眼底病變分析課程概述1課程目標(biāo)掌握眼底解剖結(jié)構(gòu)了解常見眼底病變特征2學(xué)習(xí)重點(diǎn)眼底檢查技術(shù)眼底病變鑒別診斷3考核方式理論考試病例分析眼底解剖結(jié)構(gòu)視網(wǎng)膜感光層，負(fù)責(zé)接收光信號(hào)視盤視神經(jīng)纖維匯集處黃斑中央視力區(qū)域血管正常眼底圖像視盤特征呈圓形或橢圓形，邊界清晰黃斑區(qū)表現(xiàn)位于視盤顳側(cè)，色澤較深血管走形動(dòng)脈較細(xì)，靜脈較粗眼底背景眼底檢查方法直接檢眼鏡單手持鏡，可放大15倍視野較小間接檢眼鏡需戴頭鏡，視野更廣圖像倒置裂隙燈生物顯微鏡結(jié)合前置鏡使用可立體觀察眼底照相技術(shù)傳統(tǒng)眼底照相記錄45°視野范圍色彩真實(shí)廣角眼底照相記錄200°視野范圍可見周邊病變掃描激光眼底照相提供高清晰度可穿透混濁介質(zhì)光學(xué)相干斷層掃描（OCT）工作原理利用光干涉原理成像類似"光學(xué)活檢"臨床價(jià)值顯示視網(wǎng)膜分層結(jié)構(gòu)識(shí)別黃斑病變測量視網(wǎng)膜厚度變化技術(shù)進(jìn)展從時(shí)域OCT到頻域OCT掃描速度更快分辨率更高眼底熒光血管造影（FFA）靜脈注射熒光素通常用20%熒光素鈉連續(xù)拍攝眼底記錄染料流經(jīng)過程分析血管充盈情況觀察滲漏和充盈缺損診斷血管異常確定病變性質(zhì)和范圍常見眼底病變概述遺傳性疾病視網(wǎng)膜色素變性等血管性疾病糖尿病視網(wǎng)膜病變、血管阻塞退行性疾病老年黃斑變性等4炎癥性疾病視網(wǎng)膜炎、脈絡(luò)膜炎視網(wǎng)膜病變-概述糖尿病視網(wǎng)膜病變微血管病變，可致失明高血壓視網(wǎng)膜病變血管硬化，反映全身狀況視網(wǎng)膜脫離神經(jīng)上皮層剝離，視力下降黃斑變性中心視力損害糖尿病視網(wǎng)膜病變-分類輕度非增殖期僅有微動(dòng)脈瘤2中度非增殖期出血點(diǎn)、硬性滲出重度非增殖期視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常4增殖期新生血管形成糖尿病視網(wǎng)膜病變-特征微動(dòng)脈瘤最早期表現(xiàn)，紅色小點(diǎn)出血點(diǎn)點(diǎn)狀、斑狀、火焰狀硬性滲出黃白色蠟樣沉積物新生血管增殖期標(biāo)志，易出血糖尿病視網(wǎng)膜病變-診斷眼底檢查基本檢查方法熒光血管造影顯示血管滲漏OCT檢查評(píng)估黃斑水腫廣角眼底照相評(píng)估周邊病變糖尿病視網(wǎng)膜病變-治療血糖控制基礎(chǔ)治療，減緩進(jìn)展激光光凝減少缺氧，防止新生血管玻璃體內(nèi)注射抗VEGF藥物或激素玻璃體切割術(shù)處理頑固性出血和牽引視網(wǎng)膜靜脈阻塞-分類視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞中央靜脈受壓全部視網(wǎng)膜受影響靜脈分支阻塞僅影響某一象限常發(fā)生在動(dòng)靜脈交叉處半側(cè)視網(wǎng)膜靜脈阻塞影響視網(wǎng)膜上半部或下半部位于視盤處靜脈分叉點(diǎn)視網(wǎng)膜靜脈阻塞-特征靜脈擴(kuò)張迂曲呈"香腸樣"改變火焰狀出血沿視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層棉絮斑神經(jīng)纖維層缺血壞死黃斑水腫影響中心視力視網(wǎng)膜靜脈阻塞-診斷臨床癥狀突發(fā)單眼視力下降中央視力模糊眼底檢查靜脈擴(kuò)張視網(wǎng)膜出血黃斑水腫輔助檢查熒光血管造影OCT顯示黃斑厚度視野檢查視網(wǎng)膜靜脈阻塞-治療控制危險(xiǎn)因素高血壓、糖尿病、高脂血癥藥物治療抗血小板或抗凝藥物玻璃體內(nèi)注射抗VEGF藥物或激素激光治療格柵樣光凝視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞臨床特點(diǎn)突發(fā)無痛視力喪失1眼底表現(xiàn)"櫻桃紅斑"，視網(wǎng)膜混濁2診斷方法眼底檢查，熒光造影3急診治療降眼壓，血栓溶解4預(yù)后預(yù)后較差，需急診處理5高血壓視網(wǎng)膜病變-分級(jí)I級(jí)輕度動(dòng)脈狹窄2II級(jí)明顯動(dòng)脈狹窄，動(dòng)靜脈交叉改變3III級(jí)出血，滲出，棉絮斑4IV級(jí)視盤水腫，嚴(yán)重血管病變高血壓視網(wǎng)膜病變-特征動(dòng)脈狹窄呈"銅絲樣"或"銀絲樣"動(dòng)靜脈交叉改變表現(xiàn)為"壓跡征"視網(wǎng)膜出血嚴(yán)重高血壓時(shí)出現(xiàn)硬性滲出常呈"星芒狀"排列高血壓視網(wǎng)膜病變-診斷眼底檢查評(píng)估動(dòng)脈硬化程度觀察視盤變化血壓監(jiān)測確認(rèn)高血壓程度判斷是否惡性高血壓全身評(píng)估尋找繼發(fā)性高血壓原因評(píng)估靶器官損害高血壓視網(wǎng)膜病變-治療控制血壓合理使用降壓藥物1生活方式干預(yù)控制鈉鹽攝入，定期運(yùn)動(dòng)2定期隨訪眼底變化是全身狀態(tài)反映并發(fā)癥處理視網(wǎng)膜出血或水腫治療4視網(wǎng)膜脫離-分類裂孔性視網(wǎng)膜脫離視網(wǎng)膜裂孔導(dǎo)致液體進(jìn)入1牽引性視網(wǎng)膜脫離纖維組織牽拉視網(wǎng)膜滲出性視網(wǎng)膜脫離液體從脈絡(luò)膜滲出3混合型視網(wǎng)膜脫離多種機(jī)制共同作用視網(wǎng)膜脫離-特征視網(wǎng)膜裂孔馬蹄形或圓形脫離區(qū)域呈灰白色隆起血管變化視網(wǎng)膜血管呈彎曲走形色素變化裂孔周圍可見色素環(huán)視網(wǎng)膜脫離-診斷臨床癥狀閃光感，飛蚊癥，視野缺損三面鏡檢查確定裂孔位置和數(shù)量間接檢眼鏡評(píng)估周邊視網(wǎng)膜情況B超檢查混濁介質(zhì)下的輔助檢查視網(wǎng)膜脫離-治療激光光凝適用于小裂孔預(yù)防性治療鞏膜扣帶術(shù)從外部支撐視網(wǎng)膜閉合裂孔玻璃體切割術(shù)適用于復(fù)雜病例可同時(shí)處理牽引氣體或硅油填充內(nèi)部支撐視網(wǎng)膜促進(jìn)裂孔閉合年齡相關(guān)性黃斑變性-分類干性黃斑變性視網(wǎng)膜色素上皮萎縮玻璃膜疣形成進(jìn)展緩慢約占90%濕性黃斑變性脈絡(luò)膜新生血管形成滲出和出血進(jìn)展迅速約占10%年齡相關(guān)性黃斑變性-特征玻璃膜疣黃白色小點(diǎn)，早期表現(xiàn)地圖樣萎縮色素上皮細(xì)胞萎縮脈絡(luò)膜新生血管濕性AMD特征性表現(xiàn)黃斑出血和滲出導(dǎo)致中心視力急劇下降年齡相關(guān)性黃斑變性-診斷臨床癥狀評(píng)估中心視力下降視物變形阿姆斯勒方格表測試眼底檢查觀察玻璃膜疣發(fā)現(xiàn)黃斑區(qū)色素改變OCT檢查顯示黃斑結(jié)構(gòu)變化評(píng)估滲出液或出血熒光血管造影確認(rèn)新生血管類型指導(dǎo)治療方案年齡相關(guān)性黃斑變性-治療抗VEGF治療濕性AMD首選療法1光動(dòng)力療法特定類型新生血管2營養(yǎng)補(bǔ)充延緩干性AMD進(jìn)展3低視力康復(fù)提高生活質(zhì)量視網(wǎng)膜色素變性遺傳特點(diǎn)常染色體顯性、隱性或X連鎖遺傳眼底表現(xiàn)"骨小體"樣色素沉著血管變化視網(wǎng)膜血管變細(xì)視盤改變蠟黃色萎縮中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變臨床特點(diǎn)中青年男性多見與精神壓力相關(guān)中心視力下降眼底表現(xiàn)黃斑區(qū)圓形或橢圓形隆起滲出點(diǎn)呈"煙囪狀"診斷方法OCT顯示神經(jīng)上皮層脫離熒光造影顯示滲漏點(diǎn)治療原則多數(shù)自愈激光光凝或光動(dòng)力療法視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤臨床特點(diǎn)兒童常見眼內(nèi)惡性腫瘤1早期表現(xiàn)白瞳征，斜視2遺傳因素RB1基因突變3診斷方法眼底檢查，B超，CT/MRI4治療策略化療，激光，冷凍，放療5視盤病變-概述青光眼性視盤病變視盤凹陷擴(kuò)大1視神經(jīng)炎視盤水腫或蒼白2缺血性視神經(jīng)病變視盤水腫，出血視神經(jīng)萎縮視盤蒼白青光眼性視盤病變?cè)缙诟淖円暠P凹陷垂直延長神經(jīng)纖維層缺損中期改變視盤凹陷擴(kuò)大盤沿缺損晚期改變視盤凹陷深度增加盤沿幾乎消失終末期改變視盤完全凹陷視功能嚴(yán)重?fù)p害視神經(jīng)炎臨床特點(diǎn)年輕女性多見單眼視力急劇下降眼球運(yùn)動(dòng)痛眼底表現(xiàn)視盤水腫（乳頭炎型）視盤正常（球后炎型）輔助檢查視覺誘發(fā)電位異常MRI可見視神經(jīng)強(qiáng)化治療原則大劑量靜脈激素排除多發(fā)性硬化缺血性視神經(jīng)病變前部缺血性視神經(jīng)病變視盤水腫視盤出血?jiǎng)用}炎性或非動(dòng)脈炎性后部缺血性視神經(jīng)病變視盤外觀正常視功能嚴(yán)重下降危險(xiǎn)因素高血壓糖尿病動(dòng)脈粥樣硬化治療重點(diǎn)動(dòng)脈炎型需緊急激素治療控制全身危險(xiǎn)因素視神經(jīng)萎縮原發(fā)性萎縮視盤邊界清晰，色澤蒼白繼發(fā)性萎縮各種疾病后遺癥青光眼性萎縮視盤凹陷增大，盤沿缺損顳側(cè)蒼白多發(fā)性硬化常見表現(xiàn)視盤水腫真性視盤水腫顱內(nèi)壓增高引起1常見原因腦腫瘤，腦積水，顱內(nèi)感染眼底特征視盤隆起，邊界模糊，靜脈擴(kuò)張3診斷方法眼底檢查，視野，OCT，神經(jīng)影像視盤凹陷生理性凹陷正常變異盤沿完整視野正常青光眼性凹陷垂直方向延長盤沿變薄或缺失視野缺損相應(yīng)鑒別要點(diǎn)眼壓測量視野檢查OCT評(píng)估視盤結(jié)構(gòu)黃斑病變-概述退行性病變年齡相關(guān)性黃斑變性2血管性病變糖尿病黃斑水腫，靜脈阻塞結(jié)構(gòu)性病變黃斑前膜，黃斑裂孔4炎癥性病變葡萄膜炎相關(guān)黃斑病變黃斑前膜病因特發(fā)性眼內(nèi)手術(shù)后炎癥或外傷臨床表現(xiàn)視力下降視物變形中心視物模糊診斷方法眼底檢查：黃斑表面皺褶OCT：顯示膜與牽拉治療方法輕微：觀察隨訪嚴(yán)重：玻璃體切割+膜剝除黃斑裂孔1期黃斑中心凹囊樣改變2期小的全層裂孔形成3期裂孔擴(kuò)大，邊緣有囊腔4期完全裂孔，后玻璃體脫離黃斑水腫糖尿病黃斑水腫視網(wǎng)膜血管通透性增加靜脈阻塞性黃斑水腫靜脈回流障礙導(dǎo)致葡萄膜炎性黃斑水腫炎癥因子引起術(shù)后黃斑水腫炎癥反應(yīng)所致眼底血管病變-概述1阻塞性疾病動(dòng)脈或靜脈阻塞2炎癥性疾病視網(wǎng)膜血管炎3血管異常血管瘤，微血管異常全身性疾病糖尿病，高血壓反映視網(wǎng)膜血管炎分類動(dòng)脈炎靜脈炎毛細(xì)血管炎眼底表現(xiàn)血管周圍白鞘血管閉塞視網(wǎng)膜出血病因結(jié)核梅毒自身免疫性疾病特發(fā)性治療針對(duì)病因抗炎治療免疫抑制劑視網(wǎng)膜血管瘤臨床特點(diǎn)多為單發(fā)紅色圓形病變輸入和輸出血管擴(kuò)張遺傳相關(guān)多發(fā)血管瘤與VHL病相關(guān)需全身篩查并發(fā)癥滲出出血牽引視網(wǎng)膜脫離治療方法激光光凝冷凍療法光動(dòng)力療法視網(wǎng)膜微血管異常定義視網(wǎng)膜毛細(xì)血管異常擴(kuò)張1常見疾病糖尿病視網(wǎng)膜病變2眼底表現(xiàn)細(xì)小血管呈不規(guī)則擴(kuò)張3臨床意義缺血性改變標(biāo)志4診斷方法熒光血管造影顯示異常灌注區(qū)5眼底出血-分類火焰狀出血神經(jīng)纖維層出血點(diǎn)狀出血深層視網(wǎng)膜出血斑狀出血視網(wǎng)膜中層出血視網(wǎng)膜下出血神經(jīng)上皮層下出血眼底出血-特征火焰狀出血邊緣呈羽毛狀，高血壓常見斑狀出血邊緣圓鈍，糖尿病常見視網(wǎng)膜前出血半月形，液平面明顯視網(wǎng)膜下出血暗紅色，邊界清晰眼底出血-診斷病史采集全身疾病，外傷史，用藥史眼底檢查確定出血位置和類型OCT檢查確定出血的層次熒光血管造影尋找出血原因全身檢查血壓，血糖，凝血功能眼底出血-治療原發(fā)病治療控制高血壓調(diào)整血糖改善凝血功能觀察等待小量出血可自行吸收定期隨訪眼底變化激光治療針對(duì)出血原因如新生血管，血管瘤等手術(shù)治療大量玻璃體出血持續(xù)不吸收伴有視網(wǎng)膜脫離眼底病變的鑒別診斷視盤水腫視神經(jīng)炎缺血性視神經(jīng)病變視盤假性水腫視力正常視力下降明顯視力急劇下降視力正常雙眼多見年輕人多見老年人多見常為先天異常頭痛，惡心眼球運(yùn)動(dòng)痛無痛無癥狀眼底病變與全身疾病的關(guān)系糖尿病微血管病變，出血，滲出高血壓動(dòng)脈硬化，交叉改變，出血自身免疫性疾病血管炎，多發(fā)性硬化血液系統(tǒng)疾病貧血，白血病，多發(fā)性骨髓瘤眼底檢查在系統(tǒng)性疾病篩查中的作用87%糖尿病早期檢出率通過規(guī)范眼底篩查92%高血壓病情評(píng)估準(zhǔn)確率通過眼底血管改變75%早期血管病變檢出率相比傳統(tǒng)檢查方法40%全身疾病復(fù)發(fā)預(yù)警率通過定期眼底隨訪眼底病變的預(yù)防1定期眼底檢查早期發(fā)現(xiàn)病變控制全身疾病血糖，血壓，血脂3健康生活方式均衡飲食，戒煙限酒眼部保護(hù)避免強(qiáng)光，防止外傷眼底病變的隨訪管理糖尿病視網(wǎng)膜病變