺、皮下腫塊、腹部腫塊等難以通過影像學明確診斷的病變。通常結合超聲或CT引導進行。4甲狀腺結節適應指征根據美國甲狀腺協會(ATA)指南，直徑≥1cm的甲狀腺結節或<1cm但有可疑超聲特征的結節（如微鈣化、邊界不規則、低回聲等）建議進行FNA。高危人群（有放射暴露史、家族史）的閾值可降低。臨床意義甲狀腺結節極為常見（超聲檢查可發現多達50%的成人），但惡性比例僅為5-15%。FNA是甄別良惡性最有效的初步檢查，可避免不必要的手術，節約醫療資源。注意事項多結節甲狀腺應根據超聲特征選擇最可疑結節進行穿刺。甲狀腺功能亢進患者穿刺前應評估甲狀腺功能。有凝血功能障礙患者需謹慎評估。乳腺腫塊臨床表現臨床檢查可觸及的乳腺腫塊，尤其是質地堅硬、邊界不清、固定或伴有皮膚改變的腫塊。影像學檢查（乳腺X線、超聲、MRI）發現的可疑腫塊，特別是BI-RADS4-5類病變。FNA優勢作為快速、簡便、經濟的初步診斷方法，FNA可在門診即刻完成。對于明確的惡性腫瘤，可避免二次手術活檢，直接制定治療計劃。對于囊性病變，可同時起到診斷和治療作用。局限性乳腺FNA的假陰性率約為1-4%，在導管內癌和小葉癌診斷中準確性相對較低。無法區分原位癌和浸潤性癌。目前在乳腺診斷中，粗針穿刺（CNB）使用更為廣泛，但FNA仍有其適用價值。淋巴結腫大1臨床評估位置、大小、質地、壓痛、活動度2基礎檢查血常規、感染標志物、影像學檢查3FNA適應癥不明原因持續性腫大、可疑轉移或淋巴瘤4FNA優勢快速確定良惡性，指導后續治療淋巴結腫大是臨床常見問題，原因包括感染、自身免疫性疾病、淋巴瘤和轉移瘤。對于持續2周以上不明原因的淋巴結腫大，特別是質地堅硬、無壓痛、進行性增大的淋巴結，應考慮FNA檢查。FNA對于轉移性腫瘤診斷的準確率高達90%以上，但對于淋巴瘤的診斷價值有限，通常需要結合流式細胞術或活組織檢查確診。頸部、腋窩和腹股溝等表淺淋巴結易于穿刺，深部淋巴結則需影像學引導。其他軟組織腫塊涎腺腫塊涎腺腫塊是FNA的重要適應癥，包括腮腺和頜下腺腫塊。FNA可區分炎癥、良性腫瘤（如多形性腺瘤）和惡性腫瘤，準確率可達90%。涎腺FNA的一個重要應用是鑒別Warthin瘤，可避免不必要的手術。皮下腫塊皮下脂肪瘤、纖維瘤、神經鞘瘤等良性腫塊及皮膚附屬器官腫瘤可通過FNA初步鑒別。對于疑似轉移性病變的皮下結節，FNA可確定原發灶。皮下腫塊FNA操作簡便，并發癥少，適合門診開展。深部器官腫塊肺、肝、胰腺等深部器官的腫塊常需在CT或超聲引導下進行FNA。這類穿刺難度較大，并發癥風險相對較高，通常由介入科或超聲科醫師專門操作。肺部結節FNA氣胸發生率約為20-30%。3.FNA的操作流程術前準備患者評估與信息告知，設備與材料準備，穿刺部位確定與消毒。穿刺操作定位固定病變，針頭插入，多方向抽吸，松開負壓后退針。樣本處理將獲取的細胞材料快速涂片，立即固定或風干，根據需要選擇不同染色方法。后續處理壓迫穿刺點止血，穿刺部位消毒包扎，囑患者注意事項。患者準備1病史詢問詳細了解患者病史，包括腫塊發現時間、生長速度、有無疼痛及相關癥狀。詢問既往手術史、放療史、家族史，以及是否有出血傾向或正在服用抗凝藥物。2知情同意向患者詳細解釋FNA的目的、過程、可能的不適感及潛在并發癥。明確告知患者FNA的局限性，如可能存在取樣不足或需要重復穿刺的情況。獲取患者的書面知情同意書。3穿刺前準備指導患者采取適當體位以便于操作。避免使用過度的鎮靜劑，以保證患者的配合。對于緊張患者，可考慮使用局部麻醉劑。穿刺部位的皮膚消毒，使用碘伏或酒精擦拭。設備和材料準備穿刺器材22-27號細針（針長根據穿刺部位選擇），10-20ml注射器，注射器固定器（提高操作穩定性和單手操作能力）。無菌手套、消毒棉簽、碘伏或75%酒精、無菌紗布。樣本處理材料載玻片（至少4-6片，帶磨砂端標記用），95%酒精固定液或商業固定噴霧，鉛筆標記，防塵載玻片盒。現場快速染色試劑（如Diff-Quik染色液）用于評估樣本質量。輔助設備超聲設備（需要時），顯微鏡（用于現場評估樣本質量），生物安全柜（處理可能感染性樣本時）。樣本記錄表格，患者標簽，病理送檢容器。穿刺技術定位與固定用非主導手指固定目標病變，使其不易移動。表淺病變可用兩指固定于皮膚表面，深部病變可通過超聲引導定位。穿刺前再次確認穿刺點皮膚已完全消毒。穿刺技術右手持注射器，快速穿刺入病變內。確認針頭在病變內后，拉動注射器活塞產生負壓。在保持負壓的同時，在不同方向來回移動針頭3-5次，使組織細胞被吸入針腔。退針技術在退針前，先松開活塞釋放負壓，防止血液回流污染樣本或空氣將細胞吹出針腔。緩慢退出針頭，立即用無菌紗布按壓穿刺點。每個病灶通常需穿刺2-4次以獲得足夠樣本。樣本采集樣本采集原則每個病灶至少穿刺2-4次，增加樣本量以提高診斷率1樣本轉移技術退針后立即將樣本轉移至載玻片上，避免樣本干燥2現場評估快速染色部分涂片以評估樣本是否充足和有代表性3采樣不足處理若樣本不足或質量不佳，立即重新穿刺4樣本采集是FNA成功的關鍵環節。穿刺獲取的樣本量通常極少，但細胞量應足夠進行病理學評估。穿刺后，將針頭與注射器分離，抽取空氣，重新連接針頭，然后將針內物質緩慢均勻地噴射到載玻片上。樣本可制作常規涂片進行細胞學檢查，也可制作細胞塊用于免疫組化和分子檢測。對于疑似感染的樣本，應同時準備微生物學培養。穿刺過程中可能出現"空針"情況，此時應評估穿刺技術或考慮病灶特性（如囊性或纖維化）。4.超聲引導下FNA1適應證深部不可觸及病灶，表淺但位置復雜病灶，復雜多房囊性病變，以往FNA結果不滿意需重復穿刺的病例。2術前準備超聲評估確定最佳穿刺路徑，避開重要血管神經結構。患者體位安排使穿刺部位充分暴露，皮膚消毒標記穿刺點。3穿刺過程超聲探頭與穿刺針保持適當角度，實時監測針尖位置。選擇合適平面顯示針尖和目標病灶，確保準確取樣。4結束評估穿刺后超聲再次掃查評估有無并發癥，如血腫形成。記錄穿刺情況于病歷，包括超聲所見和取材部位。超聲引導的優勢提高準確性超聲實時引導使穿刺針精確到達目標病灶，特別是直徑小于1cm的微小病灶。可以選擇性地穿刺病灶中最可疑的區域，如實性部分或有血流信號的區域，避開囊性、壞死或鈣化區域。提高安全性超聲可清晰顯示穿刺路徑上的重要結構，如血管、神經和胸膜，有效避開這些結構，降低并發癥風險。對于深部病灶，如甲狀腺后方或頸深部淋巴結，超聲引導是安全進行FNA的必要條件。提高效率超聲引導下FNA的取樣不足率顯著低于盲穿，減少了重復穿刺的需要。研究顯示，超聲引導可將甲狀腺FNA的不滿意率從15-20%降低至2-5%，提高了診斷效率和患者體驗。操作流程病灶評估超聲全面掃描目標器官，記錄病灶大小、位置、內部回聲、邊界、有無鈣化和血流信號。對多發病灶，確定最可疑病灶進行穿刺。標記最佳穿刺角度和進針路徑，測量皮膚表面到病灶的深度。設備準備準備超聲探頭和無菌探頭套，選擇適當頻率的探頭（淺表組織用高頻探頭，深部組織用低頻探頭）。準備無菌耦合劑，FNA穿刺套件，以及樣本處理材料。穿刺者應熟悉超聲設備和圖像判讀。實時引導技術常用兩種技術：平行技術（針與探頭平行）和交叉技術（針與探頭成角度）。平行技術可全程觀察針路，適合淺表病灶；交叉技術便于操作，但只能看到針尖，適合有經驗的操作者。探頭應穩定握持，始終保持針尖在超聲視野內。注意事項1穿刺角度穿刺針與超聲探頭的角度應根據病灶深度和位置調整。角度過大會導致針跡不清，過小則操作不便。對于頸部穿刺，宜采用橫切面，可同時顯示兩側重要結構，降低損傷風險。2動態監測整個穿刺過程應在超聲實時引導下完成，確保針尖始終在視野內。觀察針尖周圍組織變形可幫助判斷針尖位置。若針跡消失，應停止推進，調整超聲平面重新定位，切勿盲目前進。3技術配合超聲引導FNA理想情況下需要兩人配合：一人操作超聲探頭和觀察屏幕，一人進行穿刺操作。單人操作時，應先固定探頭位置，確認穿刺路徑后再進行穿刺。操作者應接受專業培訓，具備足夠的超聲和FNA經驗。5.FNA樣本制備FNA樣本制備是影響診斷準確性的關鍵環節。樣本獲取后需迅速進行處理，避免細胞變性。主要包括涂片、固定和染色三個步驟。不同的固定和染色方法適用于不同的診斷目的。除常規涂片外，還可制備細胞塊、液基細胞學和分子檢測樣本。多種制備方法的合理應用可提高FNA的診斷價值和準確性。專業的細胞學技術人員培訓對確保樣本質量至關重要。涂片技術直接噴射法適用于大多數FNA樣本，尤其是含血量較少的樣本。將針與注射器分離，抽取空氣，重新連接后將樣本直接噴射到載玻片上。可產生均勻分布的細胞涂片，便于觀察細胞形態。壓榨涂片法適用于組織碎片較多的樣本。將樣本置于載玻片一端，用另一載玻片輕壓后緩慢拉開，形成逐漸變薄的涂片。有助于保持細胞簇的完整性，但可能導致細胞變形。毛細管涂片法適用于血性樣本或液體樣本。利用毛細管原理將樣本收集后輕輕涂于載玻片。也可采用離心濃縮后再涂片的方法。這種方法可減少背景血液干擾，提高細胞可見度。固定方法濕固定（95%酒精）將涂片立即浸入95%酒精中固定10-15分鐘，或使用商業細胞固定噴霧劑進行噴霧固定。適合后續進行Papanicolaou染色。這種方法可保存細胞核質的精細結構，顯示核染色質和核仁的細節，便于識別惡性細胞。干燥固定（風干）將涂片在空氣中自然干燥，不進行任何化學固定。適合后續進行Romanowsky染色（如Wright或Giemsa染色）。風干固定有助于觀察胞漿顆粒和背景成分，對淋巴組織和甲狀腺樣本特別有用。細胞塊固定將剩余樣本收集在含甲醛或特殊固定液的小管中，制成細胞塊。這種方法可保存組織結構，適合免疫組化和分子檢測。細胞塊特別適用于無法通過常規涂片確診的病例。染色技術Papanicolaou染色應用于濕固定的涂片，是細胞學最經典的染色方法。能清晰顯示核染色質模式、核膜和核仁結構。細胞質染成藍色或粉紅色。特別適合于上皮細胞的觀察，是宮頸細胞學和大多數FNA樣本的首選染色方法。Romanowsky染色包括Wright、Giemsa和Diff-Quik染色，應用于風干固定的涂片。能突出顯示胞漿顆粒和背景成分。核染色質呈紫色，胞漿呈藍色。適合于血液系統疾病和甲狀腺樣本的染色。Diff-Quik由于操作簡便快速，常用于FNA現場快速評估。特殊染色包括免疫細胞化學染色、熒光原位雜交(FISH)等技術，用于特定分子標志物的檢測。這些技術在淋巴瘤和一些特定類型癌癥的診斷中發揮重要作用。例如，甲狀腺癌的BRAF突變檢測、乳腺癌的HER2檢測等。6.細胞學診斷系統1標準化分類采用國際認可的診斷分類系統2診斷準確性明確的分類標準提高診斷一致性3風險分層根據惡性風險指導臨床決策4治療指導不同分類對應不同治療建議細胞學診斷系統是FNA結果解讀和臨床決策的基礎。目前廣泛應用的診斷系統包括甲狀腺的Bethesda系統、乳腺的IAC系統、唾液腺的Milan系統等。這些系統采用標準化分類，明確每一類別對應的惡性風險，使全球細胞學診斷結果具有可比性。標準化的診斷系統不僅提高了診斷準確性和一致性，還為臨床處理提供了明確指導。基于不同類別的惡性風險，醫生可以決定是否需要手術干預、追加檢查或臨床隨訪，實現個體化的精準診療。Bethesda系統簡介1發展背景Bethesda系統全稱為"甲狀腺細胞學報告的Bethesda系統"(TheBethesdaSystemforReportingThyroidCytopathology,TBSRTC)，由美國國立癌癥研究所于2007年提出，2017年進行了修訂。該系統旨在標準化甲狀腺FNA細胞學報告，解決過去報告格式不一致、術語混亂的問題。2系統設計Bethesda系統將甲狀腺FNA結果分為6個類別，每個類別有明確的診斷標準、惡性風險評估和臨床管理建議。該系統基于大量病例分析和專家共識制定，具有較高的科學性和實用性。目前已在全球范圍內廣泛采用，成為甲狀腺FNA報告的金標準。3臨床意義系統的實施顯著提高了甲狀腺FNA的臨床價值，減少了不必要的手術，優化了醫療資源分配。它為臨床醫生和病理醫生提供了一個共同的交流平臺，便于多學科合作。2017年修訂版根據新的研究證據，更新了各類別的惡性風險數據和管理建議。診斷分類分類診斷類別診斷標準I類不滿意或不適合診斷細胞稀少、血液掩蓋、固定或制備不當、缺乏濾泡上皮細胞II類良性良性濾泡結節、淋巴細胞性甲狀腺炎、肉芽腫性甲狀腺炎等III類非確定性意義的濾泡病變濾泡細胞排列模式介于良惡性之間，但細胞異型性不足以診斷惡性IV類濾泡腫瘤或可疑濾泡腫瘤高度細胞性，微小濾泡結構為主，細胞重疊，核偏大V類可疑惡性具有某些惡性特征，但因樣本量少、保存不佳等不足以確診VI類惡性乳頭狀癌、髓樣癌、未分化癌、淋巴瘤、轉移癌等每類別的惡性風險2007版惡性風險(%)2017版惡性風險(%)2017年Bethesda系統修訂版根據更多臨床研究數據，對各類別的惡性風險進行了更新。不同Bethesda分類對應不同的惡性風險和臨床處理建議：I類建議重新穿刺；II類可臨床隨訪；III類可考慮分子檢測或診斷性手術；IV類通常需手術治療；V-VI類需手術切除。需要注意的是，惡性風險數據是基于大規模人群統計，個體患者實際風險會受多種因素影響，包括患者年齡、性別、結節超聲特征和分子檢測結果等。臨床決策應結合患者具體情況進行個體化評估。7.甲狀腺FNA細胞學特征良性濾泡結節細胞排列呈大的單層"蜂窩狀"片，細胞邊界清晰，細胞質豐富。核圓形均勻，染色質細膩，無明顯核仁。背景可見膠質物質，有時可見泡沫細胞和血管間質。淋巴細胞性甲狀腺炎背景有大量成熟小淋巴細胞，可見淋巴濾泡中心細胞。濾泡上皮細胞可出現Hürthle細胞變，胞質豐富嗜酸性，核大但規則。典型特征是淋巴細胞和濾泡細胞混合分布。乳頭狀癌細胞排列緊密，形成乳頭狀或片狀結構。核特征是關鍵：核大，形狀不規則，染色質細膩，有核溝和核內包涵體。細胞質邊界模糊，可見砂粒體和異常膠質。良性病變特征良性濾泡結節最常見的良性甲狀腺FNA結果。細胞量適中，主要為濾泡上皮細胞，排列整齊，形成單層"蜂窩狀"片。細胞邊界清晰，細胞質豐富。核圓形均勻，大小一致，染色質細膩，核仁不明顯。背景可見豐富的膠質物質，呈粉紅色或藍色均質物。可有少量泡沫細胞、血管間質和少量炎性細胞。缺乏異型性和多形性是重要特征。甲狀腺炎癥性病變淋巴細胞性甲狀腺炎（橋本氏病）：背景有大量成熟小淋巴細胞和漿細胞，濾泡細胞常出現Hürthle細胞變，胞質豐富嗜酸性，核大但規則，染色質細膩。亞急性肉芽腫性甲狀腺炎：可見多核巨細胞和上皮樣細胞形成肉芽腫，背景有炎性細胞浸潤和組織碎片。濾泡細胞可有反應性變化但無異型性。可疑病變特征非確定性意義的濾泡病變(AUS/FLUS)細胞學特征介于良性和可疑濾泡腫瘤之間，難以明確歸類。可能表現為：①細胞學特征與臨床信息不符；②濾泡細胞少量核異型但不足以診斷惡性；③標本質量欠佳但有少許細胞異常；④局灶性微小濾泡排列但背景有大量膠質。濾泡腫瘤或可疑濾泡腫瘤(FN/SFN)高度細胞性，以微小濾泡結構為主，幾乎無膠質背景。細胞排列擁擠，有重疊，核偏大但形態相對均一。這類診斷難以通過細胞學鑒別良性濾泡腺瘤和濾泡癌，因濾泡癌的診斷需依靠組織學中的血管或包膜侵犯證據。可疑惡性(SM)具有某些惡性特征但不足以確診的情況。如疑似乳頭狀癌：有部分核特征（核溝、核內包涵體）但不完全典型；疑似髓樣癌：細胞異型但鈣化素免疫染色陰性；疑似淋巴瘤：異型淋巴細胞但需要流式細胞術確認。惡性病變特征乳頭狀甲狀腺癌最常見的甲狀腺惡性腫瘤。細胞排列密集，形成乳頭狀或片狀結構。核特征是診斷的關鍵：核大，形狀不規則，染色質細膩呈"磨砂玻璃"樣，核溝明顯，可見核內假包涵體（細胞質內陷）。細胞質邊界常模糊，可見多核巨細胞和砂粒體，異常膠質（濃縮、膠狀）常見。髓樣甲狀腺癌起源于甲狀腺C細胞。細胞分散排列或形成松散集群，細胞形態多變，可呈圓形、梭形或多角形。胞質豐富，可含嗜堿性顆粒。核偏心，染色質顆粒狀，可見雙核或多核細胞。背景可見淀粉樣物質（剛果紅染色陽性）。免疫細胞化學鈣化素染色陽性是確診關鍵。未分化（間變性）甲狀腺癌高度惡性腫瘤，預后極差。細胞學表現為高度異型性，細胞大小和形態變異顯著。核異常明顯，染色質粗糙，核仁顯著，常見核分裂象。細胞可呈梭形、巨大多核或肉瘤樣。背景常見壞死物質和炎性細胞。診斷困難，需要與非霍奇金淋巴瘤和轉移性癌癥鑒別。8.乳腺FNA細胞學特征乳腺FNA是乳腺腫塊最初診斷的重要方法之一。細胞學表現可分為良性、可疑和惡性三大類。良性病變主要包括纖維囊性病變、纖維腺瘤和炎癥；惡性病變主要為浸潤性導管癌、浸潤性小葉癌、粘液癌等。乳腺FNA報告通常采用五分類系統：C1（不滿意）、C2（良性）、C3（非典型/不確定）、C4（可疑惡性）和C5（惡性）。每類對應不同的惡性風險和臨床處理建議。乳腺FNA的準確性受操作者經驗、病變特性和細胞學解讀能力影響。良性病變特征纖維囊性病變細胞量通常較少，以泡沫細胞（脂肪吞噬細胞）為主，可見少量雙相上皮細胞（導管和肌上皮細胞）。細胞排列松散，背景清潔，可有蛋白樣物質。細胞核小而均勻，染色質細膩，無核仁。囊性病變可見大量組織細胞及少量上皮細胞，背景有血液和蛋白樣沉淀物。纖維腺瘤細胞量豐富，以大片雙相上皮細胞團為特征。細胞排列呈"蜂窩狀"，邊界清晰，少有重疊和變形。背景可見裸核雙極細胞（間質來源）和少量間質碎片。核圓形均勻，染色質細膩均勻分布，核仁不明顯。可見上皮細胞與雙極細胞緊密相關的"指狀"結構。乳腺炎癥急性乳腺炎以大量中性粒細胞為主，可見少量反應性上皮細胞。慢性乳腺炎可見淋巴細胞、漿細胞和組織細胞浸潤，上皮細胞可有反應性改變（核增大，核仁明顯）但無異型性。肉芽腫性乳腺炎可見上皮樣細胞和多核巨細胞形成肉芽腫結構。可疑病變特征上皮增生細胞量增多，上皮細胞排列緊密，形成三維結構，細胞邊界模糊。可見輕度核增大和形態不規則，但無明顯異型性。核染色質輕度增粗但分布均勻，核仁可能輕度增大但不顯著。這類病變包括一些導管上皮增生和復雜性纖維腺瘤，需要與低級別惡性腫瘤鑒別。非典型導管增生上皮細胞團較大，排列擁擠，有部分重疊和三維結構。核大小不一，形態輕度不規則，核染色質顆粒狀增粗，可見小核仁。細胞量通常有限，細胞異型性不足以診斷惡性。這類病變是導管原位癌的前驅病變，惡性風險較高，通常建議進一步活檢確診。乳頭狀病變細胞排列呈乳頭狀或指狀結構，可見纖維血管軸心。上皮細胞排列有序，但可能有輕度核增大和形態不規則。乳頭狀病變包括導管內乳頭狀瘤和乳頭狀癌，FNA難以可靠鑒別，通常需要組織活檢確診。臨床和影像學特征對判斷意義重大。惡性病變特征1浸潤性導管癌最常見的乳腺惡性腫瘤類型。細胞量豐富，排列疏松或形成不規則團塊，細胞邊界模糊，有明顯的多形性。核明顯增大，形態不規則，核質比增高。染色質粗糙，分布不均勻，核仁明顯，可見核分裂象。背景可有壞死物質，缺乏肌上皮細胞（失去雙相模式）。高級別導管癌細胞異型性更明顯，形態變異更大。2浸潤性小葉癌細胞量較少，細胞體積小，排列分散或成單行"印戒"樣排列。核圓形或卵圓形，大小相對均一，染色質細膩但分布不均。典型特征是細胞質內有單個空泡，使核偏向一側。細胞凝聚性差，多數呈單個分布。小葉癌在FNA中易被誤診為良性或樣本不足，診斷敏感性較低。3特殊類型乳腺癌粘液癌：背景有豐富的粘液樣物質，癌細胞浮于其中，常形成小團。髓樣癌：細胞量極豐富，大型多形性細胞，背景有大量淋巴細胞。化生性癌：癌細胞呈梭形、鱗狀或異源性分化。炎性乳腺癌：背景有大量炎性細胞，癌細胞可不明顯，需仔細尋找。9.淋巴結FNA細胞學特征反應性增生多種類型淋巴細胞混合分布，以小淋巴細胞為主，可見生發中心大細胞和免疫母細胞。背景可見小血管內皮細胞和樹突狀細胞。細胞多樣性是反應性增生的典型特征。淋巴瘤細胞單一性是關鍵特征，單一類型的異型淋巴細胞占主導。不同類型淋巴瘤有特征性形態：濾泡性淋巴瘤見混合小裂細胞和大細胞；彌漫大B細胞淋巴瘤見大型異型細胞；霍奇金淋巴瘤可見Reed-Sternberg細胞。轉移性腫瘤異源性細胞與淋巴細胞明顯不同，常形成團簇。不同原發腫瘤有特征性表現：腺癌見腺樣結構；鱗癌見角化特征；黑色素瘤見色素顆粒；甲狀腺癌見核特征。反應性增生特征細胞組成反應性淋巴結增生以多種類型淋巴細胞的混合分布為特征。主要包括成熟小淋巴細胞（體積小，核圓形致密，胞質稀少）、中等大小淋巴細胞、生發中心大細胞（體積大，核泡狀，有核仁）和免疫母細胞（核大，有明顯核仁）。背景可見吞噬細胞、漿細胞和小血管內皮細胞，呈多彩圖像。形態特點細胞多樣性是反應性增生的最重要特征，沒有單一類型細胞占絕對優勢。盡管可見較大的活化淋巴細胞，但它們數量有限，核形態相對規則，染色質均勻，無明顯異型性。可見吞噬現象和細胞碎片，反映免疫反應活躍。根據病因不同，可見特定細胞類型增多，如病毒感染時免疫母細胞增多。常見病因感染性：病毒感染（EBV、CMV）、細菌感染（貓抓病、結核）、真菌感染和寄生蟲感染。自身免疫性：系統性紅斑狼瘡、類風濕關節炎等。皮膚病相關：銀屑病、濕疹等。藥物反應：抗驚厥藥、抗生素等。確定具體病因需結合臨床表現、微生物學檢查和特殊染色。淋巴瘤特征細胞單一性淋巴瘤的最關鍵特征是單一類型異型淋巴細胞占主導地位，缺乏正常淋巴結的細胞多樣性。背景中缺少小淋巴細胞、漿細胞和吞噬細胞的混合分布。異型淋巴細胞表現為核形態不規則、染色質異常和核仁異常等特征。低級別淋巴瘤的細胞異型性可能不明顯，需與反應性增生仔細鑒別。常見淋巴瘤類型特征濾泡性淋巴瘤：混合小裂細胞（犁溝狀核）和大中心母細胞，細胞大小均一。彌漫大B細胞淋巴瘤：大型異型細胞占主導，核大，核仁明顯，細胞質量中等。小淋巴細胞淋巴瘤：小型單一淋巴細胞，FNA難以與反應性增生鑒別。霍奇金淋巴瘤：特征性Reed-Sternberg細胞，雙核或多核，核仁大似"貓眼"。輔助診斷方法流式細胞術：分析淋巴細胞表面標志物，確定單克隆性。免疫細胞化學：在細胞學涂片上檢測特定標志物，如CD20、CD3、CD30等。細胞遺傳學和分子檢測：檢測特定基因重排和染色體異常。淋巴瘤FNA診斷應由有經驗的血液病理專家進行，對不確定病例應進行活組織檢查確認。轉移性腫瘤特征1整體特征轉移性腫瘤細胞與淋巴細胞有明顯區別，呈異源性外觀。腫瘤細胞常排列成團塊或單個散在。與淋巴瘤不同，背景可見正常淋巴細胞混合分布。腫瘤細胞表現出原發腫瘤的特征性形態，如腺體形成、角化、黏液分泌等。細胞學特征通常可提示原發灶部位，但無法完全確定。2常見轉移瘤特征腺癌：細胞排列成腺樣結構，胞質含有黏液空泡，核大而不規則，有明顯核仁。鱗狀細胞癌：細胞呈多角形，胞質豐富嗜酸性，可見角化現象，核染色質粗糙。乳頭狀甲狀腺癌：特征性核溝和核內包涵體。黑色素瘤：細胞多形性顯著，可見色素顆粒，核大，核仁明顯，核內可見假包涵體。小細胞癌：小細胞團塊，核染色質細膩，胞質稀少，常有擠壓變形。3診斷策略通過細胞形態初步判斷原發灶類型，結合患者既往腫瘤史和臨床表現。免疫細胞化學染色對原發灶判斷有重要價值：如TTF-1（肺和甲狀腺）、乳腺特異標志物、黑色素細胞標志物、神經內分泌標志物等。臨床需同時進行原發灶搜索，如CT、MRI、PET-CT等影像學檢查。10.FNA的局限性取樣限制樣本量少且代表性有限1解讀挑戰某些病變細胞學重疊導致鑒別困難2操作者依賴結果受操作者經驗和技術影響3準確性限制存在假陰性和假陽性風險4FNA作為一種微創診斷技術，具有不可忽視的局限性。首先，穿刺僅采集極少量組織細胞，可能不代表整個病灶，特別是對于異質性腫瘤或大型腫塊。其次，某些疾病在細胞學層面難以區分，如濾泡性腺瘤與濾泡性癌癥。FNA的準確性還受到操作者技術水平、細胞病理學家經驗和實驗室處理質量的影響。判斷依賴于細胞形態學特征，缺乏組織結構信息。這些局限性導致FNA結果中存在不確定診斷的情況，需要臨床醫生正確理解并決定是否進行補充檢查。取樣不足標準定義取樣不足是指獲取的細胞不足以進行可靠診斷。根據Bethesda系統，甲狀腺FNA至少需要6組每組10個以上濾泡細胞才被視為滿意樣本。某些部位和病變類型有各自的滿意標準。不滿意樣本導致診斷延遲、重復穿刺和潛在誤診，增加醫療成本和患者焦慮。常見原因技術因素：穿刺操作不當，針頭未到達目標病灶，負壓過強或過弱，樣本轉移至載玻片不當。病灶特性：高度纖維化或硬化病變，囊性或壞死為主的病變，血管豐富病變，微小病灶。標本處理問題：涂片過厚或過薄，固定不當，染色質量不佳。小針徑（如25G以上）可能獲取細胞量不足。改進措施現場快速評估：由細胞病理學家或經過培訓的技術人員立即評估樣本質量，不滿意可立即重新穿刺。改進穿刺技術：選擇適當針徑（通常22-25G最佳），多角度采樣，使用毛細管技術處理血性樣本。超聲引導：提高穿刺精準度，特別是對于小病灶或深部病灶。培訓提升：操作者和細胞技術人員的系統培訓和經驗積累。診斷不確定性1病理形態重疊多種良惡性病變有相似細胞學特征2局限于細胞學評估缺乏組織結構信息限制診斷3特殊病變鑒別困難濾泡腫瘤等需組織學確診4不足以確定分級腫瘤分級通常需組織切片評估診斷不確定性是FNA的固有局限之一。某些疾病在細胞學層面表現相似，導致難以明確診斷。以甲狀腺為例，BethesdaIII類（非確定性意義的濾泡病變）和IV類（濾泡腫瘤或可疑濾泡腫瘤）表示細胞學表現不足以明確良惡性，必須通過手術獲取組織樣本進行評估。濾泡性甲狀腺癌與濾泡性腺瘤的區別在于是否有血管或包膜侵犯，這一特征無法通過FNA評估。同樣，乳腺導管原位癌與浸潤性導管癌、淋巴瘤不同亞型的鑒別，以及腫瘤的確切分級和分型，往往需要組織學評估。理解這些局限性對臨床決策至關重要。假陰性和假陽性假陰性率(%)假陽性率(%)假陰性指惡性病變被誤診為良性，是FNA最主要的診斷問題，發生率約1-10%。假陰性的主要原因包括：取樣誤差（針頭未穿刺到腫瘤部分）、樣本制備不當（涂片過厚或固定不良）、診斷解讀錯誤（尤其是低分化腫瘤）、特殊類型腫瘤（如淋巴瘤和小葉癌）等。假陽性指良性病變被誤診為惡性，發生率較低（約1-3%）。常見原因包括：反應性或修復性改變的過度解讀（如甲狀腺炎癥）、技術因素導致的細胞變形、某些良性病變特殊形態（如Hürthle細胞病變）、缺乏足夠的臨床信息等。免疫染色和分子檢測可幫助減少這些錯誤。11.FNA的并發癥1輕微常見并發癥穿刺點疼痛、輕微出血2中度并發癥血腫形成、輕度感染3嚴重罕見并發癥神經損傷、氣胸、大出血4器官特異性并發癥甲狀腺危象、腫瘤種植FNA是一種相對安全的微創診斷程序，嚴重并發癥發生率極低（<1%）。最常見的并發癥是局部不適和輕微出血，通常數分鐘內自行緩解。局部血腫形成是第二常見的并發癥，一般在24-48小時內自行吸收。嚴重并發癥與穿刺部位和技術密切相關。頸部穿刺可能損傷神經或血管，胸部穿刺可導致氣胸，腹部臟器穿刺可引起出血或感染。服用抗凝藥物的患者出血風險增加，需評估調整藥物。雖然罕見，但了解這些風險對于知情同意和并發癥早期識別非常重要。出血常見表現輕微出血是FNA最常見的并發癥，約70-80%的患者會出現穿刺點少量滲血，通常通過短時間壓迫（3-5分鐘）即可控制。血腫形成發生率為1-2%，表現為穿刺部位腫脹、輕度疼痛和瘀斑。大多數血腫體積小，自行吸收，不需特殊處理。嚴重出血（需要醫療干預）發生率極低（<0.1%），主要見于血管豐富區域（如甲狀腺、肝臟）的穿刺，或有凝血功能障礙的患者。頸部大血管損傷、肝包膜下血腫、腹膜后出血等為嚴重但罕見的并發癥。風險因素患者因素：抗凝或抗血小板藥物治療（如華法林、阿司匹林、氯吡格雷）、凝血功能障礙（如血友病、肝硬化、血小板減少癥）、年齡>80歲。操作因素：多次穿刺、粗針使用（<23G）、穿刺技術不當（過度活塞抽吸或劇烈針頭移動）、缺乏影像引導、術者經驗不足。病灶特性：血管瘤、高度血管化腫瘤（如甲狀腺髓樣癌）、鄰近大血管的病灶、深部臟器如肝臟的穿刺。感染1發生率和風險FNA后感染是罕見并發癥，發生率<0.1%。雖然穿刺過程中理論上可能將皮膚表面的細菌帶入組織，但實際臨床中感染極少發生。風險因素包括：免疫功能低下（如糖尿病、艾滋病、長期使用皮質類固醇或免疫抑制劑）、局部皮膚感染、穿刺囊性或感染性病變、操作無菌技術不嚴格、復雜或深部穿刺。2臨床表現感染通常在穿刺后24-72小時內發生。早期表現為穿刺部位紅腫、發熱、疼痛加重，逐漸可出現局部波動感（膿腫形成）。全身癥狀包括發熱、寒戰、不適。嚴重感染可導致蜂窩織炎、膿腫、甚至全身性感染和感染性休克。某些特定部位的感染可能導致嚴重并發癥，如深頸部感染、縱隔感染等。3預防和處理預防：嚴格的無菌操作（穿刺部位皮膚徹底消毒、操作者戴無菌手套）、避免穿刺明顯感染的皮膚區域、對高風險患者考慮預防性抗生素。處理：早期癥狀可用局部熱敷和口服抗生素治療。形成膿腫需穿刺引流或切開引流。深部感染需住院治療，靜脈抗生素，必要時外科干預。培養病原體并根據藥敏結果調整抗生素。其他罕見并發癥氣胸主要見于肺部FNA，發生率約10-30%，多數為輕度不需特殊處理。嚴重氣胸（約5%）表現為呼吸困難、胸痛、血氧下降，需胸腔引流。胸部FNA前應評估患者肺功能，有嚴重肺氣腫者相對禁忌。甲狀腺相關并發癥甲狀腺危象：高功能性甲狀腺結節穿刺后甲狀腺激素大量釋放，導致心率增快、發熱、煩躁等。頸部神經損傷：可損傷喉返神經導致聲音嘶啞，極為罕見但可能永久。甲狀腺囊腫急性擴大：穿刺導致囊內出血，壓迫引起疼痛或呼吸困難。深部臟器穿刺并發癥胰腺穿刺：可引起胰腺炎、假性囊腫、膽道損傷。膽道穿刺：膽汁滲漏、化膿性膽管炎。肝臟穿刺：門靜脈損傷、膽道出血、膽管炎。種植性轉移：穿刺針沿穿刺道轉移腫瘤細胞，極罕見（<0.01%）。術前規劃和影像引導可減少這些風險。12.FNA結果解讀報告解讀原則FNA報告應包含足夠信息用于臨床決策，但解讀需結合臨床背景結果分類系統不同器官采用特定的分類系統，明確診斷及風險評估不確定結果處理對不確定結果明確進一步行動計劃，如重復FNA或組織活檢多學科討論復雜或不典型病例需臨床醫師、病理醫師、影像科醫師共同討論報告格式樣本信息標準FNA報告應首先包含完整的樣本信息部分：患者基本信息（姓名、年齡、性別、ID號）、送檢日期和報告日期、臨床診斷或提供的臨床信息、穿刺部位和方法（如超聲引導）、穿刺操作者姓名、固定和染色方法。樣本信息確保結果正確歸屬,并提供解讀背景。樣本質量評估評估樣本是否滿意對結果解讀至關重要：細胞數量是否足夠、細胞保存質量如何、是否有干擾因素（如過多血液或壞死物）、細胞代表性如何（對腫塊的采樣是否充分）。不滿意樣本應明確說明原因，并建議重新穿刺或進行其他檢查。形態學描述詳細描述觀察到的細胞學特征：細胞量、排列方式、細胞形態特點（大小、形狀）、核特征（大小、形狀、染色質、核仁）、胞質特征、背景成分（如黏液、壞死物質）、特殊結構（如砂粒體、腺樣結構）。形態學描述應客觀詳細，為最終診斷提供依據。結果分類器官分類系統主要類別甲狀腺Bethesda系統I-不滿意；II-良性；III-意義不明的濾泡病變；IV-濾泡腫瘤；V-可疑惡性；VI-惡性乳腺IAC系統C1-不滿意；C2-良性；C3-非典型可能良性；C4-可疑惡性；C5-惡性唾液腺Milan系統I-非診斷性；II-非腫瘤性；III-未確定意義；IVA-良性腫瘤；IVB-未確定惡性潛能；V-可疑惡性；VI-惡性淋巴結無統一系統通常分為：不滿意；反應性；可疑惡性（詳述具體類型）；確定惡性（詳述具體類型）胰腺Papanicolaou系統I-非診斷性；II-良性；III-不確定；IV-可疑惡性；V-確定惡性；VI-其他臨床意義良性結果解讀良性結果通常意味著可以避免手術干預，但解讀需謹慎。甲狀腺FNA良性結果的假陰性率約2-5%，因此對于臨床高度可疑惡性的患者，即使FNA顯示良性，也應考慮復查或其他檢查方法。大多數良性結果建議定期隨訪，特別是對于甲狀腺和乳腺結節。如結節體積增大或出現新的臨床癥狀，應考慮重新評估。不確定結果處理不確定結果是FNA的常見問題，如甲狀腺BethesdaIII-V類。處理原則包括：評估臨床風險因素（年齡、家族史、放射暴露史）；考慮影像學特征（是否有可疑惡性征象）；可選擇重復FNA（可提高診斷率10-15%）；考慮分子檢測（如甲狀腺BRAF、RAS突變）；某些情況下進行診斷性手術。多學科討論對復雜病例尤為重要。惡性結果管理確定惡性結果通常需要進一步治療。術前規劃非常重要：確定腫瘤類型、分化程度、可能的原發灶（對轉移瘤）。不同部位惡性腫瘤處理不同：甲狀腺癌通常需手術切除；乳腺癌需評估分子分型和分期；淋巴瘤需進一步活檢和分型；轉移瘤需尋找原發灶。免疫組化和分子檢測對腫瘤分型和治療選擇至關重要。13.FNA與其他檢查方法的比較1FNA（細針穿刺）最微創，并發癥少，門診即可進行，成本低，快速獲得結果。局限性包括取樣量小，組織結構信息有限，某些疾病診斷困難。2CNB（粗針穿刺）獲取組織條塊，保留組織結構，診斷準確率高，可進行更多特殊檢測。創傷較FNA大，出血風險增加，通常需局部麻醉。3切開活檢獲取較大組織樣本，包括開放式和微創式。診斷價值最高，但創傷最大，恢復期長，成本高，并發癥風險增加。4影像學檢查完全無創，可全面評估病變大小、位置、內部特征和周圍結構。無法提供確定性組織學診斷，常需與穿刺活檢聯合使用。與影像學檢查的比較影像學檢查特點影像學檢查包括超聲、CT、MRI和PET-CT等，完全無創，無并發癥風險。可評估病變的大小、位置、內部結構和與周圍組織關系，適合篩查和隨訪。能評估多發病灶和全身情況，某些病變有特征性影像表現可提示診斷。局限性在于無法提供細胞或組織學確診，許多良惡性病變影像表現重疊。影像特征的敏感性和特異性通常不如細胞學檢查，特別是對于早期病變。某些影像學檢查成本高（如MRI、PET-CT），有輻射暴露（CT）或其他禁忌癥。相互補充關系FNA與影像學檢查在臨床實踐中相互補充而非替代關系。影像學檢查通常是初步篩查手段，發現可疑病變后進行FNA確認。超聲作為引導FNA的工具提高了穿刺精準度。影像學對FNA穿刺靶點選擇至關重要，特別是對異質性腫瘤。病變的影像特征與FNA結果結合可提高診斷準確性。如影像高度可疑惡性但FNA顯示良性，應考慮取樣錯誤可能。對大型或混合性病變，影像引導可確保對實性部分而非囊性或壞死區域進行穿刺。多學科協作，結合影像學和細胞病理學證據，是現代精準診斷的基礎。與粗針穿刺的比較1取樣特點對比細針穿刺(FNA)使用22-27G針頭，主要獲取細胞樣本；粗針穿刺(CNB)使用14-18G針頭，獲取組織條塊。FNA樣本制成涂片評估細胞形態；CNB樣本可進行常規組織病理學處理。FNA取樣量較小（幾百到幾千個細胞）；CNB可獲取毫米級組織條塊，保留組織架構信息。FNA難以評估浸潤性，對某些需評估組織結構的疾病（如濾泡性甲狀腺癌、乳腺原位癌）診斷受限。2操作與安全性FNA操作簡單快速，一般無需局部麻醉，可門診進行；CNB通常需局部麻醉，操作時間較長。FNA針徑細，創傷小，出血風險低；CNB創傷較大，出血和疼痛風險增加。FNA適合表淺和深部病灶；CNB主要用于表淺病灶，深部臟器CNB風險增加。FNA幾乎無禁忌癥；CNB在凝血功能障礙患者相對禁忌。FNA可重復多次穿刺增加樣本量；CNB通常僅進行1-3次穿刺。3臨床應用選擇FNA適合：甲狀腺結節初步評估、表淺淋巴結評估、乳腺囊性病變、深部臟器腫塊初步診斷。CNB適合：FNA結果不確定的病例、需要組織學診斷的特定疾病（如乳腺病變和淋巴瘤）、需要大量樣本進行特殊檢測的情況。實踐中，兩種方法常補充使用：先進行FNA初步診斷，若結果不確定再考慮CNB。某些中心使用細粗聯合（FNAC）技術，同時獲取細胞學和組織學樣本。與手術活檢的比較特點細針穿刺(FNA)手術活檢創傷程度微創，針孔，無需縫合創傷較大，需切口和縫合麻醉要求通常無需麻醉或僅局部浸潤麻醉局部浸潤麻醉、區域麻醉或全身麻醉操作時間5-15分鐘30分鐘至數小時恢復時間即刻恢復，無需休息數天至數周并發癥風險極低（<1%）較高（5-10%），包括出血、感染、瘢痕形成診斷信息主要提供細胞學信息提供完整組織學和結構信息診斷準確率70